Batu saluran kemih

Filtrat urin terbentuk di glomerulus dan masuk ke tubulus di mana volume

dan konten diubah oleh reabsorpsi atau sekresi. Kebanyakan reabsorpsi zat terlarut
terjadi di tubulus proksimal, sedangkan penyesuaian halus pada komposisi urin
terjadi di tubulus distal dan duktus pengumpul. Loop of Henle berfungsi untuk
memusatkan urine yang terdiri dari 95% air, 2,5% urea, 2,5% campuran mineral,
garam, hormon, dan enzim. Di tubulus proksimal, glukosa, natrium, klorida, dan
air diserap kembali dan dikembalikan ke aliran darah bersama dengan nutrisi
penting seperti asam amino, protein, bikarbonat, kalsium, fosfat, dan kalium. Di
tubulus distal, garam dan keseimbangan asam-basa darah diatur. Lokasi batu
dapat bervariasi seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.1

Gg

Gambar 2.1 Lokasi batu saluran kemih

Jenis Batu Ginjal

Komposisi kimiawi batu ginjal tergantung pada kelainan komposisi kimiawi

dalam urin. Batu berbeda dalam ukuran, bentuk, dan komposisi kimia
(mineralogi). Berdasarkan variasi komposisi mineral dan patogenesis, batu ginjal
secara umum diklasifikasikan menjadi lima jenis sebagai berikut.

1. Batu Kalsium: Kalsium Oksalat dan Kalsium Fosfat

Batu kalsium adalah batu ginjal utama yang terdiri dari sekitar 80% dari
semua batu saluran kemih. Proporsi batu kalsium dapat menjelaskan kalsium
oksalat murni (CaOx) (50%), kalsium fosfat (CaP, diistilahkan sebagai apatit)
 (5%), dan campuran keduanya (45%). Penyusun utama batu kalsium adalah
brushite (kalsium hidrogen fosfat) atau hidroksiapatit. Kalsium oksalat
ditemukan di sebagian besar batu ginjal dan ada dalam bentuk CaOx
monohydrate dan CaOx dihydrate, atau sebagai kombinasi dari keduanya yang
menyumbang lebih dari 60%.
Banyak faktor yang berkontribusi pada pembentukan batu CaOx seperti
hiperkalsiuria (resorptif, kebocoran ginjal, absorpsi, dan penyakit metabolik),
hiperurikosuria, hiperoksaluria, hipositraturia, hipomagnesuria, dan
hipersistinuria. Sebagian besar, pH urin 5,0-6,5 mempromosikan batu CaOx,
sedangkan batu kalsium fosfat terjadi ketika pH lebih besar dari 7,5.
Kekambuhan batu kalsium lebih besar dari jenis batu ginjal lainnya.

2. Batu Struvite atau Magnesium Ammonium Phosphate

Batu struvit terjadi hingga 10–15% dan juga disebut sebagai batu infeksi
dan batu triple fosfat. Ini terjadi di antara pasien dengan infeksi saluran kemih
kronis yang menghasilkan urease, yang paling umum adalah Proteus mirabilis
dan patogen yang kurang umum termasuk Klebsiella pneumonia,
Pseudomonas aeruginosa, dan Enterobacter. Urease diperlukan untuk
memisahkan / membelah urea menjadi amonia dan CO2, membuat urin lebih
basa yang meningkatkan pH (biasanya> 7). Fosfat kurang larut pada pH basa
dibandingkan pH asam, sehingga fosfat mengendap pada produk amonium
yang tidak larut, menghasilkan pembentukan batu staghorn yang besar.
Wanita cenderung mengembangkan jenis batu ini dibandingkan pria.
Escherichia coli tidak mampu memisahkan urea dan tidak terkait dengan batu
struvit.

3. Batu Asam Urat atau Urate

Ini menyumbang sekitar 3–10% dari semua jenis batu. Diet tinggi purin
terutama yang mengandung protein hewani diet seperti daging dan ikan,
menghasilkan hyperuricosuria, volume urin rendah, dan pH urin rendah (pH
<5,05) memperburuk pembentukan batu asam urat. Orang dengan artritis gout
dapat membentuk batu di ginjal. Penyebab paling umum dari nefrolitiasis
 asam urat adalah idiopatik, dan batu asam urat lebih sering terjadi pada pria
daripada pada wanita.

