PENGKAJIAN PERINATOLOGI

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : By. S
2. Tanggal lahir : 14/02/2022
3. Umur : 0 hari
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Alamat : Cappagading (pare-pare)
6. Usia Gestasi :30-32 minggu
7. Tanggal Pengkajian :14/02/2022

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
Nama : Tn. M

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat :Tutar

2. Ibu
Nama : Ny. S

Umur :30 tahun

Pekerjaan :IRT

Alamat :Tutar

Status gravida :Kehamilan Ketiga

C. RIWAYAT KELUHAN
1. Keluhan Utama :bayi lahir dengan sesak napas
2. Keluhan Saat ini : tanggal 14 februari 2022 KU bayi sedang, terlihat sesak napas
3. Riwayat Keluhan : bayi lahir tidak langsung bernapas secara spontan dan sesak
napas, ku sedang.

D. RIWAYAT PERSALINAN
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di : Pustu (Tidak menentu)
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk
minum vitamin

b. Riwayat terkena radiasi : -

 c. Riwayat berat badan selama hamil : BB naik (78 kg) (sebelum hamil 70 kg)
d. Riwayat Imunisasi TT : jarang imunisasi
e. Golongan darah ibu : A Golongan darah ayah :O
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Ponek
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan dan perawat
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan: -
3. Post natal
a. Kondisi bayi : ku sedang APGAR
b. Anak pada saat lahir mengalami : BBLR
E. GENOGRAM ANAK

: Pasien

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Keturunan

: Hubungan

: Serumah
F. PENGKAJIAN FISIK
G : lll P: l A :0

Berat badan : 1580 gr Pergerakan [√ ] Aktif

Panjang badan : 39 cm [ ] Kurang

Suhu :35,4 ºC

KEPALA JANTUNG & PARU

Lingkar Kepala : 25 cm Dada [ √ ] Simetris

Bentuk [√ ] Bulat [ ] Kaput [ ] Asimetris

[ ] Cepal [ ] Lain-lain [ ] Retraksi

Lingkar dada : 22 cm

Fontanel Anterior [ √ ] Lunak Pernapasan : 71 x/menit

[ ] Tegas [ ] Spontan [ √ ] Alat bantu

[ ] Datar Bunyi napas [ ] Bronko Vesikuler

[ ] Menonjol [ ] Vesikuler / Ronkhi

[ ] Cekung [ ] Rales

Sutura Sagitalis [ √ ] Tepat [ ] Wheesing

[ ] Terpisah Denyut jantung : 172 x/menit

[ ] Menjauh Waktu pengisian kapiler : [√ ] < 3 ”

[ ] Tumpang tindih [ ]>3”

Bunyi jantung [ ] S1/S2

Hematom [ ] Ada [ ] Tidak ada [ ] Murmur

[ ] Gallop

Wajah [√ ] Simetris [ ] Asimetris

Mata Posisi : ABDOMEN

[ √ ] Bersih Lingkar Perut : 21 cm

[ ] Kotor [√ ] Lunak [ ] Datar [ ] Distensi

[ ] Pengeluaran sekret [ ] Pembesaran hati/limfe

Sclera [ ] Ikterik [ ] Lain-lain

[ ] Perdarahan

[ ] Lain-lain Bising usus : 28 x/menit

Telinga Lanugo [ √ ] Ada [ ] Tidak ada

Posisi [ √ ] Simetris [ ]Asimetris Vernix [ ] Ada [ ] Tidak ada

Bentuk [√ ] Normal [ Tidak Normal

[ ] Kelainan Kongeital UMBILIKUS

[ ] Pengeluaran Cairan, Sebutkan ..... [ √ ] Belum puput [ ] Sudah puput

[ ] Perdarahan,..............

Hidung [ ] basah [ ] Kering [ ] Bau

Posisi [√ ] Simetris [ ]Asimetris Warna :

[ ] Kelainan Kongeital

[ ] Pengeluaran Cairan, Sebutkan ..... PUNGGUNG

[ ] Nafas cuping hidung Keadaan punggung [√ ] Asimetris

[ ] Pilonidal

Mulut Fleksibilitas

Posisi [ √ ] Simetris [ ]Asimetris Tulang Punggung [ √ ] Normal

Mukosa [√ ] Lembap [ ] Kering [ ] Kelainan

[ ] Palatum mole [ ] Palatum durum GENITALIA

[ ] Bibir sumbing [ ]Sumbing langit-langit Laki-laki [ ] Hypospadius

[ ] Epispadius

Pergerakan Leher [ √ ] Aktif Testis:

[ ] Kurang Perempuan

TUBUH Labia minora [ ] Menonjol

Warna [√ ] Pink [ ] Tertutup

[ ] Pucat [ ] Labia mayor

[ ] Sianosis Keluaran:
 [ ] Kuning [√ ] Anus paten

Kelainan :

EKSTRIMITAS NUTRISI

Jari tangan [√ ] Ka/ki lengkap Jenis makanan [ ] ASI

[ ] Menonjol [ √ ] PASI

Jari kaki [√ ] Ka/ki lengkap [ ] Lain-lain:

Pergerakan [ √ ] Bebas PASI diberikan sesuai kebutuhan cairan dengan

[ ] ROM terbatas perhitungan :

[ ] Tremor 30 cc

[ ] Rotaso Ket :

: BB bayi dalam gram.

