Form I : Informasi Rumah Tangga

1 Nama Responden Kode Penginputan Data

2 Tanggal/bulan/tahun
3 No.ID KK
4 Rata2 penghasilan keluarga/bulan 1) < Rp.200.000 2) 200.000-300.000 3) 300.000-500.000 4) > 500.000
I. Identitas Keluarga
Nama Hub. Umur Jenis Berat Tinggi Pendidi Pekerjaan Asuransi Imunisasi ASI Penggun Pemeriksa Gejala Tempat Kesehatan
Anggota dg KK (thn), Kelam Badan Badan kan Kesehatan (10) eksklusif aan alat an Penyakit yg Pemeriksaa Keluarga
RT (2) Balita in kg cm (8) (9) (11) kontrase Kehamila diderita 6 bln n Kesehatan (16)
NO
(1) (bulan) L/P (5) (6) (7) psi n terakhir setahun
(3) (4) (12) (13) (14) terakhir
(15)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

11.

1
12.

Ket: Kolom (2) Ket. Kolom (3) Ket: Kolom Ket: Kolom (8) Ket: Kolom (9) Ket: Kolom (10) Ket: Kolom (11)
1. Kepala 1. 0- 4 tahun (7) 1. Peg.Negeri 1. KIS/Jamkesmas  Untuk balita (usia < 6 Untuk yang memiliki balita, ditanyakan
Rumah 2. 5 – 11 tahun 1. Tidak 2. Peg.Swasta 2. Askes tahun), diisi dg imunisasi apakah memperoleh ASI eksklusif :
Tangga pernah 3. Petani 3. BPJS yang sudah didapatkan : 1. Ya
3. 12 – 16 tahun
sekolah 1. BCG
2. Istri/Suami 4. 17 – 25 tahun 4. TNI/Polri 4. Lainnya, sebutkan 2. Tidak
2. Belum 2. DPT 1
3. Anak 5. 26 – 35 tahun 5. Pedagang/penjual ……
Sekola 3. DPT 2
4. Menantu 6. 36 – 45 tahun 6. Pengusaha Ket. Kolom (12)
h 4. DPT 3
5. Cucu 7. 46 – 55 tahun 7. Tukang kayu Metode kontrasepsi yang digunakan :
3. Tidak 5. Polio 1
6. Orang 8. 56 – 65 tahun 8. Sopir 1. IUD
tamat 6. Polio 2
tua/mertua 9. > 65 tahun 9. Nelayan 2. Kondom
SD/MI 7. Polio 3
7. Famili 10. Ibu Rumah Tangga 3. Suntikan
4. SD/MI 8. Polio 4
8. Pembantu 11. Tidak bekerja 4. Pil
5. SMP/ 9. Campak
Rumah 12. Lainnya, sebutkan …….. 5. Implant
Mts 10. Hepatitis
Tangga 6. Tubektomi/vasektomi
6. SMA/  Untuk ibu hamil,
9. Lainnya 7. KB alami
MA ditanyakan apakah sudah
8. Lainnya, sebutkan …….
7. Diploma/ mendapatkan imunisasi TT
S1 atau belum
8. S2/S3
Ket: Kolom (13) Ket: Kolom (15) Ket. Kolom (16)
Jika dalam Dimana anggota Disi setelah dilakukan
keluarga ada ibu keluarga melakukan pengkajian kesehatan jiwa :
hamil, maka pemeriksaan kesehatan 1. Resiko
2. Gangguan
ditanyakan setahun terakhir :
3. Sehat
berapa kali 1. Puskesmas
melakukan 2. RS
pemeriksaan 3. Balai pengobatan
kehamilan. 4. Dokter praktek
5. Posyandu
6. Dukun
7. Lainnya, sebutkan
…..