4. Batu Sistin
Batu-batu ini terdiri kurang dari 2% dari semua jenis batu. Ini adalah
kelainan genetik dari pengangkutan asam amino dan sistin. Ini menghasilkan
kelebihan sistinuria dalam ekskresi urin, yang merupakan gangguan resesif
autosom yang disebabkan oleh cacat pada gen rBAT pada kromosom 2,
mengakibatkan gangguan absorpsi tubular ginjal dari sistin atau bocornya
sistin ke dalam urin . Itu tidak larut dalam urin dan menyebabkan
pembentukan batu sistin. Orang yang homozigot untuk cystinuria
mengeluarkan lebih dari 600 milimol sistin larut per hari. Perkembangan sistin
urin adalah satu-satunya manifestasi klinis dari penyakit batu sistin ini.

5. Batu Akibat Obat

Ini menyumbang sekitar 1% dari semua jenis batu. Obat-obatan seperti
guaifenesin, triamterene, atazanavir, dan obat sulfa menyebabkan batu ini.
Misalnya, orang yang memakai protease inhibitor indinavir sulfat, obat yang
digunakan untuk mengobati infeksi HIV, berisiko mengembangkan batu
ginjal. Obat litogenik semacam itu atau metabolitnya dapat mengendap untuk
membentuk nidus atau pada batu ginjal yang sudah ada. Di sisi lain, obat ini
dapat menyebabkan pembentukan batu melalui aksi metaboliknya dengan
mengganggu metabolisme kalsium oksalat atau purin.

Komposisi Batu Ginjal

Komposisi kimiawi batu kemih meliputi fase kristal dan nonkristalin atau
bahan organik (matriks). Matriks organik batu kemih terdiri dari makromolekul
seperti glikosaminoglikan (GAG), lipid, karbohidrat, dan protein. Molekul-
molekul ini memainkan peran penting dengan mendorong atau menghambat
proses perkembangan batu ginjal (Tabel 1). Komponen utama dari matriks batu
adalah protein (64%), gula nonamino (9,6%), heksosamin sebagai glukosamin
(5%), air (10%), dan abu anorganik (10,4%). Matriks bertindak sebagai templat
yang berpartisipasi dalam perakitan batu ginjal. Matriks semua batu mengandung
fosfolipid (8,6%) dari total lemak, yang mewakili sekitar 10,3% dari matriks batu.
Fosfolipid membran sel, sebagai bagian dari matriks organik, mendorong
pembentukan batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat. Albumin adalah komponen
utama dari matriks semua jenis batu.

Faktor Risiko
1. Kebiasaan gaya hidup dan faktor makanan / nutrisi: seperti asupan protein
hewani dan garam yang berlebihan serta kekurangan zat pengkelat seperti
sitrat, serat, dan makanan alkali
2. Gangguan metabolik: seperti hiperkalsiuria, hipositraturia, hiperoksaluria,
hiperurikosuria, dan riwayat gout (metabolisme asam urat yang rusak)
3. Gangguan hiperkalsemik: hiperparatiroidisme primer dan gangguan lain
dari metabolisme kalsium
4. Komposisi urin: ekskresi yang berlebihan dari promotor kristalisasi urin
dan pengurangan ekskresi inhibitor (kekurangan urin dalam zat
penghambat)
5. Volume urin rendah: asupan air tidak memadai (dehidrasi dan urin jenuh)
6. Infeksi saluran kemih berulang: kelainan pH urin dan alkalinisasi urin oleh
bakteri urease (seperti Proteus mirabilis)
7. Predisposisi genetik / kelainan bawaan: riwayat batu dalam keluarga
(kerentanan genetik); penyakit monogenik genetik (kelainan gen abnormal
tunggal pada autosom); asidosis tubulus ginjal
8. Kelainan anatomis: faktor-faktor seperti defek pada ginjal spons meduler,
stenosis sambungan ureteropelvis, duplikasi pieloureteral, penyakit ginjal
polikistik, dan ginjal tapal kuda
9. Hipertensi
10. Obesitas
11. Perubahan iklim (pemanasan global), pekerjaan, kondisi geografis, dan
variasi musiman (lebih tinggi di musim panas daripada musim dingin)
12. Penyakit radang usus dan malabsorpsi usus lainnya atau penyakit terkait
13. Tidak adanya bakteri pengurai oksalat usus
 14. Obat litogenik: seperti indinavir (Crixivan), protease inhibitor,
sulfonamides (sulfadiazine), agen urikosurik, yang memiliki kelarutan
rendah dan mendorong pembentukan batu, dan seftriakson (dosis tinggi
dalam jangka panjang)

