ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

J DENGAN KASUS CAPUT SUCCADENEUM

DI RUANG PERAWATAN PERINATOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI
PROVINSI SULAWESI SELATAN

OLEH :

MELKI SUPRIANTO, S.Kep. (B0322705)

ATIKAH, S.Kep. B0322710)

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
TAHUN 2022
 PENGKAJIAN PERINATOLOGI

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : By. Ny J
2. Tanggal lahir : 29 Desember 2022
3. Umur : 0 bulan
4. Jenis Kelamin : laki-laki
5. Alamat : Jln. Sepakat
6. Usia Gestasi :
7. Tanggal Pengkajian : 29 Desember 2022

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
Nama : Kaharuddin
Umur : 40 thn
Pekerjaan : Drive/Supir
Alamat : Jln. Sepakat

2. Ibu
Nama : Jumaria
Umur : 40 thn
Pekerjaan :
Alamat :Jln. Sepakat
Status gravida :

C. RIWAYAT KELUHAN
1. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……
2. Keluhan Saat ini :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………
3. Riwayat Keluhan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………
D. RIWAYAT PERSALINAN
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di…………………….
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan
untuk………………………………………………………………………………
………………

b. Riwayat terkena radiasi : ……………………………………….

c. Riwayat berat badan selama hamil : …………………………………..
d. Riwayat Imunisasi TT : ………………………………………..
e. Golongan darah ibu ………….. Golongan darah ayah …………..
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah Sakit Umum Labuang Baji
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
.............................................................................................................................
3. Post natal
a. Kondisi bayi : …………………………….APGAR ……………………….
b. Anak pada saat lahir mengalami : ……………………………………….
E. GENOGRAM ANAK
F. PENGKAJIAN FISIK

G: P: A: Pergerakan : [√] Aktif [ ] Kurang

Berat badan : 3100 gr
Panjang badan : 49 cm
Suhu : 36,5 ºC
KEPALA
Lingkar Kepala : 31 cm
Bentuk : [ ] Bulat [√] Kaput
[ ] Cepal [ ] Lain-lain
Fontanel Anterior : [√] Lunak [ ] Tegas
[√ ] Datar [ ] Menonjol [ ] Cekung
Sutura Sagitalis: [√] Tepat [ ] Terpisah
[ ] Menjauh [ ] Tumpang tindih
Hematom : [ ] Ada [√ ] Tidak ada
Wajah: [√] Simetris [ ] Asimetris
Mata
Posisi : [√] Bersih [ ] Kotor
[] Pengeluaran sekret
Sclera: [ ] Ikterik [ ] Perdarahan
[ ] Lain-lain : tidak ada masalah
Telinga
Posisi : [√] Simetris [ ] Asimetris
Bentuk [√] Normal [ ] Tidak Normal
JANTUNG & PARU
Dada : [√] Simetris [ ] Asimetris [ ] Retraksi
Lingkar dada : 34 cm
Pernapasan : 35 x/menit
[√] Spontan [ ] Alat bantu
Bunyi napas : [ ] Bronko Vesikuler [√] Vesikuler /
Ronkhi [ ] Rales [ ] Wheesing
Denyut jantung : x/menit
Waktu pengisian kapiler : [√] < 3 ” [ ] > 3 ”
Bunyi jantung :[√] S1/S2 [ ] Murmur [ ] Gallop
ABDOMEN
Lingkar Perut : 35 cm
[√] Lunak [√] Datar [ ] Distensi
[ ] Pembesaran hati/limfe [ ] Lain-lain
Bising usus : 35 x/menit
Lanugo [√] Ada [ ] Tidak ada
Vernix [ ] Ada [√] Tidak ada
UMBILIKUS
[√] Belum puput [ ] Sudah puput
[ ] Perdarahan,..............
[√] basah [ ] Kering [ ] Bau
Warna :
[ ] Kelainan Kongeital
[ ] Pengeluaran Cairan, Sebutkan .....
Hidung
Posisi : [√] Simetris [ ] Asimetris
[ ] Kelainan Kongeital
[ ] Pengeluaran Cairan, Sebutkan .....
[ ] Nafas cuping hidung
Mulut
Posisi : [√] Simetris [ ] Asimetris
Mukosa [√] Lembap [ ] Kering
[ ] Palatum mole [ ] Palatum durum
[ ] Bibir sumbing [ ] Sumbing langit-
langit
Pergerakan Leher : [√] Aktif [ ] Kurang
TUBUH
Warna : [√] Pink [ ] Pucat [ ] Sianosis
[ ] Kuning
EKSTRIMITAS
Jari tangan : [√] Ka/ki lengkap
] menonjol
Jari kaki : [√ ] Ka/ki lengkap
Pergerakan: [ ] Bebas [√] ROM terbatas
[ ] Tremor [ ] Rotaso
Garis telapak kaki : [√] jelas [ ] Tidak
jelas
Garis telapak kaki : [√] jelas [ ] Tidak
jelas
PUNGGUNG
Keadaan punggung : [√] Asimetris [ ] Pilonidal
Fleksibilitas
Tulang Punggung: [√] Normal [ ] Kelainan
GENITALIA
Laki-laki : [ ] Hypospadius [ ] Epispadius
Testis: Normal
Perempuan
Labia minora : [ ] Menonjol [ ] Tertutup
[ ] Labia mayor Keluaran:
[√] Anus paten Kelainan :
NUTRISI
[ Jenis makanan : [ ] ASI [√] PASI [ ] Lain-lain:
PASI diberikan sesuai kebutuhan cairan dengan
perhitungan :
Ket :
: BB bayi dalam gram.
: Kebutuhan cairan bayi .
: Pemberian cairan pada bayi dengan partus
Kelainan: Aterm.

STATUS NEUROLOGI
Refleks : [ ] Suckling [ ] Moro ELIMINASI
[ ] Rooting [ ] Swallowing [√] Babinski [ [ ] BAB
] Palmar graps [ ] Stepping [ ]
Mekonium: [ ] Ada [ ] Tidak ada Warna :
Tonic neck [ ] Eye blink [ ]
puppilary [ ] BAK

DATA LAIN YANG MENUNJANG

Ballard Score

Usia gestasi : ……… minggu

Penggunaan alat : Ballard Skor
Ballard skor Skor
Kulit
Lanugo
Garis telapak kaki
Payudara
Telinga
Genitalia
Sikap
Jendela pergelangan
Recoil lengan
Sudut popliteal
Tanda scarf
Tumit ke telinga
Total
Skor maturitas :
Tingkat kematangan ………minggu
Diagnosa :

G. TERAPI