ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

J DENGAN KASUS CAPUT SUCCADENEUM

DI RUANG PERAWATAN PERINATOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI
PROVINSI SULAWESI SELATAN

OLEH :

MELKI SUPRIANTO, S.Kep. (B0322705)

ATIKAH, S.Kep. B0322710)

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
TAHUN 2022
 PENGKAJIAN PERINATOLOGI

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : By. Ny J
2. Tanggal lahir : 29 Desember 2022
3. Umur : 0 bulan
4. Jenis Kelamin : laki-laki
5. Alamat : Jln. Sepakat
6. Usia Gestasi : 9 bulan
7. TanggalPengkajian : 29 Desember 2022

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
Nama : Kaharuddin
Umur : 40 thn
Pekerjaan : Driver/Supir
Alamat : Jln. Sepakat

2. Ibu
Nama : Jumaria
Umur : 40 thn
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat :Jln. Sepakat
Status gravida : G3P3A0

C. RIWAYAT KELUHAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengalami Caput Succedaneum
2. Keluhan Saat ini :
Saat pengkajian, kepala tampak conehead atau lonjong dan tampak sedikit udema dan
teraba lunak. Pasien tampak tenang dan tidak rewel
3. Riwayat Keluhan :
Tidak ada masalah

D. RIWAYAT PERSALINAN
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di puskesmas
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan
untuk :
 Tidak keluhan selama kehamilan
b. Riwayat terkena radiasi : tidak ada
c. Riwayat berat badan selama hamil : 10 kg
d. Riwayat Imunisasi TT : 2 kali
e. Golongan darah ibu - Golongan darah ayah -
2. Natal
a. Tempat melahirkan :Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
b. Jenispersalinan : Normal
c. Penolongpersalinan : Dokter dan bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
tidak ada masalah
3. Post natal
a. Kondisi bayi : bayi lahir dan segera menangis APGAR 7/9
b. Anak pada saat lahir mengalami : Caput Succedaneum
E. GENOGRAM ANAK

Keterangan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan
: Pasien

: Garis pernikahan

: Garis keturunan

: Garis serumah
F. PENGKAJIAN FISIK

G :3 P :3 A :0 Pergerakan : [√] Aktif [ ] Kurang

Beratbadan : 3100 gr
Panjang badan : 49 cm JANTUNG & PARU
Suhu : 36,5 ºC Dada :[√] Simetris [ ] Asimetris [ ] Retraksi
KEPALA Lingkardada :34 cm
Lingkar Kepala : 31 cm Pernapasan : 35 x/menit
Bentuk : [ ] Bulat [√] Kaput [√] Spontan [ ] Alat bantu
[ ]Cepal [ ] Lain-lain Bunyinapas : [ ] BronkoVesikuler [√] Vesikuler /
Ronkhi[ ] Rales [ ] Wheesing
Denyut jantung : x/menit
Fontanel Anterior : [] Lunak [ ]
Tegas[ ] Datar [] Menonjol [ ] Waktu pengisian kapiler : [√] < 3 ”[ ]> 3 ”
Cekung
Bunyijantung :[√] S1/S2 [ ] Murmur[ ] Gallop

Sutura Sagitalis: [√] Tepat[ ] Terpisah

ABDOMEN
[ ]Menjauh [ ] Tumpangtindih
LingkarPerut : 35 cm
[√] Lunak[√] Datar [ ] Distensi
Hematom : [ ] Ada [√] Tidakada
[ ]Pembesaranhati/limfe [ ] Lain-lain

Wajah: [√] Simetris [ ] Asimetris

Bising usus : 35 x/menit
Lanugo [√] Ada [ ] Tidakada
Mata
Vernix [ ] Ada [√] Tidakada
Posisi : [√] Bersih[ ] Kotor
[] Pengeluaran sekret
UMBILIKUS
[√] Belum puput [ ] Sudah puput
Sclera:[ ] Ikterik [ ] Perdarahan
[ ] Perdarahan
[ ] Lain-lain : tidakadamasalah
[√] basah [ ] Kering [ ] Bau
Warna : kekuningan
Telinga
Posisi : [√] Simetris [ ]Asimetris
Bentuk [√] Normal [ ]Tidak Normal PUNGGUNG
[ ]KelainanKongeital Keadaan punggung : [] Asimetris [ ] Pilonidal
[] Pengeluaran Cairan, Sebutkan ..... Fleksibilitas
Tulang Punggung: [√] Normal [ ] Kelainan
Hidung
Posisi :[√] Simetris [ ]Asimetris GENITALIA
[ ]KelainanKongeital Laki-laki : [ ] Hypospadius [ ] Epispadius
[] Pengeluaran Cairan, Sebutkan ..... Testis: Normal
[] Nafas cuping hidung Perempuan
Labia minora : [ ] Menonjol [ ]Tertutup
Mulut [ ] Labia mayor Keluaran:
Posisi :[√] Simetris [ ]Asimetris [√] Anus paten
Mukosa [√] Lembap [ ] Kering Kelainan : Tidak ada kelainan
[ ]Palatum mole [ ] Palatum durum
[ ] Bibirsumbing [ ]Sumbinglangit-
langit

