LEMBAR KUESIONER

I. Data Responden
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :

II. Petunjuk Pengisian

Jawablah pertanyaan dengan memberikan tanda ceklis pada jawaban yang dianggap
benar

TIDAK
NO PERTANYAAN SELALU SERING JARANG
PERNAH
1 Apakah saudara selalu makan
makanan kecil / ngemil ?
2 Apakah anda selalu melakukan
variasi makanan pada jadwal
diet makan agar tidak terjadi
kebosanan.?
3 Apakah anda memakai gula
pengganti seperti gula jagung
pada saat ingin mengkonsumsi
minuman ?
4 Apakah anda setiap hari
mengkonsumsi makanan yang
banyak mengandung minyak /
tinggi lemak seperti makanan
siap saji (fast food), gorengan,
usus, dan hati.?
5 Apakah setiap hari anda
mengkonsumsi makanan yang
banyak mengandung vitamin
dan mineral?
6 Apakah setiap hari anda
mengkonsumsi makanan yang
 banyak mengandung protein,
seperti, telur dan daging?
7 Apakah setiap hari anda selalu
makan sayur dan buah sesuai
dengan anjuran dokter ?
8 Apakah bulan anda secara rutin
menimbang berat badan ?
9 Apakah anda pernah mengalami
sakit kepala, mual, sakit pada
bagian perut pada saat
melakukan diet?
10 Apakah secara rutin anda
mengontrol kadar gula darah
kepuskesmas / pelayanan
kesehatan yang lain untuk
menentukan kebutuhan diet ?