INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM PROFESI
Jl.Besar No. 77 Deli Tua Kab. Deli Serdang 20355
Telp. (061) 7030082 – 70380083 Sumatera Utara – Indonesia

TE
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN FUNGSI RESPIRASI
(PERNAPASAN)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Penanggung Jawab Pasien
Jenis Kelamin : P/L Nama :
Tanggal Lahir : Hubungan dengan pasien :
Usia : Alamat :
Suku /Bangsa : Telepon :
Agama :
Alamat :
Golongan Darah :
Orang Tua/Wali :
Masuk melalui :
Masuk Menggunakan :
Jam Masuk :
Diagnosa Masuk :
Dokter Penanggung Jawab :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama saat ini:
 Kapan gejala dirasakan:
 Berapa lama berlangsung:
 Kapan gejala berhenti:
 Bagaimana prosesnya :
2. Gejala yang timbul :
 Dipsnea [ ] Tidak [ ] Ya
 Orthopnea [ ] Tidak [ ] Ya
 Stridor [ ] Tidak [ ] Ya
 Batuk [ ] Tidak [ ] Ya
Lama batuk [ ] <3 minggu [ ] >3minggu
 Frekuensi batuk [ ] Jarang [ ] Sering
Karakteristik batuk: [ ] Batuk kering [ ] Batuk Brassy
[ ] Batuk Berdahak
Waktu Batuk : [ ] Pagi hari [ ] Malam hari

 Produksi Sputum [ ] Tidak [ ] Ya

Sejak berapa lama [ ] < 3 minggu [ ] > 3 minggu

Karakteristik Sputum: [ ] Tebal [ ] Tipis

[ ] Berlendir [ ] Berbusa

Warna Sputum: [ ] Bening [ ] Kuning/kehijauan

[ ] Merah muda [ ] Berwarna karat

Bau Sputum [ ] Tidak berbau [ ] Berbau busuk

 Nyeri Dada [ ] Tidak [ ] Ya

Karakteristik nyeri [ ] Tajam [ ] Tumpul

Skala Nyeri [ ] 1-3 [ ] 4-6

[ ] 7-10

Intensitas [ ] Ringan [ ] Sedang

[ ] Berat

Radiasi nyeri [ ] Tidak [ ] Ya

Lokasi radiasi [ ] Leher [ ] Perut
[ ] Pungung [ ] Lainnya………

 Hemoptisis/ Batuk darah [ ] Tidak [ ] Ya

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

 Asma Myasthenia gravis
 PPOK Sindrom Guillain- Barre
 TBC Postpolio Syndrom
 Pneumonia Lainnya…………..

4. Riwayat Imunisasi
 Ya, Sebutkan…………
 Tidak
 5. Riwayat Merokok
 Ya
a. Jumlah tahun :
b. Jumlah bungkus rokok/hari:
c. Masih merokok : Ya Tidak
d. Sudah berapa lama berhenti merokok:
 Tidak

6. Riwayat Alergi : [ ] Ya [ ] Tidak

Jika Ya : [ ] Obat, Sebutkan……… [ ] Debu
[ ] Bahan kimia [ ] makanan
[ ] Kosmetik [ ] Lain-lain

7. Riwayat Penggunaan Obat:

 Inhaler
 Obat oral, Sebutkan………….
 Lain-lain………………..
Dosis Penggunaan Obat :
Lama penggunaan Obat :

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat penyakit keluarga
 Tidak ada
 Asma
 TB Paru
 Cystic Fibrosis
 Lain-lain Sebutkan ……………………

2. Genogram

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

= Serumah

= Cerai

= Penyakit keturunan
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : Pernafasan:
Nadi: Suhu:
Nyeri:
 Tidak
 Ya
Skala nyeri
 1-3  7 - 10
 4-6
Intensitas
 Ringan  Berat
 Sedang

2. Penampilan umum
 Clubbing Fingers [ ] Tidak [ ] Ya
 Sianosis [ ] Tidak [ ] Ya
Lokasi sianosis [ ] mukosa bibir [ ] kuku
[ ] kulit sekitar dada [ ] lainnya………

3. Pemeriksaan Sistem Pernapasan Bagian Atas

a. Hidung dan Sinus
Ukuran [ ] Normal [ ] Tidak normal
Bentuk [ ] Simetris [ ] Asimetris
Warna [ ] sama dengan wajah [ ] Merah
Septum Nasi [ ] Simetris [ ] Perforasi
[ ] Deviasi [ ] Perdarahan
Mukosa hidung [ ] Merah muda [ ] Merah
[ ] Pucat
Drainase [ ] Ada [ ] Tidak
Jika Ada [ ] Purulen [ ] Encer
Perdarahan [ ] Ya [ ] Tidak
Palpasi Sinus rontalis dan Maksilaris
[ ] Nyeri [ ] Tidak nyeri
 b. Trakea
Posisi [ ] Di garis tengah [ ] Bergeser

4. Pemeriksaan sistem pernapasan bawah

a. Inspeksi Thoraks
Bentuk Dada [ ] Simetris (rasio A-P/Transveral:Lateral 1:2)
[ ] Barrel Chest
[ ] Funnel Chest
[ ] Pigeon Chest
[ ] Kyphoscoliosis