Pergerakan Leher : [√] Aktif [ ] Kurang

TUBUH
Warna :[√] Pink [ ] Pucat [ ] Sianosis
[ ]Kuning
EKSTRIMITAS NUTRISI
Jari tangan : [√] Ka/ki lengkap[ ] Jenis makanan : [ ] ASI[√] PASI[ ] Lain-lain:
menonjol
PASI diberikan sesuai kebutuhan cairan dengan
Jari kaki : [√ ] Ka/ki lengkap perhitungan : setiap 2 jam
Pergerakan: []Bebas [ ]ROM terbatas
[ ] Tremor [ ] Rotaso
Ket :
Garis telapak kaki :[√] jelas [ ] Tidak
jelas : BB bayi dalam gram = 3.100 gram

Garis telapak kaki : [√] jelas [ ] Tidak : Kebutuhan cairan bayi = cukup
jelas : Pemberian cairan pada bayi dengan partus
Kelainan: Aterm.

STATUS NEUROLOGI ELIMINASI

Refleks: [] Suckling [√] Moro [] BAB
[ ] Rooting [] Swallowing [√] Babinski [] Mekonium: [] Ada [ ]Tidak adaWarna :
Palmar graps [] Stepping [√] Tonic neck[]
[] BAK
Eye blink[√] puppilary

DATA LAIN YANG MENUNJANG

Ballard Score

Usia gestasi : 36 minggu

Penggunaanalat : Ballard Skor
Ballard skor Skor
Kulit 2
Lanugo 2
Garis telapak kaki 3
Payudara 2
Telinga 2
Genitalia 3
Sikap 2
Jendela pergelangan 2
Recoil lengan 4
Sudut popliteal 2
Tanda scarf 2
Tumit ketelinga 4
Total 30
Skor maturitas : 30
Tingkat kematangan 36 minggu
Diagnosa : CAPUT SUCCADENEUM

G. TERAPI
HB0
Vitamin K
 ANALISA DATA

Nama Klien : By Ny. A

Dx. Medis : CAPUT SUCCADENEUM
Ruangan : Perawatan Perinatologi

DATA MASALAH
Faktor resiko :
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
(Imununosupresi) Resiko infeksi
DO :
TTV : S : 36,2, P : 36 x/menit, N : 140
x/menit.

DS :
- Anggota keluarga menetapkan
tujuan untuk meningkatkan gaya
hidup sehat.
- Anggota keluarga menetapkan Kesiapan peningkatan koping
sasaran untuk meningkatkan keluarga
kesehatan
DO :
- TTV : S : 36,2, P : 36 x/menit, N :
140 x/menit.

Faktor Resiko
Perpisahan antara ibu dan bayi akibat
hospitalisasi
Kondisi Klinis
Risiko gangguan perlekatan
Hospitalisasi
DO :
- TTV : S : 36,2, P : 36 x/menit, N :
140 x/menit.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : By Ny. A

Dx. Medis : CAPUT SUCCADENEUM
Ruangan : Perawatan Perinatologi

NO. DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1. Resiko infeksi ditandai 29/12/2022

dengan
Imununosupresi

2. Kesiapan peningkatan 29/12/2022

keluarga ditandai
dengan :
DS :
- Anggota
keluarga
menetapkan
tujuan untuk
meningkatka
n gaya hidup
sehat.
- Anggota
keluarga
menetapkan
sasaran untuk
meningkatka
n kesehatan

3. Resiko gangguan 29/12/2022

perlekatan ditandai
dengan perpisahan
antara ibu dan
bayi/anak akibat
hospitalisasi
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : By Ny. A

