a.

Pengkajian keperawatan
1) Identitas pasien

Nama : Tn. ST
Tanggal Masuk RS : 23 Agustus 1946
Tempat/Tanggal Lahir : Karangasem, 31 Desember 1956
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan Rekam Medis no. 237769
Umur : 60 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Suku : Bali
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama Bekerja : 25 tahun
Alamat : Br. Kembengan, Desa Tulikup,Gianyar
Diagnosa Medis : BPH + BBB Pro Litotripsi

2) Alasan dirawat
a) Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri
b) Riwayat Keluhan : Pasien kesulitan dalam berkemih karena ada hambatan pada
saluran kencing
3) Riwayat penyakit :
4) Riwayat kesehatan keluarga:
5) Data bio-psiko-sosio-spiritual
a) Kebutuhan Bernafas
 Kesulitan bernafas : tidak ada
 Kesulitan dirasakan : -
 Keluhan yang dirasakan:-
 RR : 18 x/menit
 Suara nafas : versikuler
 Suara nafas tambahan : tidak ada
 Sp.O2 : 99%
b) Kebutuhan Nutrisi
 Frekuensi/porsi makan : Sering tapi dengan porsi sedikit
 Berat Badan : 65kg TinggiBadan: 175cm
 Jenis makanan : Bubur
 Makanan/minuman yang disukai : Ikan tuna
 Makanan tidak disukai : Tidak ada
 Makanan pantangan : Semangka
 Nafsu makan : [ ] baik
[ v ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
 Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah ........................... kg
[ * ] tetap

[ ] berkurang 10% dari BB biasa

 BB : 65 kg TB : 175 cm

 IMT : = = 21,22 dibulatkan menjadi 21kg/m²

 Klasifikasi nilai IMT :

 IMT  Status Gizi  Kategori

 < 17.0  Gizi Kurang  Sangat Kurus

 17.0 - 18.5  Gizi Kurang  Kurus

 18.5 - 25.0  Gizi Baik  Normal

 25.0 - 27.0  Gizi Lebih  Gemuk

 > 27.0  Gizi Lebih  Sangat Gemuk

c) Kebutuhan Eliminasi

Buang air besar :

Frekuensi : 1 Waktu :pagi/siang/sore/malam

Warna :Kuning Konsistensi : Encer

Penggunaan Pencahar: -

Buang air kecil :

 Frekuensi : Sering Warna : kuning jernih

Bau : Khas urine

d) Kebutuhan tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) : pukul 21.00 wita
Lama tidur/hari : 6 jam
Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
Kesulitan dalam hal tidur :[ ] menjelang tidur
[ v] sering/mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur

e) Kebutuhan gerak dan aktivitas

a. Kegiatan dalam pekerjaan : Berkebun

b. Olah raga : Lari-lari kecil
c. Kegiatan di waktu luang : pergi ke kebun
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini : [ v ] pergerakan tubuh [v ] bersolek
[ v ] mandi, berhajat [ ] mudah merasa kelelahan

[ v ] mengenakan pakaian [ ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

ADL 0 1 2 3 4 KET

Makan dan minum √ 0 = Mandiri

Toileting √
1 = Dengan alat bantu
Mobilisasi dari TT √
2 = dibantu orang lain
Berpakaian √

Berpindah √ 3 = dibantu orang lain dan alat

4= Tergantung total

f) Kebutuhan rasa nyaman

Rasa nyaman ketika di rumah sakit :
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
g) Kebutuhan rasa aman
Rasa aman selama di rumah sakit :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

h) Kebiasaan Seksual
i. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
ii. Pemahaman terhadap fungsi seksual :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

i) Pola pikir dan persepsi

i. Alat bantu yang digunakan :
[ ] kaca mata [ ] alat bantu pendengaran

ii. Kesulitan yang dialami :

[ ] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ ] membaca/menulis

j) Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Harapan setelah menjalani perawatan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
a. Suasana hati : …………………………………………………………………….
b. Hubungan/komunikasi : …………………………………………………………….
i. Bicara
[ ] jelas bahasa utama : ……………………………………………
[ ] relevan bahasa daerah : …………………………………………….
[ ] mampu mengekspresikan [ ] mampu mengerti orang lain
ii. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[ ] bersama orang lain, yaitu ………………………………………………………..
iii. Kehidupan keluarga
1. Adat istiadat yang dianut : ……………………………………
2. Pembuatan keputusan dalam keluarga : …………………………………….
3. Pola komunikasi : …………………………………….
4. Keuangan :
[ ] memadai [ ] kurang
iv. Kesulitan dalam keluarga
[ ] hubungan dengan orang tua
[ - ] hubungan dengan sanak keluarga
[ ] hubungan dengan suami/istri

k) Pertahanan Koping
i. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[ ] dibantu orang lain, sebutkan …………………………………………...................
ii. Yang disukai tentang diri sendiri :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
iii. Yang ingin dirubah dari kehidupan :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
iv. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
[ ] lain-lain ( misalnya marah, diam dll ) sebutkan…………………………………….

l) Sistem nilai-kepercayaan
a) Siapakah atau apa yang menjadi sumber kekuatan : ……….........................................
b) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk Anda : [ ] ya [ ] tidak
c) Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : ……………………………………………………………………………
d)
 e) Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama dirumah sakit
Sebutkan
: ……………………………………………….......................................
6) Pengkajian Fisik
a) Vital Sign
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Suhu : 360Celsius
Nadi : 62 x/ menit
Pernafasan : 18 x/menit

b) Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15

Eye :4

Motorik :6.

Verbal : 5

c) Keadaan Umum :
 Sakit / nyeri : 1. Ringan 2. Sedang 3. Berat
Skala Nyeri : 6 (0-10)
Nyeri di daerah :
 Status Gizi : 1. Gemuk 2. Normal 3. Kurus.
BB : …………………… TB : ………………..
 Sikap : 1. Tenang 2. Gelisah 3. Menahan nyeri
 Personal Hygiene : 1. Bersih 2. Kotor 3. Lain-lain…………………………
 Orientasi Waktu/tempat/orang : 1. Baik
2. terganggu………………………………………

d) Pemeriksaan Fisik Head To Toe

(1) Kepala
 Bentuk : 1. Mesochepale 2. Microchepale
3. Hidrochepale 4. Normochepale
 Lesi / luka : 1. Hematom 2. Perdarahan
3. Luka sobek 4. Tidak ada

(2) Rambut
 Warna : Putih
 Kelainan :-
(3) Mata
 Penglihatan : 1. Normal 2. Kaca mata / lensa
3. lain-lain………………………………
 Sclera : 1. Ikterik 2. Tidak ikterik
 Konjungtiva : 1. Anemis 2. Tidak anemis
  Pupil : 1. Isokor 2. Anisokor
3. midriasis 4. Katarak
 Kelainan : kebutaan kanan / kiri …………………………………………
 Data tambahan: …………………………………………………………………

(4) Hidung.
 Penciuman : 1. Normal 2. Ada gangguan.
 Secret/darah/polip .

(5)Telinga
 Pendengaran : 1. Normal 2. Kerusakan 3. Tuli kanan/kiri
4. tinnisitus 5. Alat bantu dengar 6. Lainnya.
 Secret/cairan/darah : 1. Ada/tidak 2. Bau 3. Warna.

(6)Mulut dan Gigi

 Bibir : 1. Lembab 2. Kering 3. Cianosis 4. Pecah-pecah
 Mulut dan tenggorokan : 1. Normal 2. Lesi 3. Stomatitis
 Gigi : 1. Penuh/normal 2.ompong 3. Lain-lain………………

(7)Leher
 Pembesaran tyroid : 1. Ya 2. Tidak
 Lesi : 1. Tidak 2. Ya , disebelah…………………………
 Nadi karotis : 1. Teraba 2. Tidak
 Pembesaran limfoid : 1. Ya 2. Tidak

(8)Thorax
 Jantung : 1. Nadi 62 x/menit 2. Kekuatan : kuat/lemah
3. irama : teratur/tidak 4. Lain-lain………………………..
 Paru : 1. Frekuensi nafas : teratur/tidak
2. kualitas : normal/dalam/dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ronchi/wheezing
4. batuk : ada/tidak
5. sumbatan jalan nafas : sputum/lender/darah/ludah
 Retraksi dada : 1. Ada 2. Tidak ada