2
 II. Informasi Rumah Sehat (Observasi & Wawancara)
1. Ledeng (PAM) 4. Pompa tangan/mesin
2. Sumur tembok 5. Mata air
1 Sumber air bersih rumah tangga ini 3. Sumur tidak tembok 6. Lainnya,
sebutkan…….
1.Berbau 4.Tidak berbau
2 Kondisi fisik air minum (jawaban bisa lebih dari1) 2.Berasa 5.Tidak berasa
3.Keruh 6.Jernih
Jarak sumber air minum (sumur/mata air) dari
3 ………meter
septink tank
1. Ya
4 Apakah anda memasak air untuk diminum 2. Tidak
Alasannya ……………..
1. Tertutup
5 Tempat penampungan air
2. Terbuka
1. 1 minggu
6 Frekuensi membersihkan tempat penampungan air 2. 2 minggu
3. 3 minggu
1. Leher angsa
2. Cemplung
7 Jenis jamban yang dimiliki
3. Tidak ada
4. Lainnya, sebutkan………………
1. Penampungan/peresapan 4. Dialirkan ke
Dimana keluarga anda membuang limbah 2. Dialirkan ke got sungai/pantai
8
(mandi/cuci) keluarga? 3. Dialirkan ke sawah/ 5. Lainnya,
kebun sebutkan……….
1. Di tempat sampah 4. Di selokan
Dimana paling sering bapak/ibu membuang sampah 2. Ditimbun dalam tanah 5. Di sungai
9
(pengolahan sampah)
3. Dibakar 6. Sembarang tempat
1. Ya
10 Apakah di rumah ada ventilasi?
2. Tidak
1. Ya
11 Apakah keadaan dalam rumah bersih
2. Tidak
Apakah ada jentik nyamuk pada penampungan air 1. Ya
12
tersebut? 2. Tidak
1. Lalat
Vektor yang banyak disekitar rumah dan 2. Burung
13
membahayakan kesehatan 3. Nyamuk
4. Kecoa
III. Penggunaan Alat Pelindung Diri (Wawancara)
Apakah menggunakan alat pelindung saat 1. Ya
14 melakukan penyemprotan tanaman dengan 2. Tidak
menggunakan pestisida? Alasannya …………
IV. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial (Wawancara)
Apakah keluarga sudah/ sering mendapatkan 1. Ya, sumber informasinya dari : …………..
15
informasi kesehatan 2. Tidak
Bagaimana tanggapan keluarga terhadap petugas 1. Baik
16
kesehatan 2. Kurang baik
1. Ya < 1 bulan sekali
2. Ya > 1 bulan sekali
Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas 3. Ya jika dipanggil
17
kesehatan PKM 4. Tidak pernah

3
4
 Form : Informasi Posyandu
Responden : Kader Posyandu
I. Identitas Posyandu

1 Nama Responden .....................

2 Nama Posyandu …………….

3 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan ........................... / ........... / ...........

4 Kecamatan ………………………………………..

1. Pratama

Apa kategori Posyandu ini 2. Madya

5
3. Purnama

4. Mandiri

6 Jumlah kader aktif ……………. Orang

Berapa jumlah balita yang berada dalam wilayah ini ?(lihat

7 ……… balita
buku daftar Balita)

Berapa jumlah balita yang mendapatkan kartu menuju

8 ……… balita
sehat (KMS)?

Berapa jumlah balita yang datang menimbang berat badan

9 pada jadwal penimbangan yang terakhir? (Lihat buku ……… balita

posyandu)

Berapa jumlah balita yang naik berat badannya pada

10 ……… balita
jadwal penimbangan yang terakhir? (lihat buku posyandu)

Pada penimbangan yang terakhir, berapa jumlah balita

11 ……… balita
yang tergolong Bawah Garis Merah (BGM)?