Dx. Medis : CAPUT SUCCADENEUM
Ruangan : Perawatan Perinatologi

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. 1 Resiko infeksi ditandai Setelah dilakukan Pencegahan infeksi :

dengan Imununosupresi intervensi keperawatan
Observasi
selama 3 x 24 jam
diharapkan tinkat infeksi 1. Monitor tanda dan gejala
menurun dengan kriteria infeksi lokal dan
hasil: sistematik.
Kebersihan tangan
meningkat
Terapeutik
Kebersihan badan
meningkat 2. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien.
Edukasi
3. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
4. Ajarkan cara mencuci
tangan yang benar.
5. Ajarkan etika batuk.
6. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi bayi.
- Anjurkan untuk
meningkatkan asupan
cairan bayi.

2. 2 Kesiapan peningkatan Setelah dilakukan Dukungan koping keluarga

koping keluarga ditandai intervensi keperawatan
Observasi :
dengan : selama 3 x 24 jam
diharapkan status koping 1. Identifikasi pemahaman
DS :
keluarga meningkat tentang keputusan
- Anggota keluarga dengan kriteria hasil perawatan setelah pulang.
menetapkan tujuan kemampuan memenuhi 2. Cuci tangan sebelum dan
untuk meningkatkan kebutuhan anggota sesudah kontak dengan
gaya hidup sehat. keluarga meningkat. pasien dann lingkungan
- Anggota keluarga pasien.
menetapkan sasaran
Terapeutik :
untuk meningkatkan
kesehatan 3. Dengarkan masalah
perasaan dan pertanyaan
DO :
keluarga.
TTV : S : 36,2, P : 36 4. Fasilitasi memperoleh
x/menit, N : 140 x/menit. pengetahuan untuk
 mempertahankan keputusan
perawatan pasien.
Evaluasi :
Informasikan kemajuan pasien
secara berskala.

3. 3 Resiko gangguan Setelah dilakukan Promosi perlekatan :

perlekatan ditandai dengan intervensi keperawatan
Observasi :
perpisahan antara ibu dan selama 3 x 24 jam
bayi/anak akibat diharapkan status 1. Monitor kegiatan menyusui.
hospitalisasi. perlekatan meningkat 2. Identifikasi kemampuan
dengan kriteria hasil, bayi mengisap dan menelan
mencium bayi,tersenyum asi.
kepada bayi, melakukan 3. Monitor perlekatan saat
kontak mata dengan bayi menyusui.
meningkat.
Terapeutik :
4. Hindari memegang kepala
bayi.
5. Diskusikan kepada ibu
masalah selama menyusui.
Edukasi :
Anjurkan ibu menopang
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : By Ny. A

Dx. Medis : CAPUT SUCCADENEUM
Ruangan : Perawatan Perinatologi
TGL NDX JAM IMPLEMENTASI

29/12/2002 Resiko infeksi ditandai 14 : 50 wita 1. Memonitor tanda dan gejala

dengan Imununosupresi infeksi lokal dan sistematik.
Hasil : bayi mengalami caput
sucadeneum
2. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien.
Hasil : petugas kesehatan
dan keluarga bayi mampu
mencuci tangan dengan
benar.
3. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi,
Hasil : keluarga pasien
mengerti tanda dan gejala
infeksi yang terjadi pada
bayi.
4. Mengajarkan cara mencuci
tangan yang benar.
Hasil : keluarga bayi mampu
mempraktekan cara cuci
tangan yang benar.
5. Mengajarkan etika batuk.
Hasil : keluarga bayi mampu
melakukan cara batuk yang
benar.
6. Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi bayi.
Hasil : petugas kesehatan
mempu memenuhi
kebutuhan nutrisi bayi
dengan memberikan susu
formula setiap 2 jam.
7. Anjurkan untuk
meningkatkan asupan cairan
bayi.
Hasil : petugas kesehatan
mempu memenuhi
kebutuhan nutrisi bayi
dengan memberikan susu
formula setiap 2 jam.