Mekanisme Pembentukan Batu Ginjal

Patogenesis batu ginjal atau biomineralisasi adalah proses biokimia

kompleks yang masih belum sepenuhnya dipahami. Pembentukan batu ginjal
adalah proses biologis yang melibatkan perubahan fisikokimia dan supersaturasi
urin. Larutan jenuh mengacu pada larutan yang mengandung lebih banyak bahan
terlarut daripada yang bisa dilarutkan oleh pelarut dalam keadaan normal. Sebagai
hasil dari kejenuhan, endapan zat terlarut dalam urin menyebabkan nukleasi dan
kemudian terbentuk konkresi kristal. Artinya, kristalisasi terjadi ketika konsentrasi
dua ion melebihi titik jenuhnya dalam larutan. Transformasi cairan menjadi fase
padat dipengaruhi oleh pH dan konsentrasi zat berlebih yang spesifik. Tingkat
kejenuhan urin sehubungan dengan konstituen pembentuk batu seperti kalsium,
fosfor, asam urat, oksalat, sistin, dan volume urin yang rendah merupakan faktor
risiko kristalisasi. Dengan demikian, proses kristalisasi bergantung pada
termodinamika (yang mengarah ke nukleasi) dan kinetika (yang terdiri dari laju
nukleasi atau pertumbuhan kristal) dari larutan jenuh. Oleh karena itu, litiasis
dapat dicegah dengan menghindari kejenuhan.

Namun, perlu dicatat bahwa pembentukan batu biasanya tergantung pada

tingkat ketidakseimbangan antara inhibitor urin dan promotor kristalisasi. Semua
batu memiliki kejadian serupa sehubungan dengan fase mineral pembentukan
batu. Namun, urutan kejadian yang menyebabkan pembentukan batu berbeda-
beda, bergantung pada jenis batu dan kimia urin. Misalnya, kristalisasi batu
berbasis kalsium (kalsium oksalat atau kalsium fosfat) terjadi pada urin jenuh jika
dengan konsentrasi inhibitor rendah. Asam urat mengganggu kelarutan kalsium
oksalat dan mendorong pembentukan batu CaOx. Dalam kontrol yang sehat,
proses kristalisasi ditentang oleh zat penghambat dan aman. Urutan peristiwa yang
memicu pembentukan batu meliputi nukleasi, pertumbuhan, agregasi, dan retensi
kristal di dalam ginjal.