Frekuensi pernapasan [ ] 12-20 x/menit [ ] >20 x/menit

Pola pernapasan [ ] Eupnea (normal) [ ] Takipnea

[ ] Bradipnea [ ] Kussmaul
[ ] Cheyne Stokes [ ] Apnea
[ ] Dipsnea

Irama pernapasan [ ] Teratur [ ] Tidak teratur

Pergerakan dinding dada [ ] Simetris [ ] Tidak simetris

b. Palpasi Thoraks
Pengembangan dada anterior
[ ] Simetris bilateral
[ ] Asimetris unilateral
[ ] Asimetris bilateral

Pengembangan dada posterior

[ ] Simetris bilateral
[ ] Asimetris unilateral
[ ] Asimetris bilateral

Fremitus Taktil
[ ] Normal
[ ] Fremitus taktil meningkat
[ ] Fremitus taktil menurun

c. Perkusi Thoraks [ ] Resonan [ ] Timpani

[ ] hiperresonan [ ] Dullness
 d. Auskultasi
Suara nafas [ ] Vesikuler [ ] Bronchial
[ ] Bronkovesikuler

Suara nafas tambahan [ ] Ada [ ] Tidak

Jika ada [ ] Wheezing [ ] Crackles
[ ] Friction rub

E. UJI DIAGNOSTIK

No Pemeriksaan Hasil
1 Tes Fungsi Paru (pernapasan)
2 AGDA
3 Pulse Oximetry
4 Pemeriksaan Sputum
5 MRI
6 X-Ray Dada
7 CT Scan Dada
8 Fluoroskopi
9 Angiografi paru
10 Radioisotop
Endoskopi (Bronchoscopy,
11
Thorachoscopy, Thoracentesis)

Medan,
............................
Petugas
 DAFTAR PUSTAKA

Bickley, L. S. (2007). Bates’ guide to physical examination and history taking. 9th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

LeMone, P., Burke, K.M., & Bauldoff, G. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. Jakarta : EGC.

Smeltzer, S. C., Bare, B.G, Hinkle, J.L., & Cheever, K.H. (2010). Brunner and
Suddarth: Textbook of medical-surgical nursing Ed. 12th. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
 INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM PROFESI
Jl.Besar No. 77 Deli Tua Kab. Deli Serdang 20355
Telp. (061) 7030082 – 70380083 Sumatera Utara – Indonesia

TE
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEUROLOGI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
Tgl Pengkajian : Jam :
Tanggal masuk : No. RM :
Diagnosa Masuk : Hari Rawat Ke :
Ruangan/kelas :
Sumber data :
Tanggal operasi :

I. INDENTITAS PASIEN
A. Data Biografi
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Suku /Bangsa :
Status perkawinan:
Pekerjaan :
Alamat :
B. Penanggung jawab
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Telepon :
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Keluhan Utama:……………………………………………………
(Keluhan utama adalah pernyataan singkat pasien yang menjelaskan mengapa ia
mencari bantuan medis. Pertanyaannya seperti, “kenapa anda datang ke rumah sakit
sekarang?” Dalam riwayat penyakit tertulis, ia sering merupakan kutipan pernyataan
pasien; misalnya:
“nyeri dada selama 5 jam yang lalu”
“mual dan muntah hebat selama 2 hari”
Riwayat Keluhan saat ini:………………………………………………
Menjelaskan keluhan utama, menggambarkan bagaimana perkembangan setiap gejala,
menunjukkan tujuh dari gambaran setiap gejala yaitu:
a. Lokasi?
-------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Dimana?
-------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Apakah menyebar?
------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Kualitas. Seperti apa rasanya?
------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Kuantitas atau keparahan.
Seberapa parah? (untuk poin nyeri, tanyakan
skala nyeri 1-10)
------------------------------------------------------------------------------------------------
f. Waktu terjadinya gejala.
Kapan gejala mulai dirasakan?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
Sudah berapa lama?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
Seberapa sering gejala muncul?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
g. Kondisi saat gejala terjadi.
Meliputi factor lingkungan:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------
aktivitas individu:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------
rekasi emosi:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
keadaan lain yang berperan terhadap timbulnya penyakit:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
h. Factor yang meredakan atau memperburuk penyakit:
Apa saja yang meredakan atau memperburuk penyakit?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
i. Manifestasi terkait:
Apakah anda mengenali hal-hal lain yang menyertai gejala tersebut?
 Termasuk pikiran dan perasaan klien tentang penyakitnya
----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
 Poin pengkajian juga mencakup medikasi, alergi, kebiasaan merokok dan
alcohol, karena hal ini terkait dengan penyakit yang sedang diderita
----------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Penyakit yang pernah dialami saat Anak-anak
campak cacar air demam rematik
batuk rejan polio Lain-lain, sebutkan......

b. Penyakit yang pernah dialami saat Dewasa

 Jantung DM I/II Hepatitis
Hipertensi Stroke Alergi
Kanker TBC Asma

c. Penyalahgunaan Zat: Pernah , sebutkan…. Tidak Pernah

d. Riwayat konsumsi alkohol : Ya , sebutkan, berapa lamanya, jumlah…

Tidak Pernah

e. Pengobatan / tindakan yang pernah dilakukan:……….