Garis telapak kaki [ ] jelas [√ ] Tidak jelas : Kebutuhan cairan bayi .
Garis telapak kaki [ ] jelas : Pemberian cairan pada bayi dengan
partus Aterm.
[ √ ] Tidak jelas
ELIMINASI
Kelainan:
[ ] BAB
STATUS NEUROLOGI
Mekonium [ √ ] Ada [ ] Tidak ada
Refleks: [ ] Suckling
Warna : coklat [ √ ] BAK
[ ] Moro

[ √ ] Rooting

[ ] Swallowing

[ ] Babinski
DATA LAIN YANG MENUNJANG
[ ] Palmar graps

[ ] Stepping

[ ] Tonic neck

[ ] Eye blink

[ ] puppilary
 Diagnosa : BBLR

G. TERAPI
-
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : By. S Ruang Rawat : Perinatal

Umur : 0 Hari No Rm :116563

Pekerjaan :- Tgl masuk :14/02/2022

Suku :- Pengambilan Data : 14/02/2022

Agama :Islam Dx Medis : BBLR

Alamat : cappagading pare-pare

Analisa Data

No Data Masalah
1. Pola napas tidak efektif
Do :
 Ku sedang
 RR 71x/menit
 Spo2 94/157
 Penggunaan otot bantu pernapasan
 Sesak napas pada saat lahir

2. Risiko ineksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh Risiko infeksi

sekunder
Do :
 Mudah terkena paparan infeksi
 faktor-faktor resiko terjadinya infeksi seperti
efek prosedur invasif
 Diagnosa keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan 14/02/2022
upaya napas
2. Risiko infeksi b.d ketidakadekuatan 14/02/2022
pertahanan tubuh sekunder
 Rencana keperawatan

No Diagnosa keperawatan Perencanaan

Tujuan dan kriteria Intervensi
hasil
1. Pola napas tidak efektif b.d Tujuan : Pengkajian lanjutan:
hambatan upaya napas Setelah dilakukan tindakan  Monitor status
Do : asuhan keperawatan dalam pernapasan dan
 Ku sedang waktu 3x24 jam pola napas oksigen yang
 RR 71x/menit tidak efektif dengan kriteria sesuai
 Spo2 94 hasil :  Monitor
 Penggunaan otot bantu  Kedalaman inspirasi pergerakan
pernapasan dan kemudahan kesimetrisan dada,
 Sesak pada saat lahir bernapas retraksi dada dan
 Tidak ada alat bantu
penyimpangan tanda pernapasan
vital dari rentang Tindakan mandiri :
normal  Keluarkan sekret
dengan cara
suction
 Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
Tindakan kolaborasi:
 Kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi
Edukasi :
 informasikan
kepada keluarga
tentang suction
2. Resiko infeksi b.d Tujuan : Pengkajian lanjutan:
ketidakadekuatan pertahanan Setelah dilakukan asuhan  Kaji tanda dan
tubuh sekunder keperawatan dalam waktu gejala infeksi
Do : 3x24 jam menunjukkan sistemik dan lokal
 Mudah terkena paparan dengan kriteria hasil :  Kaji faktor yang
infeksi  Bebas dari tanda- meningkatkan
 Faktor-faktor resiko tanda gejala infeksi kerentanan
terjadinya infeksi seperti  Menunjukkan terhadap infeksi
efek prosedur invasif kemampuan Tindakan mandiri :
mencegah timbulnya  cuci tangan
infeksi sebelum dan
sesudah melakukan
tindakana
keperawatan
 gunakan baju atau
sarung tangan
sebagai alat
 pelindung (APD)
 Bersihkan
lingkungan setelah
dipakai pasien
Tindakan kolaborasi:
 Lakukan kolaborasi
pemberian
antibiotik sesuai
resep
Edukasi :
 Edukasikan kepada
keluarga pasien
terkait
mempertahankan
teknik aseptik saat
berkunjung
Hari 1

Implementasi dan evaluasi

No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

1 Pola napas tidak efektif Pengkajian : Tanggal 15/02/22 (jam
Tanggal 15/02/2022 17:00 siang)
Jam 12:00  Selesai Memonitoring S:
status pernapasan dan -
oksigen yang sesuai O:
 Selesai Memonitoring  tidak ada suara
pergerakan napas tambahan
kesimetrisan dada,  spo2 99/148
retraksi dada dan alat  Masih
bantu pernapasan menggunakan
Tindakan mandiri : otot bantu
pernapasan
 Mengeluarkan sekret  Ada sekret saat
dengan cara suction melakukan
 Memposisikan pasien suction
untuk memaksimalkan  Keluarga pasien
ventilasi sudah mengerti
Tindakan kolaborasi : apa itu tindakan
suction
 Mengkolaborasikan
pemberian obat sesuai A:
indikasi  Masalah belum
teratasi
Edukasi :
P:
 Menginformasikan Lanjutkan intervensi:
kepada keluarga  Monitor
tentang suction pergerakan
kesimetrisan
dada, dan alat
bantu pernapasan
 Monitor status
pernapasan dan
oksigen yang
sesuai
 Keluarkan sekret
dengan suction
 Kolaborasikan
pemberian obat-
obatan sesuai
indikasi
No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
2. Risiko infeksi Pengkajian : Tanggal 15/02/22 (jam
15/02/2022  Mengkaji tanda dan gejala 14:00)
Jam 14:00 infeksi sistemik dan lokal S:
 Mencuci tangan sebelum -
dan sesudah melakukan O:
tindakana keperawatan  Tidak ada tanda
Tindakan mandiri : dan gejala infeksi
 Menggunakan baju atau A:
sarung tangan sebagai alat  masalah teratasi
pelindung (APD) P:
 Membersihkan lingkungan  memonitoring
setelah dipakai pasien ada atau tidaknya
 Mengkolaborasikan tanda-tanda
pemberian antibiotik sesuai infeksi
resep  tetap menerapkan
 Mengedukasikan kepada teknik aseptik
keluarga pasien terkait dengan baik
mempertahankan teknik  tetap menjaga
aseptik saat berkunjung kesehatan bayi