a. Inti Kristal
Langkah pertama dalam pembentukan batu ginjal dimulai dengan
pembentukan nukleus (disebut sebagai nidus) dari urin jenuh yang
tersimpan di dalam ginjal. Dalam cairan jenuh, atom, ion, atau molekul
bebas mulai membentuk gugus mikroskopis yang mengendap ketika
sebagian besar energi bebas gugus lebih kecil daripada cairan. Misalnya,
molekul larut bermuatan seperti kalsium dan oksalat bergabung untuk
membentuk kristal kalsium oksalat dan menjadi tidak larut. Nukleasi dapat
dibentuk di ginjal melalui partikel bebas atau mekanisme partikel tetap.
Dalam larutan jenuh, jika promotor melebihi inhibitor, nukleasi dimulai.
Setelah inti dibuat (dan / atau jika berlabuh), kristalisasi dapat
terjadi pada tekanan kimia yang lebih rendah daripada yang diperlukan
untuk pembentukan inti awal. Sel epitel yang ada, gips urin, sel darah
merah, dan kristal lain dalam urin dapat bertindak sebagai pusat nukleasi
dalam proses pembentukan inti yang disebut nukleasi heterogen . Matriks
organik, mucopolysaccharide bertindak sebagai agen pengikat dengan
meningkatkan nukleasi heterogen dan agregasi kristal. Di sisi lain,
nanobacteria diklaim membentuk struktur apatit yang berfungsi sebagai
pusat kristalisasi pembentukan batu. Seluruh proses mempotensiasi
pembentukan batu. Peran bakteri pendegradasi oksalat, seperti Oxalobacter
formigenes, dalam pembentukan batu CaOx adalah subjek penelitian saat
ini.
b. Pertumbuhan Kristal
Kristal dalam urin saling menempel untuk membentuk massa batu
keras kecil yang disebut pertumbuhan kristal. Pertumbuhan batu dicapai
melalui agregasi kristal yang telah dibentuk sebelumnya atau nukleasi
kristal sekunder pada permukaan yang dilapisi matriks. Setelah nidus
tercapai, energi bebas keseluruhan berkurang dengan menambahkan
komponen kristal baru ke permukaannya. Energi bebas total cluster
ditingkatkan oleh energi permukaan. Proses pertumbuhan batu lambat dan
 membutuhkan waktu lebih lama untuk menghalangi tubulus ginjal. Dari
matriks organik, terutama protein Tamm-Horsfall dan osteopontin
merupakan promotor pembentukan batu CaOx. Di bawah studi in vitro,
kristal yang diinduksi dalam urin manusia menunjukkan hubungan yang
erat antara kristal yang mengandung kalsium dan matriks organik (lipid
dan protein). Lipid dari membran sel pada dasarnya diyakini terlibat dalam
nukleasi kristal.
c. Agregasi Kristal
Proses di mana massa kecil kristal yang keras dalam larutan saling
menempel untuk membentuk batu yang lebih besar disebut agregasi.
Semua model urolitiasis CaOx mengakui bahwa agregasi kristal mungkin
terlibat dalam retensi kristal di dalam ginjal. Agregasi kristal dianggap
sebagai langkah paling kritis dalam pembentukan batu.
d. Interaksi Sel Kristal
Penempelan kristal yang tumbuh dengan lapisan tubulus ginjal sel
epitel disebut sebagai retensi kristal atau interaksi sel kristal. Pada individu
dengan hiperoksaluria, sel epitel tubular ginjal terluka karena paparan
konsentrasi oksalat tinggi atau kristal kalsium oksalat monohidrat (COM)
tajam. Hasil interaksi sel kristal dalam pergerakan kristal dari sisi
basolateral sel ke membran basal. Kemudian, kristal dapat dibawa ke
dalam sel dan ditambatkan ke membran basal ginjal. Interaksi kristal COM
dengan permukaan sel epitel ginjal bisa menjadi kejadian awal yang kritis
dalam nefrolitiasis. Kekuatan retensi yang meningkat antara kristal dan sel
epitel tubulus ginjal yang terluka mendorong kristalisasi CaOx. Sebagian
besar kristal yang menempel pada sel epitel diperkirakan dicerna oleh
makrofag dan / atau lisosom di dalam sel dan kemudian dibuang bersama
urin.
Setelah cedera sel tubulus ginjal, degradasi sel menghasilkan
banyak vesikel membran yang merupakan nukleator kristal kalsium seperti
yang didukung oleh penelitian in vitro dan in vivo. Sel yang terluka
melepaskan zat seperti fragmen protrombin ginjal-1 atau protein anionik
lainnya yang menyebabkan aglomerasi kristal COM. Spesies oksigen
 reaktif dianggap sebagai salah satu faktor yang terlibat dalam cedera sel
ginjal. Dengan demikian, pengurangan stres oksidatif ginjal bisa menjadi
pilihan pengobatan yang efektif.
Kerusakan sel berpotensi membalikkan membran selnya yang
bersifat anionik terhadap lingkungan kemih dan bertindak sebagai tempat