f. Pernah di rawat / di operasi: Ya Tidak

- Jenis operasi :
- Kapan :
g. Lama di rawat :
h. Alergi : Ya Tidak

OBAT MAKANAN DLL

i. Imunisasi : Lengkap Tidak Lengkap

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Untuk mengidentifikasi penyakit yang mungkin bersifat genetik, dapat ditularkan, atau
mungkin berasal dari lingkungan, pewawancara bertanya tentang usia dan status
kesehatan, atau usia dan penyebab kematian, kerabat orde pertama (orang tua, saudara
kandung, pasangan, anak-anak) dan kedua kerabat-kerabat (kakek-nenek, sepupu).
Secara umum, kondisi berikut ini termasuk: kanker, hipertensi, penyakit jantung,
diabetes, epilepsi, penyakit jiwa, tuberkulosis, penyakit ginjal, artritis, alergi, asma,
alkoholisme, dan obesitas. Salah satu cara termudah untuk merekam data tersebut
adalah dengan menggunakan pohon keluarga, genogram, atau silsilah
a. Orang tua : usia :…
status kesehatan: sehat
sakit:….

b. Saudara kandung : usia :…

status kesehatan: sehat
sakit:….

c. Penyakit keturunan yang ada : Kanker

hipertensi
penyakit Jantung
Diabetes
Penyakit Jiwa
Dll:…..

d. Anggota keluarga yang meninggal : Ada

Tidak ada
Genogram :

Keterangan :
= laki-laki
= Perempuan

V. PROFILE PASIEN
a. Kejadian Masa Lalu Yang Mempengaruhi Kesehatan
Pengalaman pribadi saat anak-anak
Keterangan ..........................................................................................................
Pengalaman pribadi saat remaja
Keterangan ..........................................................................................................
Pencapaian Pribadi
Keterangan ..........................................................................................................
Kegagalan
Keterangan ..........................................................................................................
Kejadian kekerasan fisik
Keterangan ..........................................................................................................
Krisis perkembangan mental
Keterangan ..........................................................................................................
Riwayat Sexual
Keterangan ..........................................................................................................
(riwayat seksual merupakan bagian normal dari riwayat psikososial.
Pewanwancara harus bertanya mengenai hubungan seksual dengan cara yang
tidak menghakimi.
a. kebanyakan orang mengalami semacam kekecewaan dalam fungsi seksual
mereka. Dapatkah Anda memberitahukan saya kekecewaan apa yang
mungkin sudah anda alami?
---------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
b. Apakah anda merasa puas dengan kemampuan seksual anda” jika tidak,“
Apa yang tidak memuaskan anda (partner anda)?
--------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
c. Apakah anda mengalami kesulitan untuk mencapai orgasme?
--------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
d. Rata-rata, berapa sering anda melakukan hubungan seksual?
--------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
e. Berapa sering anda mengalami bahwa partner anda menginginkan hubungan
seksual tetapi anda tidak menginginkannya?
--------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
f. aktivitas dan posisi apa saja yang anda lakukan dalam hubungan seksual?
--------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
g. apakah ada pertanyaan mengenai kemampuan seksual anda yang ingin anda
bicarakan?
--------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
h. banyak orang mempunyai pikiran atau keinginan seksual yang menurut
orang lain abnormal. Kita sering diganggu oleh pikiran-pikiran ini.
Bagaimana dengan pengalaman anda?
 --------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
b. Pendidikan dan Pekerjaan
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan saat ini :
Apakah anda puas dengan pekerjaan anda saat ini:
Ya, jelaskan:
---------------------------------------------------------------------------------
Tidak, jelaskan
---------------------------------------------------------------------------------
Lama kerja :
Apakah memiliki masalah keuangan:
Ya, jelaskan
---------------------------------------------------------------------------------
Tidak

c. Lingkungan
1) Lingkungan tempat tinggal
a. Jenis perumahan : apartemen dupleks keluarga tunggal
b. Lokasi tempat tinggal :
c. Tingkat keamanan dan kenyamanan di rumah :
d. Adanya bahaya lingkungan:
Isolasi
resti kebakaran sanitasi tidak adekuat

2) Lingkungan Spiritual
a. Keyakinan :
b. Praktek keagamaan :
c. Persepsi terhadap penyakit : cobaan hukuman lain-lain
 Apakah agama atau Tuhan penting bagi Anda?
Jika ya, dengan cara apa?
 -------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
Jika tidak, apa hal terpenting dalam hidup Anda?
-------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
 Apakah ada praktik keagamaan yang penting bagi Anda?
-------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
 Apakah Anda memiliki masalah spiritual karena masalah
kesehatan Anda saat ini?
-------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
(Istilah lingkungan spiritual mengacu pada sejauh mana seseorang
memikirkan atau merenungkan eksistensinya, menerima tantangan dalam
hidup, dan mencari dan menemukan jawaban atas pertanyaan pribadi.
Spiritualitas dapat diekspresikan melalui identifikasi dengan agama tertentu.
Nilai dan kepercayaan spiritual sering mengarahkan perilaku dan pendekatan
seseorang terhadap masalah kesehatan dan dapat mempengaruhi respons
terhadap penyakit. Penyakit dapat menciptakan krisis spiritual dan dapat
memberi tekanan besar pada sumber daya dan kepercayaan internal
seseorang. Menanyakan tentang spiritualitas dapat mengidentifikasi
kemungkinan sistem pendukung serta kepercayaan dan kebiasaan yang perlu
dipertimbangkan dalam merencanakan perawatan. Informasi dikumpulkan
tentang sejauh mana agama adalah bagian dari kehidupan seseorang serta
keyakinan dan praktik keagamaan yang berkaitan dengan kesehatan dan
penyakit.