5
 Form : Informasi Umum Keadaan Kelurahan/Desa
Responden : Lurah /Desa atau Sekretaris Lurah/Desa

I. Identitas Desa/Kelurahan
1 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan ........................... / ........... / ...........
2 Kecamatan ………………………………………..
3 Nama Responden …………….
II. Peran Serta Organisasi Masyarakat (ormas) Bidang Kesehatan
Buat list organisasi kemasyarakatan yang ada di wilayah desa ini: Apakah ormas tersebut aktif dibidang kesehatan?
1. 1. ya 2. tidak
4 2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
4. 1. ya 2. Tidak
III. Aktifitas Seksi Kesehatan Lembaga Perwakilan Desa/Kelurahan (LPD)

5 Ada berapa orang yang termasuk seksi Kesehatan ............org

6 Apa tujuan tugas utama seksi ini

Apa saja kegiatan yang dilakukan dalam satu tahun terakhir?
7
(buat list kegiatan yang dilakukan dan frekuensinya )
1. Aktif
Apakah dalam menjalankan fungsinya seksi ini dapat digolongkan dalam
8 2. Kurang Aktif
kategori
3. Tidak Aktif
IV. Pendanaan Kesehatan
9 Berapa banyak biaya/anggaran pembangunan desa ini Rp……………………
10 Berapa banyak yang dianggarkan untuk bidang kesehatan? Rp……………………
V. Program pencegahan kecelakaan dan ruda paksa
Apakah pernah dilakukan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dalam 1. Ya
11
setahun ini? 2. Tidak
12 Berapa kali dilaksanakan dan dimana dilaksanakan? …… kali, di …………………….
VI. Program Anti Tembakau, Alkohol & Madat
Apakah pernah dilakukan sosialisasi dalam Program anti tembakau, 1. Ya, …………….kali
13
madat, alkohol setahun ini, berapa kali? 2. Tidak
1. Ya, …………….kali
Apakah pernah dilakukan sosialisasi penggunaan bahan tambahan pada
2. Tidak
14 makanan & minuman serta bahaya penggunaan obat/narkoba, berapa kali
?

VII. Program Bebas Rokok

Buat list kantor pemerintah/swasta yang ada di wilayah desa ini: Apakah kantor tersebut bebas rokok
1.
2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
15
4. 1. ya 2. tidak
5. 1. ya 2. tidak
6. 1. ya 2. tidak
1. ya 2. Tidak
VIII. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
1. Ya
16 Apakah ada pos UKK?
2. Tidak ada
IX. Indikator Pengembangan Desa Siaga

6
 INDIKATOR MASUKAN (INPUT):
A. FORUM MASYARAKAT DESA 1. ada 2. Tidak
B. POSKESDES & SARANANYA 1. ada 2. Tidak
C. TENAGA KESEHATAN
- Bidan/Perawat 1. ada 2. Tidak
- Sanitarian 1. ada 2. Tidak
- Tenaga Gizi 1. ada 2. Tidak

17 D. KADER KESEHATAN 1. ada 2. Tidak

E. UKBM LAIN
- Posyandu 1. ada 2. Tidak
- Pos Obat Desa 1. ada 2. Tidak
- Polindes 1. ada 2. Tidak
- Pos UKK 1. ada 2. Tidak
- …………………(Sebutkan) ………………………

INDIKATOR PROSES (PROCESS):

1. FREKUENSI PERTEMUAN FORUM MASYARAKAT DESA ……….kali /Bulan
2. BERFUNGSI/TIDAKNYA POSKESDES
3. BERFUNGSI/TIDAKNYA UKBM YG ADA 1. Ya 2. Tidak
4. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM KESIAPSIAGAAN 1. Ya 2. Tidak
5. PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN & BENCANA 1. Ya 2. Tidak
18
6. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM SURVEILANS (PENGAMATAN & 1. Ya 2. Tidak
PELAPORAN)
7. ADA/TIDAKNYA KUNJUNGAN RUMAH UTK KADARZI 1. Ya 2. Tidak
8. PHBS (OLEH NAKES &/KADER)
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
INDIKATOR DAMPAK (OUTCOME):
1. JML YG MENDERITA SAKIT (KESAKITAN KASAR) …………………………………
2. JML YG MENDERITA GANGGUAN JIWA …………………………………
19 3. JML IBU MELAHIRKAN YG MENINGGAL DUNIA …………………………………
4. JML BAYI & BALITA YG MENINGGAL DUNIA …………………………………
5. JML BALITA DENGAN GIZI BURUK …………………………………

Catatan : Indikator Proses dan Dampak hanya diisi (berlaku) pada desa yang telah mempunyai POSKESDES