menempelnya kristal. Kristal COM memiliki afinitas perlekatan yang lebih
kuat terhadap membran anionik terbalik, dibandingkan kristal kalsium
oksalat dihidrat (COD). Meskipun mekanisme rinci interaksi sel kristal
masih belum dieksplorasi, salah satu cara terbaik untuk mengobati
urolitiasis adalah dengan mengontrol retensi sel kristal.
e. Endositosis Kristal CaOx
Endositosis atau penelanan kristal oleh sel tubulus ginjal
merupakan proses paling awal dalam pembentukan batu ginjal. Studi
tentang interaksi sel kristal kultur jaringan menunjukkan bahwa kristal
COM dengan cepat menempel pada mikrovili di permukaan sel dan
kemudian diinternalisasi. Molekul polianion hadir dalam cairan tubular /
urin seperti glikosaminoglikan, glikoprotein, dan sitrat dapat melapisi
kristal dan menghambat pengikatan kristal COM ke membran sel.
Misalnya, Tamm – Horsfall glycoprotein (THP) memiliki peran biologis
ganda dalam pembentukan batu. Lieske dkk. melaporkan bahwa THP
dapat meningkatkan pembentukan batu ginjal dengan memulai interaksi
kristal COM dengan sel tubular distal nefron. Studi lain mengungkapkan
bahwa, setelah menurunkan pH dan meningkatkan kekuatan ionik,
viskositas THP meningkat yang menunjukkan kecenderungan tinggi
polimerisasi dan gagal menghambat kristalisasi. Selain itu, THP menjadi
promotor kristalisasi yang kuat dengan adanya ion kalsium tambahan.
Sebaliknya, THP dianggap melindungi pembentukan batu COM dengan
menghambat agregasi COM ketika berada pada pH tinggi dan kekuatan
ionik rendah seperti yang dilaporkan oleh Hess. Tes agregasi COM
mengungkapkan bahwa THP desialilasi mendorong agregasi COM,
sedangkan THP normal menghambat agregasi. Laporan serupa
mengungkapkan bahwa THP dapat menghambat agregasi kristal kalsium
oksalat, sedangkan uromodulin dapat meningkatkan agregasi. Inaktivasi
gen THP dalam sel induk embrionik tikus menghasilkan pembentukan
kristal kalsium secara spontan di ginjal dewasa. Ini adalah bukti yang
meyakinkan bahwa THP adalah penghambat nefrolitiasis manusia yang
kritis dalam urin.
Berbagai peristiwa seluler dan ekstraseluler terlibat selama
pembentukan batu. Modulator yang menargetkan langkah-langkah dari
kejenuhan hingga retensi kristal mungkin merupakan cara potensial untuk
memblokir pembentukan batu. Demikian pula, penyumbatan molekul
pengikat kristal (seperti osteopontin, asam hialuronat, asam sialat, dan
monosit chemoattractant protein-1) yang diekspresikan pada membran sel
epitel mungkin merupakan pendekatan alternatif untuk mencegah
pembentukan batu. Temuan eksperimental menunjukkan bahwa kalsifikasi
batu dipicu oleh spesies oksigen reaktif (ROS) dan perkembangan stres
oksidatif. Penelitian in vitro dan in vivo telah menunjukkan bahwa kristal
CaOx bersifat toksik bagi sel epitel ginjal yang menyebabkan cedera dan
kematian sel ginjal. Demikian pula, paparan hiperkalsiuria menghasilkan
cedera seluler dan peroksidasi lipid yang diinduksi ROS yang merangsang
deposisi kalsium oksalat. Patofisiologi pembentukan batu saluran kemih
tidak sepenuhnya dipahami. Ringkasan dari berbagai langkah yang terlibat
dalam pembentukan batu ditunjukkan di bawah ini (Gambar 2).
 Gambar 2: skematis dari kejadian-kejadian pembentukan batu ginjal.
f. Cedera Sel dan Apoptosis
Paparan oksalat atau kristal CaOx tingkat tinggi menyebabkan
cedera sel epitel, yang merupakan faktor predisposisi pembentukan batu
berikutnya. Deposisi kristal CaOx di ginjal mengatur ekspresi dan sintesis
makromolekul yang dapat meningkatkan peradangan. Kristal dapat
diendosit oleh sel atau diangkut ke interstitium. Pada individu dengan
hiperoksaluria primer yang parah, sel tubular ginjal terluka dan kristal
melekat padanya. Sebuah studi pada model hewan juga mengungkapkan
bahwa konsentrasi tinggi kristal CaOx atau ion oksalat tampaknya menjadi
racun yang menyebabkan kerusakan sel tubular ginjal. Telah dikemukakan
 bahwa oksalat meningkatkan ketersediaan radikal bebas dengan
menghambat enzim yang bertanggung jawab atas degradasinya.
Aktivasi jalur pensinyalan p38 mitogen-activated protein kinase
(p38 MAPK) mengatur ekspresi protein seluler. Berbagai rangsangan atau
tekanan ekstraseluler seperti radiasi ultraviolet dan sitokin proinflamasi
dapat mengaktifkan p38 MAPK yang menghasilkan fosforilasi dan