3) Lingkungan budaya
Nilai-nilai yang dianut:
 Dari mana asal muasal orang tua atau nenek moyang Anda?
------------------------------------------------------------------------
 Bahasa apa yang Anda gunakan untuk berbicara di rumah?
 ------------------------------------------------------------------------
 Adakah adat atau nilai tertentu yang penting bagi Anda?
------------------------------------------------------------------------
 Apakah ada sesuatu yang istimewa yang Anda lakukan agar tetap
sehat?
------------------------------------------------------------------------
 Apakah Anda memiliki praktik spesifik untuk mengobati
penyakit?
------------------------------------------------------------------------
(Saat mendapatkan riwayat kesehatan, latar belakang budaya dan agama
seseorang diperhitungkan. Sikap dan kepercayaan budaya tentang
kesehatan, penyakit, perawatan kesehatan, rawat inap, penggunaan obat-
obatan, dan penggunaan terapi komplementer dan alternatif, yang berasal
dari pengalaman pribadi, bervariasi menurut latar belakang etnis, budaya,
dan agama. Seseorang dari budaya lain mungkin memiliki pandangan
yang berbeda tentang praktik kesehatan pribadi dari praktisi perawatan
kesehatan (Bickley, 2007; Weber & Kelley, 2007).

Keyakinan dan praktik yang telah dibagikan dari generasi ke generasi

dikenal sebagai pola budaya atau etnis. Mereka diungkapkan melalui
bahasa, pakaian, pilihan makanan, dan perilaku peran; dalam persepsi
kesehatan dan penyakit; dan dalam perilaku kesehatan. Pengaruh
keyakinan dan kebiasaan ini tentang bagaimana seseorang bereaksi
terhadap masalah kesehatan dan berinteraksi dengan penyedia layanan
kesehatan tidak dapat diremehkan.

4) Hubungan Keluarga dan Sistem pendukung

 Bahasa yang dipakai sehari-hari:
Sebutkan, ………………………….
 Pola komunikasi dalam keluarga:
Sebutkan, ………………………….
 Struktur keluarga:
 Sebutkan, ………………………….
 Peran dalam keluarga
Sebutkan, ………………………….
 Sistem pendukung dalam keluarga
Jelaskan, ………………………….
 Tindakan keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan
Jelaskan, ………………………….
d. Gaya hidup
1) Istirahat dan tidur
 Kebiasaan tidur : malam ......jam:... siang:.... jam:

 Masalah dalam tidur:

 Penggunaan obat tidur:

2) Olahraga
 Jenis olah raga yang dilakukan

 Frekwensi

 Waktu yang dihabiskan untuk olahraga

3) Nutrisi
Pola diit:

4) Rekreasi
 Jenis aktivitas rekreasi

 Penggunaan waktu luang

 Berapa kali dalam setahun:

 5) Alkohol
 Jenis alkohol yang diminum:
anggur bir liquor

 Jumlah per hari atau minggu:

 Berapa lama:

6) Konsumsi Kafein :
 Ya Tidak
 Jumlah per hari atau minggu:

 Berapa lama:

7) Merokok
 Jenis rokok:

 Jumlah perhari atau minggu:

 Berapa lama:

8) Obat-obatan:
Keterangan :..........

e. Disability
 Pendengaran
Alat bantu : ya tidak
Jenis:.........
 Penglihatan :
Alat bantu: ya tidak
Jenis :.........
  Keterbatasan fisik: ya tidak
Menggunakan alat bantu: tongkat kruk walker
kursi roda
(Profil pasien secara umum perlu berisi pertanyaan tentang pendengaran,
penglihatan, atau jenis kecacatan fisik lainnya. Cacat mental, sensorik, atau
kognitif perlu ditanyakan juga. Adanya keterbatasan fisik yang jelas
(misalnya dengan menggunakan tongkat kruk untuk berjalan atau
menggunakan kursi roda untuk berkeliling) memerlukan penyelidikan lebih
lanjut. Etiologi kecacatan harus ditimbulkan, dan lamanya pasien mengalami
cacat, dampak pada fungsi, dan akses kesehatan penting untuk dinilai
(Smeltzer, Sharts-Hopko, Ott, et al., 2007).

f. Konsep diri
 Bagaimana perasaan Anda tentang kehidupan Anda secara umum?
-----------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
 Apakah Anda memiliki kekhawatiran khusus tentang tubuh Anda?
-----------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
Konsep diri mengacu pada pandangan seseorang tentang dirinya sendiri, citra
yang telah berkembang selama bertahun-tahun. Untuk menilai Konsep diri,
pewawancara mungkin bertanya bagaimana seseorang memandang hidup,
menggunakan pertanyaan seperti

g. Resiko Penyalahgunaan
 Apakah ada orang yang menyakiti Anda secara fisik atau memaksa
Anda untuk melakukan aktivitas seksual?
-----------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
 Apakah ada yang pernah menyakiti Anda secara fisik atau
mengancam untuk melakukannya?
-----------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
 Apakah Anda pernah takut pada seseorang yang dekat dengan Anda
(pasangan Anda, pengasuh, atau anggota keluarga lainnya)?
-----------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
 Apakah ada yang mencegah Anda menggunakan kursi roda, tebu,
alat pernafasan, atau alat bantu lainnya?
-----------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
 Apakah ada orang yang Anda andalkan menolak untuk membantu
Anda dengan kebutuhan pribadi yang penting, seperti membawa obat
Anda, sampai ke kamar mandi, masuk atau keluar dari tempat tidur,
mandi, berpakaian, atau mendapatkan makanan atau minuman?
-----------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
Pelecehan fisik, seksual, dan psikologis merupakan topik yang semakin
penting dalam masyarakat saat ini. Pelecehan tersebut terjadi pada orang-
orang dari kedua jenis kelamin, dari segala umur, dan dari semua
kelompok sosial ekonomi, etnis, dan budaya. Pasien jarang membahas
topik ini kecuali secara spesifik menanyakannya.