29/12/2002 Kesiapan peningkatan 15 : 00 Wita 1. Mengidentifikasi pemahaman

koping keluarga ditandai tentang keputusan perawatan
 dengan : setelah pulang.
Hasil : pasien mampu
DS :
mengambil kepurusan yang
- Anggota keluarga tepat setelah diberikan edukasi.
menetapkan tujuan 2. Mencuci tangan sebelum dan
untuk meningkatkan sesudah kontak dengan pasien
gaya hidup sehat. dann lingkungan pasien.
- Anggota keluarga Hasil : petugas mampu
menetapkan sasaran melaksanakan cuci tangan
untuk meningkatkan sebelum dan sesudah kontak
kesehatan dengan bayi.
3. Mendengarkan masalah
DO : perasaan dan pertanyaan
TTV : S : 36,2, P : 36 keluarga.
x/menit, N : 140 x/menit. Hasil : keluarga pasien mampu
mengutarakan semua masalah
bayinya.
4. Memfasilitasi memperoleh
pengetahuan untuk
mempertahankan keputusan
perawatan pasien.
Hasil : keluarga pasien mampu
memahami apa yang telah
dijelaskan oleh petugas
kesehatan.
5. Menginformasikan kemajuan
pasien secara berskala.
Hasil : keluarga pasien mampu
mengetahui masalah
perkembangan bayinya.

29/12/2002 Resiko gangguan 16 : 30 wita 1. Memonitor kegiatan menyusui.

perlekatan ditandai dengan Hasil : bayi belum di jenguk
perpisahan antara ibu dan ibunya hanya diberikan susu
bayi/anak akibat formula menggunakan dot.
hospitalisasi. 2. Mengdentifikasi kemampuan
bayi mengisap dan menelan asi.
Hasil : bayi bisa mengisap susu
menggunakan dot.
3. Memonitor perlekatan saat
menyusui.
Hasil : bayi hanya digendong
dengan petugas saja.
4. Mengindari memegang kepala
bayi.
Hasil : petugas mampu
menggendong bayi secara pelan
dan teliti.
5. Mendiskusikan kepada ibu
masalah selama menyusui.
Hasil : ibu belum datang
 menyusui bayinya
6. Menganjurkan ibu menopang
Hasil : ibu belum datang ke
rumah sakit untuk menemui
bayinya.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : By Ny. A

Dx. Medis : CAPUT SUCCADENEUM
Ruangan : Perawatan Perinatologi

TGL NDX JAM IMPLEMENTASI

30/12/2002 Resiko infeksi ditandai 14 : 30 wita 1. Memonitor tanda dan gejala

dengan Imununosupresi infeksi lokal dan sistematik.
Hasil : bayi mengalami caput
succadeneum
2. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien.
Hasil : petugas kesehatan
dan keluarga bayi mampu
mencuci tangan dengan
benar.
3. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi,
Hasil : keluarga pasien
mengerti tanda dan gejala
infeksi yang terjadi pada
bayi.
4. Mengajarkan cara mencuci
tangan yang benar.
Hasil : keluarga bayi mampu
mempraktekan cara cuci
tangan yang benar.
5. Mengajarkan etika batuk.
Hasil : keluarga bayi mampu
melakukan cara batuk yang
benar.
6. Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi bayi.
Hasil : petugas kesehatan
mempu memenuhi
kebutuhan nutrisi bayi
dengan memberikan susu asi
setiap 2 jam.
7. Anjurkan untuk meningkatkan
asupan cairan bayi.
Hasil : petugas kesehatan
mempu memenuhi
kebutuhan nutrisi bayi
dengan memberikan susu asi
setiap 2 jam.

30/12/2002 Kesiapan peningkatan 15 : 10 wita 1. Mengidentifikasi pemahaman

koping keluarga ditandai tentang keputusan perawatan
 dengan :
DS :
- Anggota keluarga
menetapkan tujuan
untuk meningkatkan
gaya hidup sehat.
- Anggota keluarga
menetapkan sasaran
untuk meningkatkan
kesehatan
DO :
TTV : S : 36,5, P :
39x/menit, N : 125x/menit.
setelah pulang.
Hasil : pasien mampu
mengambil kepurusan yang
tepat setelah diberikan edukasi.
2. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dann lingkungan pasien.
Hasil : petugas mampu
melaksanakan cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak
dengan bayi.
3. Mendengarkan masalah
perasaan dan pertanyaan
keluarga.
Hasil : keluarga pasien mampu
mengutarakan semua masalah
bayinya.
4. Memfasilitasi memperoleh
pengetahuan untuk
mempertahankan keputusan
perawatan pasien.
Hasil : keluarga pasien mampu
memahami apa yang telah
dijelaskan oleh petugas
kesehatan.
5. Menginformasikan kemajuan
pasien secara berskala.
Hasil : keluarga pasien mampu
mengetahui masalah
perkembangan bayinya.