(9)Abdomen
 Peristaltic usus : 1. Ada…………x/menit 2. Tidak ada
3. hiperperistaltik 4. Lain-lain…………………
 Kembung : 1. Ya 2. Tidak
 Nyeri tekan : 1. Tidak 2. Ada , di kuadran………../bagian………...
 Ascites : 1. Ada 2. Tidak ada

(10) Genetalia
 Pimosis : 1. Ya 2. Tidak
 Alat bantu : 1. Ya 2. Tidak
 Kelainan : 1. Tidak 2. Ya, berupa……………………………….
 (11) Kulit
 Turgor : 1. Elastis 2. Kering 3. Lain-lain
 Laserasi : 1. Luka 2. Memar 3. Lain-lain , di daerah……………...
 Warna kulit : 1. Normal ( putih/sawo matang/hitam) 2. Pucat
3. Cianosis 4. Ikterik 5. Lain-
lain………………………….

(12) Ekstrimitas
 Kekuatan Otot :
555 555
555 555

 ROM : 1.Penuh 2. Terbatas

 Hemiplegic/parese : 1. Tidak 2. Ya, kanan/kiri
 Akral : 1. Hangat 2. Dingin
 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
 Edema : 1. Tidak ada 2. Ada di daerah…………………….

Lain-lain : …………………………………………………………….

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN (SIKI)

KEPERAWATAN (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
1. Nyeri akut berhubungan SLKI: SIKI :
dengan agen cedera fisik  Setelah dilakukan Manajemen nyeri
ditandai dengan pasien asuhan keperawatan Observasi
- Identifikasi lokasi,
selama 1 X 15 menit
karakteristik, durasi,
dalam 24 jam frekuensi, kualitas,
diharapkan nyeri pada intensitas nyeri
pasien berkurang - Identifikasi skala
nyeri
dengan kriteria hasil :
- Identifikasi respon
1. Tingkat Nyeri nyeri nonverbal
Keluhan Nyeri - Identifikasi factor
12345 yang memperingan
Meringis dan memperberat
12345 nyeri
Gelisah - Identifikasi
12345 pengetahuan dan
Kesulitan tidur keyakinan tentang
12345 nyeri
Frekuensi nadi - Identifikasi budaya
12345 terhadap respon
Tekanan darah nyeri
12345 - Identifikasi pengaruh
Pola napas nyeri terhadap
12345 kualitas hidup pasien
2. Kontrol Nyeri - Monitor efek
Melaporkan nyeri samping penggunaan
terkontrol analgetik
12345 - Monitor
Kemampuan keberhasilan terapi
mengenali onset komplementer yang
sudah diberikan
nyeri
Terapeutik
Kemampuan - Fasilitasi istirahat
mengenali tidur
penyebab nyeri - Kontrol lingkungan
12345 yang memperberat
Kemampuan nyeri ( missal: suhu
menggunakan ruangan,
pencahayaan dan
teknik non
kebisingan).
farmakologis - Beri tekni non
12345 farmakologis untuk
Dukungan orang meredakan
terdekat nyeri( aromaterapi,
12345 terapi pijat,
Keluhan nyeri hypnosis,
biofeedback, teknik
penggunaan
imajinasi
anlgetik terbimbimbing,
12345 teknik tarik napas
3. Status dalam dan kompres
Kenyamanan hangat/ dingin)
Keluhan tidak Edukasi
- Jelaskan penyebab,
nyaman
periode dan pemicu
12345 nyeri
Merintih - Jelaskan strategi
12345 meredakan nyeri
Rileks - Anjurkan
12345 menggunakan
4. Mobilitas fisik analgetik secara
tepat
Nyeri
- Anjurkan monitor
12345 nyeri secara mandiri
Rentang gerak Kolaborasi
(ROM) - Kolaborasi
12345 pemberian analgetik,
Gerakan Terbatas jika perlu.
12345