Pasien yang berusia lanjut atau memiliki kecacatan berisiko tinggi

mengalami pelecehan dan harus ditanya mengenai hal itu sebagai bagian
rutin penilaian. Namun, ketika pasien lansia diinterogasi secara langsung,
mereka jarang mengaku melakukan pelecehan. Profesional perawatan
kesehatan harus menilai faktor risiko, seperti tingginya tingkat stres atau
alkoholisme pada perawat, bukti kekerasan, dan ledakan emosi, serta
ketergantungan finansial, emosional, atau fisik.
 Jika tanggapan seseorang menunjukkan bahwa pelecehan adalah risiko,
penilaian lebih lanjut diperlukan, dan upaya dilakukan untuk memastikan
keselamatan pasien dan memberikan akses terhadap sumber daya dan
sistem pendukung dan masyarakat yang sesuai.

h. Respon stress dan Koping

 Bagaimana pola dan persepsi penanganan masa lalu dari tekanan saat
ini?
-----------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
 Bagaimana dukungan orangtua, keluarga, teman dalam hal finansial,
emosional dan fisik?
---------------------------------------------------------------------------- ------
----------------------------------------------------------------------
Setiap orang menangani stres secara berbeda. Seberapa baik orang
menyesuaikan diri bergantung pada kemampuan mereka untuk
mengatasinya. Selama riwayat kesehatan, pola dan persepsi penanganan
masa lalu dari tekanan saat ini dan hasil yang diantisipasi dieksplorasi untuk
mengidentifikasi kemampuan keseluruhan orang tersebut dalam menangani
stres. Sangat penting untuk mengidentifikasi harapan bahwa seseorang
memiliki keluarga, teman, dan perawat dalam memberikan dukungan
finansial, emosional, atau fisik.

i. Seksualitas
 Status perkawinan:

 Jumlah anak

 Wanita
Menstruasi : ya tidak teratur
tidak teratur menopause
Pregnan:...Minggu
 Nyeri pada saat haid:
 Pria
Hernia inguinal dll.....

Skrining prostat tgl....bulan ...tahun.....hasil

 Perubahan fungsi seksual: ya tidak

 perasaan puas dalam berhubungan: ya tidak

 Apakah berganti-ganti pasangan: ya tidak

 Penggunaan alat kontrasepsi : ya tidak

 Pengguanaan alat pengaman: ya tidak

VI. PENGKAJIAN FISIK

OBSERVASI UMUM
A. Tanda-tanda vital
TD : N: RR : Temp :

Nyeri: Ya Tidak
 Provocating (penyebab / pemicu):
 Quality (kualitas nyeri):
 Region (lokasi):
 Severity (skala nyeri)
 Time (durasi, frekuensi)
  Respon emosional : Mual Cemas Marah
 Cara mengatasi nyeri : Obat Istirahat Relaksasi
Ubah Posisi Lain –lain.....

B. Kulit
Inspeksi dan palpasi:
a. Warna
Sianosis
Merah
Coklat
ikterik
karotenemia
perubahan-perubahan melanin
b. Kelembaban
Lembab
Kering
Berminyak
c. Suhu
Dingin
Hangat
d. Tekstur
Halus
Kasar
e. Mobilitas – kemudahan lipatan kulit untuk dapat digerakkan :
menurun pada edema
f. Turgor – kecepatan lipatan kulit kembali pada tempatnya semula :
menurun pada dehidrasi
Perhatikan adanya lesi:
a. Letak anatomis :
Umum
Setempat
b. Susunannya :
 Garis
Berkelompok
Dermatomal
c. Jenisnya :
Makula
Papula
Bula
Tumor
d. Warnanya :
Merah
Putih
Coklat
Lembayang muda

C. Kuku
Inspeksi dan palpasi kuku-kuku tangan dan kuku-kuku jari kaki
a. Warna :
Sianosis
Pucat
b. Bentuk :
Klubbing
Koilonychia
Splinter hemorrhages
Paronychia.

c. Adanya lesi :
Paronikia
Onikolisis

D. Rambut dan Kepala

Inspeksi dan palpasi rambut
a. Kuantitas :
 Tipis
Lebat
b. Penyebaran :
Jarang
Alopesia total
c. Tekstur :
Halus
Kasar

E. Kepala
a. Kulit kepala (Benjolan atau lesi) :
Kista pilar
Psoriasis
b. Tulang tengkorak (ukuran dan kontur) :
Hidrosefalus
Lekukan ada kulit kepala
c. Wajah (simetri dan ekspresi wajah) :
Paralisis wajah,
Emosi
d. Kulit (termasuk warna, tekstur, penyebaran rambut dan lesi):
Pucat
Halus
Tumbuh rambut yang berlebihan
Jerawat
Kanker kulit.
F. Mata
a. Uji ketajaman pandang dari masing-masing mata :
`Ketajaman menghilang
b. Kaji lapang pandang jika ada indikasi :
Hemianopsia
Kelainan quadrantik
c. Posisi dan kesejajaran mata :
 Eksoftalmus
Strabismus
d. Alis mata :
Dermatitis seborea
e. Kelopak mata :
Bintil
Kalazion
Ektropion
Entropion
Ptosis
Xantelasma
f. Aparatus lakrimalis :
Pembengkakan sakus lakrimalis
g. Sklera dan konjungtiva :
Mata merah
Ikterik
h. Kornea, iris dan lensa :
Opaksitas korneal
Katarak
i. Ukuran, bentuk dan simetris pupil :
Miosis
Midriasis
Anisokor