30/12/2002 Resiko gangguan 15.30 wita 1. Memonitor kegiatan menyusui.

perlekatan ditandai dengan Hasil : pada saat ibu menjenguk
perpisahan antara ibu dan bayinya,ibu mampu
bayi/anak akibat menyusuinya.
hospitalisasi. 2. Mengdentifikasi kemampuan
bayi mengisap dan menelan
asi.
Hasil : bayi tidak lancar
mengisap puting susu ibunya
3. Memonitor perlekatan saat
menyusui.
Hasil : ibu bayi mampu
melekatkan bayi kepayudara ibu
dan memasukkan mulut bayi
keputih susu ibunya.
4. Mengindari memegang kepala
bayi.
Hasil : ibunya bayi mengerti
cara memegang bayi saat
 menyusui bayinya.
5. Mendiskusikan kepada ibu
masalah selama menyusui.
Hasil : ibu bayi mengatakan
asinya kurang lancar.
6. Menganjurkan ibu menopang
Hasil : ibu bayi mengerti cara
menopang bayi.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : By Ny. A
Dx. Medis : CAPUT SUCCADENEUM
Ruangan : Perawatan Perinatologi
TGL NDX JAM
30 - 12 -2002 Resiko infeksi ditandai 08 : 10
dengan Imununosupresi
30- 12 -2002 Kesiapan peningkatan 16 : 00
koping keluarga ditandai
dengan :
DS :
- Anggota keluarga
menetapkan tujuan
untuk meningkatkan
gaya hidup sehat.
- Anggota keluarga
menetapkan sasaran
untuk meningkatkan
kesehatan
EVALUASI (SOAP)
S:-
O:
- petugas kesehatan dan keluarga
bayi mampu mencuci tangan
dengan benar.
- keluarga pasien mengerti tanda dan
gejala infeksi yang terjadi pada
bayi.
- keluarga bayi mampu
mempraktekan cara cuci tangan
yang benar.
- keluarga bayi mampu melakukan
cara batuk yang benar.
- petugas kesehatan mempu
memenuhi kebutuhan nutrisi bayi
dengan memberikan susu Asi dari
ibunya setiap 2 jam.
A : Resiko Infeksi (-)
P:
- Observasi keadaan umum dan
TTV setiap 8 jam.
- Berikan minum susu Asi dari
ibunya setiap 2 jam atau sesuai
kebutuhan bayi.
- Rawat tali pusat bayi yang mulai
kering
- Kolaborasi dengan DPJP.
S:
O:
- pasien mampu mengambil
kepurusan yang tepat setelah
diberikan edukasi.
- petugas mampu melaksanakan cuci
tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan bayi.
- keluarga pasien mampu
mengutarakan semua masalah
bayinya.
- keluarga pasien mampu memahami
apa yang telah dijelaskan oleh
 DO : petugas kesehatan.
- keluarga pasien mampu
TTV : S : 36,5, P :
mengetahui masalah
39x/menit,
perkembangan bayinya.
N : 125x/menit.
A : Kesiapan peningkatan koping
keluarga
P:
- Observasi keadaan umum dan
TTV setiap 8 jam.
- Berikan minum susu Asi dari
ibunya setiap 2 jam atau sesuai
kebutuhan bayi.
- Rawat tali pusat bayi yang mulai
kering
- Kolaborasi dengan DPJP.

30 - 12 -2002 Resiko gangguan 19: 00 S:

perlekatan ditandai
dengan perpisahan antara
ibu dan bayi/anak akibat
hospitalisasi.
- ibu bayi mengatakan asinya kurang
lancar.
O:
- pada saat ibu menjenguk
bayinya,ibu mampu menyusuinya.
- bayi tidak lancar mengisap puting
susu ibunya.
- ibu bayi mampu melekatkan bayi
kepayudara ibu dan memasukkan
mulut bayi keputih susu ibunya.
- ibunya bayi mengerti cara
memegang bayi saat menyusui
bayinya.
- ibu bayi mengerti cara menopang
bayi.
A : Resiko gangguan perlekatan
P:
- Observasi keadaan umum dan
TTV setiap 8 jam.
- Berikan minum susu formula
setiap 2 jam atau sesuai kebutuhan
bayi.
- Rawat tali pusat bayi.
- Kolaborasi dengan DPJP.