aktivasi faktor transkripsi. Paparan sel ginjal terhadap oksalat
meningkatkan ekspresi gen yang berubah yang menginduksi kaskade
pensinyalan apoptosis. Sebuah penelitian mengungkapkan bahwa paparan
sel HK-2 terhadap peningkatan kadar oksalat menghasilkan peningkatan
aktivasi transkripsi mRNA beta IL-2R dan akibatnya meningkatkan kadar
protein beta IL-2R yang mendorong perubahan seluler seperti induksi
peradangan. Aktivasi yang diinduksi oksalat dapat memicu pensinyalan
MAPK p38 dengan bekerja pada membran sel, meskipun mekanisme
pastinya belum ditetapkan.
Apoptosis pada tingkat sel tubulus ginjal dapat menyebabkan
pembentukan batu melalui kematian sel dan nekrosis postapoptosis yang
dapat meningkatkan agregasi dan pertumbuhan kristal kalsium. Fakta ini
telah didukung oleh studi in vitro pada sel MDCK yang terpapar ion
oksalat. Namun, perlu dicatat bahwa beberapa sel tidak merespon cedera
oksalat. Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa perubahan ekspresi
gen dapat melindungi dari apoptosis dan kemudian menghambat dari
litiasis. Penemuan ini menyoroti perlunya penelitian di masa depan yang
mengklarifikasi target biokimia baru dari pembentukan batu ginjal dan
kegunaan inhibitor p38 MAPK dalam mencegah pembentukan batu.
g. Dasar Genetik Pembentukan Batu Ginjal
Faktor lingkungan yang berinteraksi dengan faktor genetik yang
mendasari menyebabkan penyakit batu langka. Produksi promotor dan
penghambat kristalisasi bergantung pada berfungsinya sel epitel ginjal.
Disfungsi seluler mempengaruhi supersaturasi ekskresi urin dengan
mempengaruhi ion seperti kalsium, oksalat, dan sitrat.
h. Randall's Plak
Plak Randall tampaknya menjadi asal mula perkembangan batu
kemih meskipun tidak jelas apakah itu melibatkan semua jenis batu atau
tidak. Selain itu, patogenesis plak Randall itu sendiri tidak diketahui
dengan jelas. Mayoritas batu CaOx ditemukan menempel dengan papila
ginjal di situs plak Randall. Itu terletak di membran basal interstisial di
loop Henle. Kalsium fosfat (apatit), dan komposisi kristal purin
diidentifikasi dalam plak, sedangkan apatit dominan. Awalnya, kristal
kalsium fosfat dan matriks organik disimpan di sepanjang membran basal
dari loop tipis Henle dan meluas lebih jauh ke ruang interstisial ke
urothelium, membentuk apa yang disebut plak Randall. Bukti
menunjukkan bahwa pembentukan kristal apatit interstisial primer secara
sekunder menyebabkan pembentukan batu CaOx. Dalam urin jenuh,
kristal menempel pada urothelium yang dapat meningkatkan pertumbuhan
batu berikutnya.
Karena cedera sel ginjal, plak terpapar urin yang terlalu jenuh.
Produk kerusakan (degradasi) sel epitel ginjal meningkatkan nukleasi
heterogen dan meningkatkan kepatuhan kristal dalam sel ginjal.
Kalsifikasi plak Randall dipicu oleh stres oksidatif. Sel dapat
mengekspresikan molekul di distal dan tubulus pengumpul yang bertindak
sebagai tempat pengikatan kristal seperti fosfatidilserin, CD44,
osteopontin, dan hyaluronan. Dengan demikian, endapan kristal apatit
telah diusulkan untuk bertindak sebagai nidus untuk pembentukan batu
CaOx dengan menempel pada molekul matriks lebih lanjut. Namun,
kekuatan pendorong dalam pembentukan plak dan molekul matriks yang
terlibat tetap sulit dipahami.
Batu ginjal baik menempel pada papila ginjal atau ditemukan
bebas. Menurut jalur partikel tetap, awal deposisi kalsium fosfat (CaP) di
interstitium membentuk nukleus untuk pembentukan CaOx. CaP yang
terbentuk di membran basal dari loop Henle, duktus pengumpul meduler
bagian dalam, dan duktus Bellini berfungsi sebagai tempat perlekatan
untuk perkembangan batu. Pembentuk batu idiopatik mengembangkan
 CaOx yang melekat pada situs tetap dari plak interstisial. Batu dari
asidosis tubulus distal menempel pada sumbat yang menonjol dari duktus
yang melebar dari Bellini, sedangkan batu cystinuria tidak menempel pada
penyakit ginjal (ditemukan bebas). CaP, asam urat, atau kristal sistin yang
terbentuk di sumbat tubulus ginjal di saluran pengumpul terminal. Ketika
mineralisasi mencapai permukaan papiler ginjal, pecahnya plak yang
mengekspos kristal CaP ke urin pelvis. Kemudian, makromolekul urin
mengendap di atas kristal CaP yang terpapar dan mendorong deposisi
CaOx pada CaP.