G. Telinga
Lubang telinga :
Serumen
Otitis eksterna
Gendang telinga :
Otitis media akut
Otitis media serosa
Timpanosklerosis
 Perforasi

H. Mulut dan Faring

a. Bibir :
Sianosis
Pucat
Seilosis
b. Mukosa oral :
Bercak kanker
c. Gusi :
Gingivitis
Penyakit periodontal
d. Gigi :
Karies dentis
Ompong
e. Langit-langit mulut :
Torus palatinus
f. Lidah :
Lesi
Glositis
Kanker lidah

I. Leher
Jaringan parut
Massa
Tortikolis

J. Bibir
Keilitis angular
Herpes simpleks
Angiodema
Telangiektasia hemoragik herediter
 Sindrom peutz-jeghers
Syangker sifilitik
Karsinoma bibir

K. Lidah
Lidah geografis
Lidah berambut
Lidah fisura
Lidah halus
Infeksi kandida
Leukoplakia berambut
Varises vena
Ulkus aptous (luka syangker)
Bercak mukosa sifilis
Karsinoma lidah atau pada dasar mulut.

L. Faring
Faringitis, ringan sampai sedang.
Faringitis menyebar
Faringitis eksudatif
Tabel Pemeriksaan Saraf Kranial
Hasil Pemeriksaan
Saraf Jenis Saraf Teknik Pemeriksaan Normal Tidak
Normal
I Penciuman/ Mata Pasien ditutup dan pada
Penghidu saat yang sama satu lubang
hidung ditutup, pasien diminta
membedakan zat aromatis lemah.
II Ketajaman Penilaian ketajaman penglihatan
penglihatan, (Test Snellen)
lapangan Lapangan pandang (Test
pandang, dan Konfrontasi Jari Tangan)
fundus mata Pemeriksaan Fundus Mata.
Pemeriksaan dengan
Oftalmoskop.
III, IV, Gerakan Observasi kelopak mata
& VI ekstraokulus Observasi bentuk dan ukuran
pupil
Perbandingan pupil kanan dan
 kiri
Pemeriksaan reflex pupil
1. Refleks cahaya langsung

2. Refleks konsensual

3. Refleks pupil akomodatif

atau konvergensi.
Pemeriksaan gerakan bola mata
volunteer
Pemeriksaan bola mata
involunter
V Refleks kornea, Pemeriksaan fungsi motorik saraf
sensasi wajah, dan trigeminus
gerakan rahang Pemeriksaan fungsi sensorik
saraf trigeminus.
Pemeriksaan refleks trigeminal
VII Gerakan wajah Inspeksi wajah
VIII Pendengaran Pemeriksaan pendengaran
Pemeriksaan fungsi vestibular
IX & X Menelan dan Mekanisme menelan
terangkatnya Pengecapan
palatum, reflex
tersedak
XI Gerakan Bahu dan Inspeksi fungsi otot
leher sternokleidomastoideus dan otot
trapezius
XII Simetris dan Pemeriksaan lidah
posisi lidah
Kesimpulan Hasil pemeriksaan Saraf
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth,s , 2010. Textbook of medical surgical nursing-12th ed.
 INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM PROFESI
Jl.Besar No. 77 Deli Tua Kab. Deli Serdang 20355
Telp. (061) 7030082 – 70380083 Sumatera Utara – Indonesia

TE
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KARDIOVASKULER
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
DATA UMUM SAAT MASUK
Nama : .........................................................................................................
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Umur/Tanggal Lahir : ............ thn / ......... / ....... / ..........
Alamat : Jl..........................................................Kota:....................................
Agama :  Islam  Protestan  Katolik  Hindu  Budha
Hari/Tanggal Masuk : ............... / ....... / ...... / .........
Diagnosa Medis : .........................................................................................................
Penanggung Jawab Pasien :  Orang Tua  Suami/Istri  Lainnya
Nama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
No. Telp./HP : .........................................................................................................
No. KTP/SIM/Pasport : .........................................................................................................
Cara Pembayaran :  Umum  Asuransi non BPJS
 BPJS  Lainnya: ................................................................
Sumber Informasi :  Klien  Keluarga  Orang lain/saksi
DATA SUBJEKTIF
KELUHAN UTAMA
 Nyeri dada Provocative/Palliative : ...............................................
 Dyspnoe Quality : ...............................................
 Sincope Region : ...............................................
 sianosis Severity : ...............................................
 Odem Time : ...............................................
 Palpitasi
 Pusing
 Fatique/ Kelelahan
 Nausea
Hipotensi postural
Dan lain-lain : ...............................
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Pernapasan
Pernahkan pasien mengalami sesak napas?
 Jarang  Kadang – kadang  Sering Selalu
Kapan pasien mengalami sesak napas?
 Setelah beraktivitas  Setelah makan/ minum  Saat beristirahat/ tidur  Posisi Berbaring
 lain-lain, sebutkan............

Bagaimana pasien membuat napas menjadi lebih baik?

 Istirahat Melonggarkan pakaian  Tenang  Bantuan oksigen
 Obat – obatan., Jenisnya............. dosisnya.................. efeknya....................
 Lain – lain, sebutkan........
Apa yang membuat sesak napas pasien menjadi lebih buruk?
 Beraktivitas  Stres  Tidur/ Istirahat  Posisi supinasi  Emosional  Kelelahan
 Lain – lain, sebutkan ...........
Berapa lama sesak napas tersebut mengganggu pasien? .............................

Sirkulasi
Apa yang tampaknya menyebabkan nyeri?
 Aktivitas  Stress  Emosional  Kelelahan  Makanan/ minuman
 Spontan terjadi  Lain – lain, sebutkan..............
Apa yang memperberat nyeri?
 Aktivitas  Stress  Emosional  Istirahat/ tidur  Batuk  Menelan
 Inspirasi  Rotasi Badan  posisi supinasi  Lain – lain, sebutkan..................
Apa tindakan yang mengurangi nyeri?
 Istirahat  Duduk tegak  Relaksasi
 Obat – obatan Jenisnya............. dosisnya.................. efeknya....................
Bagaimana nyeri yang pasien rasakan di dada?
 rasa berat/ ditimpa beban berat  tertusuk/stabbing  sharp/ tajam rasa terbakar
Apakah nyeri menyebar?  ya .. ke mana?
 lengan  Bahu  dagu/ leher  punggung  Abdomen bagian atas
Bagaimana pasien terlihat?
 Meringis  Gelisah  Cemas  Sulit bernapas  Cyanosis  Oedem  Berkeringat
Berapa lama biasanya rasa nyeri berlangsung?
 < 15 menit  > 15 menit

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Penyakit yang pernah diderita :  Hipertensi  Peny. Jantung Kongenital
 Hiperkolesterol  Gagal Ginjal
 Hiperlipidemia  Lainnya: .........................
 Diabetes Mellitus ........................................
Riwayat Obesitas (IMT > 25 mg/m2)  Wanita > 80 cm  Pria > 94cm
Obesitas abdominal (lingkar pinggang) ...................... cm
RIWAYAT OBAT-OBATAN
 Epinefrin  Dekongestan  Agen hypoglikemik
 Antihistamin  Kortikosteroid  Lainnya: ......................................
 Analgetik  Antihistamin
RIWAYAT OPERASI
Apakah pasien pernah dioperasi?  Pernah  Tidak pernah
Bila pernah, kapan ............................................................................................
Jenis Operasi ............................................................................................
RIWAYAT ALERGI
 Makanan  Udara
jenisnya.........................  Debu
 Obat – obatan  Lain-lain, sebutkan......................
jenisnya.........................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Familial hypercholesterolemia
Hypertrophic cardiomyopathy
Hereditary hemochromatosis
Elevated homocysteine levels
Coronary Artery Disease
Hipertensi

GENOGRAM Keterangan:

 : laki –laki

 : perempuan

: Klien

  : meninggal
: serumah

# : cerai

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Psikologis
Perasaan saat ini  Gelisah  Panik
Takut  Cemas
 Khawatir  Menyesal
 Baik  Lainnya, sebutkan...........
Keadaan emosional  Marah  Kesal
 Sedih  Lainnya, sebutkan.......
 Baik / stabil
 Keluarga
Hal yang sangat difikirkan saat ini  Kondisi penyakit  Lainnya: ..........................
 Biaya perawatan
Kemampuan menjalankan peran  mampu  Tidak mampu

Kemampuan memecahkan masalah  Adekuat  Tidak adekuat

Sosial
 WNI  WNA
Kewarganegaraan
 Jawa  Melayu
Suku
 Batak  Minang
 Aceh  Lainnya: ..........................
 SD  S1
Pendidikan
 SMP  S2
 SMA  S3
 DIII  Profesor
 Lainnya: ..........................
 PNS  TNI/POLRI
Pekerjaan
 Pegawai Swasta  Petani
 Wiraswasta  Lainnya: ..........................
 Belum kawin  Duda/Janda
Status Perkawinan
 Kawin  Lainnya: ..........................
 Ada  Tidak ada
Anak
Jumlah: ..........orang
  Merokok  Drugs
Kebiasaan  Minum alkohol  Lainnya: ..........................

 Keluarga  Tetangga
Dukungan sosial  Kerabat  Rekan kerja
 Tidak ada
RIWAYAT SPIRITUAL
Bagaimanakah persepsi terhadap  Cobaan Tuhan  Hukuman
penyakit yang pasien derita saat ini?  Penghapusan dosa  Lain-lain, sebutkan......
Kebiasaan beribadah
Sebelum sakit  Sering  kadang-kadang  Tidak pernah
Setelah sakit  Sering  kadang-kadang  Tidak pernah
Bantuan yang dibutuhkan pasien
................................................
untuk memenuhi kebutuhan
beribadah

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

POLA NUTRISI
Kebiasaan makan  Makanan kalengan/ olahan
 Makanan segar
 Masakan restoran/ rumah makan
 Fast Food
 Masakan rumahan
 Makanan tinggi garam
 Makanan berlemak
 Makanan berkolesterol tingggi

Kebiasaan minuman  Minuman bersoda

 Minuman bercafein
 Minuman olahan
 air es
Pola makan ............. x/ hari
jenisnya:  Makanan biasa
 Makanan Lunak
Pola minum ............... liter/ hari
Jenisnya......................