i. Inhibitor dan Promotor Batu Ginjal

Inhibitor adalah zat yang menurunkan inisiasi supersaturasi,
nukleasi, pertumbuhan kristal, laju agregasi, atau proses lain yang
diperlukan untuk pembentukan batu. Biasanya, urin mengandung bahan
kimia yang mencegah pembentukan kristal. Inhibitor dalam urin termasuk
anion organik kecil seperti sitrat, anion anorganik kecil seperti pirofosfat,
kation logam multivalen seperti magnesium, atau makromolekul seperti
osteopontin, glikosaminoglikan, glikoprotein, fragmen protrombin urin,
dan protein Tamm – Horsfall. Penghambat ini tampaknya tidak bekerja
sama untuk semua orang; oleh karena itu, sebagian orang membentuk
batu. Namun, jika kristal yang terbentuk tetap kecil, biasanya kristal
mengalir melalui saluran kemih dan keluar dari tubuh dengan percikan
urin tanpa diketahui. Inhibitor dapat bertindak baik secara langsung
dengan berinteraksi dengan kristal atau secara tidak langsung dengan
mempengaruhi lingkungan kemih. Ketika senyawa penghambat terserap
ke permukaan kristal, itu menghambat nukleasi, pertumbuhan kristal,
agregasi, atau pelekatan sel kristal.
Sebaliknya, promotor adalah zat yang memfasilitasi pembentukan
batu dengan berbagai mekanisme. Beberapa promotor termasuk lipid
membran sel (fosfolipid, kolesterol, dan glikolipid), peningkatan hormon
kalsitriol melalui stimulasi hormon paratiroid, oksalat, kalsium, natrium,
sistin, dan volume urin yang rendah. Di antara pembentuk batu berulang,
 ekskresi oksalat urin ditemukan lebih tinggi, sedangkan ekskresi sitrat
lebih rendah. Studi menunjukkan bahwa oksalat dapat meningkatkan
klorida, natrium, dan reabsorpsi air di tubulus proksimal dan mengaktifkan
beberapa jalur pensinyalan di sel epitel ginjal. Secara umum,
ketidakseimbangan antara inhibitor batu kemih dan promotor telah
disarankan menjadi penyebab pembentukan batu.

Pencegahan

Pencegahan batu ginjal yang efektif tergantung pada mengatasi penyebab

pembentukan batu. Umumnya, untuk mencegah episode pertama pembentukan
batu ginjal atau episode sekundernya, diperlukan manajemen diet yang tepat dan
penggunaan obat-obatan. Pencegahan utama penyakit batu ginjal melalui
intervensi diet adalah inisiatif kesehatan masyarakat berbiaya rendah dengan
implikasi kemasyarakatan yang masif. Dengan demikian, manajemen nutrisi
adalah strategi pencegahan terbaik melawan urolitiasis.

Terlepas dari etiologi yang mendasari dan pengobatan penyakit batu,

pasien harus diinstruksikan untuk meningkatkan asupan air mereka untuk
mempertahankan keluaran urin minimal 2 liter per hari [49]. Perubahan gaya
hidup yang sederhana dan terpenting untuk mencegah penyakit batu adalah
minum lebih banyak air / cairan. Asupan cairan yang cukup mengurangi saturasi
urin dan mengencerkan pendukung kristalisasi CaOx. Rekomendasi diet harus
disesuaikan berdasarkan kelainan metabolisme individu. Untuk hiperoksaluria
absorptif, diet rendah oksalat dan peningkatan asupan kalsium dianjurkan [61].