Gangguan makan/ minum  Anoreksia  Polifagia  Polidipsi  Nausea

Berat badan/ tinggi badan ............. Kg/ ................. cm

POLA ELIMINASI
BAK
Pola BAK ...... x/hari
Volume urin ........ ml/hari
Warna urin  Kekuning-kuningan  Merah
 Kuning  Coklat
 Orange gelap
Gangguan BAK
 Anuria
 Retensi urin
 Nocturia
 Eneuresis
Berapa kali........ x/ malam
 Inkontinensia urin
Kapan mulai merasakan?....
BAB
Pola BAB ...... x/hari
Konsistensi  Lembek Berlendir
  Cair Kering/ keras
Warna feses  Kuning  Kecoklatan
 Hitam Kehijauan
Kesulitan BAB  Sembelit

POLA AKTIVITAS
Apakah gangguan kesehatan  Ya  Tidak
membatasi aktivitas pasien?
Apakah pasien melakukan kegiatan  Ya, Tuliskan.........  Tidak
yang memiliki potensi untuk memicu
kekambuhan nyeri ?
Apakah pasien mengalami kelelahan  Ya  Tidak
saat beraktifitas?

Apakah pasien mengalami dispnoe  Ya  Tidak

saat beraktivitas?
POLA ISTIRAHAT – TIDUR
Gangguan tidur  Insomnia  Sering terbangun,....x/malam
 Sulit memulai tidur  Devripasi tidur
Jumlah tidur Pasien? Tidur < 6jam Tidur >6jam

DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM  Baik  Buruk
 Sedang  Lainnya: .............................................
VITAL SIGN BP : ..... /..... mm Hg RR : ...... x/i
HR : ...... x/i T : ...... °C
Nyeri :
Skala  1 – 3  7 – 9 Intensitas  Ringan  Berat
 4 – 6  10  Sedang  Sangat berat

INSPEKSI
Lengan dan kuku  Pucat/Cyanosis  Edema  Turgor menurun
 CRT < 2 detik  CRT > 2 detik  Clubbing Finger

Kepala dan leher  Wajah pucat Edema periorbital Cuping hidung

 Konjuctiva pucat Distensi vena jugularis  Pernapasan bibir
 Mata Cekung  Mukosa kering (pursed-lip)
 Lain:...........
Dada  Simetris  Tidak simetris  Voussure cardiaque
 Cembung  Cekung  Kifosis
 Iktus kordis
normal
Penggunaan otot bantu
pernapasan Ya, tuliskan .......
Abdomen  Denyut pd dinding perut  Edema
 Normal  Pelebaran vena  Lainnya: ................
 Asites abdomen
PALPASI
Telapak Tangan  Lembab  Normal
 Kering

Kepala dan leher

Distensi vena jugularis  Normal (5,2 cm)  Meningkat (> 5, 2 cm )
 Menurun (< 5,2 cm)

Arteri karotis  Atherosclerosis kiri  Atherosclerosis kanan

 Normal

Trakea  Normal  Insuffisiensi aorta

Dada (Denyut apex) Normal:ICS v midclavicula  Oliver sign

 lCS II LSS  Getaran/Thrill
 lCS II LSD  lCS IV LSS
 Apex pada fase sistole  Apex pada fase diastole

Iktus kordis  Normal  Bergeser ke lateral

Amplitudo Normal(lembut dan cepat)  Impuls hiperkinetik

 Impuls hipokinetik

Abdomen Normal  Acites

 Splenomegali  Hepatomegali
Extremitas
Denyut nadi
1. Frekuensi  60-100 x.mnt > 100 x/mnt
 < 60 x/mnt  lain-lain

2. Irama Normal abnormal

Pulsus trigemini  Pulsus bigemini
Pulsus extra-sistole Pulsus Alternan
Pulsus Anakrot
Pulsus Seller

3. Ciri denyutan Normal Pulsus Paradoks

Pulsus Magnus Lain-lain :......

4. Isi nadi / amplitudo nadi Normal Pulsus Parvus

Lain-lain :...........
PERKUSI
Dada
 Batas-batas jantung normal
 RBCD diluar batas kanan sternum
Retrosternal dullness lebar kurang lebih 6cm
 Retrosternal dullness lebar > 6cm
Abdomen
Normal
 Shifthing dullness
AUSKULTASI
Leher
Arteri karotik  Bunyi bruit  Penjalaran bunyi aorta
  Normal  lain-lain:..........

Dada  Ronchi  Rales

 Wheezing  Friction rub pleura
 Lainnya: ........................................

Bunyi Jantung Normal  Klik ejeksi

 Ketukan perikardial  Friction rub
 Bising jantung Penjumlahan Gallop
 Murmur  S3
S4
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium  Darah lengkap  Arterial Blood Gasses
 Liver Function Test  Renal Function Test
 Fraksi Lemak  Kimia darah
 Cardiac isoenzym  Troponin
 Elektrolit

Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorak
Hari ............ Tanggal ... / ... / ... Jam .........WIB
Hasil/Kesan :
......................................................................
......................................................................
......................................................................
EKG
Hari ............ Tanggal ... / ... / ... Jam .........WIB
Hasil/Kesan :
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Nuclear cardiology
Hari ............ Tanggal ... / ... / ... Jam .........WIB
Hasil/Kesan :
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Treadmill Test
Hari ............ Tanggal ... / ... / ... Jam .........WIB
Hasil/Kesan :
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Echocardiography
Hari ............ Tanggal ... / ... / ... Jam .........WIB
Hasil/Kesan :
......................................................................
......................................................................
......................................................................
MRI / CT imaging
Hari ............ Tanggal ... / ... / ... Jam .........WIB
Hasil/Kesan :
......................................................................
......................................................................
......................................................................