Asupan natrium yang tinggi meningkatkan risiko batu dengan mengurangi

reabsorpsi kalsium tubulus ginjal dan meningkatkan kalsium urin [105].
Pembatasan protein hewani juga didorong karena protein hewani memberikan
peningkatan beban asam karena kandungan asam amino yang mengandung sulfur
yang tinggi. Dengan demikian, asupan protein yang tinggi mengurangi pH urin
dan tingkat sitrat serta meningkatkan ekskresi kalsium urin melalui reabsorpsi
tulang. Oleh karena itu, jika Anda memiliki urine yang sangat asam, Anda
mungkin perlu mengurangi makan daging, ikan, dan unggas serta menghindari
makanan dengan vitamin D [106]. Sebaliknya, disarankan untuk meningkatkan
asupan buah dan sayuran yang kaya kalium [49].

Orang yang membentuk batu kalsium dulu disuruh menghindari produk

susu dan makanan lain dengan kandungan kalsium tinggi. Namun, orang dengan
kecenderungan pembentukan batu ginjal sebaiknya tidak disarankan untuk
membatasi asupan kalsium kecuali telah diketahui bahwa ia telah menggunakan
kalsium yang berlebihan [107]. Asupan kalsium yang berkurang menyebabkan
peningkatan penyerapan oksalat di usus, yang dengan sendirinya dapat
menyebabkan peningkatan risiko pembentukan batu. Suplemen kalsium dapat
mengurangi penyerapan oksalat karena kalsium mengikat oksalat makanan dalam
lumen usus. Namun, manfaat mengonsumsi pil kalsium masih kontroversial.
Vitamin C telah terlibat dalam pembentukan batu karena konversi in vivo asam
askorbat menjadi oksalat. Oleh karena itu, pembatasan suplementasi vitamin C
direkomendasikan [105].

Untuk pencegahan batu kalsium oksalat, sistin, dan asam urat, urin harus
dibasakan dengan makan makanan tinggi buah-buahan dan sayuran, mengonsumsi
sitrat tambahan atau resep, atau minum air mineral alkali. Untuk pembentuk batu
asam urat, asam urat perlu dikontrol, dan untuk pembentuk batu sistin, asupan
natrium dan protein perlu dibatasi. Untuk pencegahan batu kalsium fosfat dan
struvite, urin harus diasamkan. Untuk batu struvite, pengasaman urin adalah
langkah terpenting [108]. Pasien harus menerima tindak lanjut yang cermat untuk
memastikan bahwa infeksinya telah sembuh. Namun, modalitas pengobatan saat
ini tidak efisien untuk mencegah urolitiasis, dan diperlukan penelitian lebih lanjut.

Kesimpulan

Meskipun banyak perbaikan dalam pengembangan terapi baru untuk

pengelolaan batu kemih, kejadian urolitiasis meningkat di seluruh dunia. Banyak
aspek pembentukan batu ginjal masih belum jelas. Namun, pasti bahwa cedera sel
ginjal, retensi kristal, apoptosis sel, plak Randall, dan penghambat atau promotor
batu terkait memainkan peran penting untuk pembentukan batu ginjal. Ini
tampaknya menjadi target kritis yang mengarah pada pengembangan strategi baru
untuk mencegah penyakit batu ginjal dan obat-obatan melawan batu ginjal. Selain
itu, identifikasi target pengobatan baru berdasarkan perubahan molekuler dan
seluler dalam kaitannya dengan pembentukan batu akan membantu
mengembangkan obat yang lebih baik. Selain itu, pemahaman yang lebih baik
tentang mekanisme urolitiasis yang terkait dengan penghambat atau promotor
batu akan sangat penting untuk obat penghilang batu. Selain itu, pemahaman
tentang patofisiologi, patogenesis, dan dasar genetik yang mendasari
pembentukan batu ginjal diharapkan dapat menghasilkan penemuan obat baru dan
strategi untuk mengelola urolitiasis dalam waktu dekat.

Daftar pustaka

Alelign T, Petros B. Kidney Stone Disease: An Update on Current Concepts. Adv

Urol. 2018;2018:3068365. Published 2018 Feb 4. doi:10.1155/2018/3068365