KUESIONER POLA ASUH DAN POLA MAKAN ANAK (USIA 0-24 BULAN ATAU < 2 TAHUN)

A. IDENTITAS IBU

Nama Ibu
Umur Ibu
Jumlah Anak
Alamat Ibu
Pendidikan
Pekerjaan
Status Gizi Selama Hamil
HB Selama Hamil
Ibu Hamil dapat TTD selama
hamil
Pemeriksaan Selama Hamil
Tempat Pemeriksaan
Penolong Persalinan
Penghasilan orang tua /bulan

B.IDENTITAS ANAK

Nama Balita
Nama Posyandu
TTL/umur bulan
Jk
Anak Keberapa
Jarak Kelahiran
PB Lahir
BB Lahir
Pemberian ASI
Yang Mengasuh
Frekuensi penimbangan
posyandu
Riwayat Imunisasi sesuai Usia
Tempat Berobat saat sakit

C. DAFTAR PERTANYAAN POLA ASUH(berilah tanda pada setiap jawaban yang dipilih)

No Pertanyaan Jawaban
1 Menemani anak saat makan/suap
2 Membujuk anak jika tidak mau makan
3 Membiarkan anak makan sambil bermain
4 Membiarkananak makan tidak tepat waktu
5 Memarahi anak jika makan sambil bermain
6 Menyiapkan makanan setiap pagi
7 Membiarkan anak memilih makanannya sendiri
8 Mebiarkan anak tidak suka makan sayur dan
 buah
9 Mengawasi anak saat jajan diluar
10 Membiasakan anak saat jajan diluar
11 Membiasakan anak untuk makan pagi
12 Menu makan pagi
13 Jam Ibu bangun dan menyiapkan makan pagi
14 Bahan bakar yang digunakan untuk masak
15 Jika menggunakan kayu bakar,maka diperoleh
dari
16 Jam Makan Pagi
17 Ada meja makan keluarga/bale2 untuk makan
18 Jika no 17 YA,apakah meja dimanfaatkan untuk
menyajikan makanan
19 Langsung ambil makan dari dapur
20 Kebiasaan ibu mencuci tangan
Sebelum makan
Sebelum menyusui
Sebelum Menyiapkan makanan
Setelah menceboki bayi
Setelah kontak dengan hewan
21 Bahan makanan di cuci sebelum masak
22 Air minum dimasak sebelum diminum
23 Keluarga mengkonsumsi air kemasan
24 Peralatan makan dicuci sebelum digunakan
25 Makanan yg disajikan ditutup pakai tudung saji
26 Apaka ada anggota keluarga
Merokok
Siri pinang
Merokok dan siri pinang
27 Makanan yg dimasak berasal dari
Kebun
Beli dipasar
Lainnya, Sebutkan
28 Anak selalu diberi makanan yang tersedia
ditempat
Jagung titi
Bubur Jagung
Ubi
D. DAFTAR PERTANTAAN POLA MAKAN

No Pertayaan Jawaban
1 Makan secara teratur( Pagi,siag,malam)
2 Makan tidak teratur
3 Selingan buah atau makanan local
4 Tidak diberi selingan
5 Menghabiskan makanan setiap kali makan
6 Makan dalam porsi normal(sesuai Umur)
6-9 bulan (1/2 Mangkok atau125 gram)
9-12 bulan (3/4 Mangkok atau175 gram)
12-24 bulan (1 mangkok atau 250gram)
7 Bentuk makanan dan tekstur
Bubur encer
Bubur kental
Makanan keluarga
8 Selalu mengkonsumsi makanan sumber
karbohidrat setiap kali makan
9 Selalu ada sayur disetiap kali makan
10 Selalu ada sumber protein
hewani(ayam,ikan,telur) setiap kali makan
11 Selalu ada protein
nabati(Tempe,tahu,kacang2an) setiap kali
makan
12 Rutin memberikan buah minimal 1 x dalam
sehari

E. AKSES AIR BERSIH DAN KEPEMILIKAN JAMBAN

No Pertanyaan jawaban
1 Keluarga Memiliki jamban, Sebutkan jenis jamban
2 Jika tidak memiliki jamban, sebutkan tempat buang air besar
3 Keluarga memilik akses air bersih
4 Jika Ya, berapa jauh jarak akses kesumber air bersih
5 Jarak sumur/tempat air bersih dengan Wc
6 Anggota keluarga yg rutin bertugas mengambil air
7 Air bersih yg diambil,digunakan untuk
Masak makan dan minum
Mandi
Buang air kecil dan besar
Kebutuhan lain
8 Ada tempat pembuangan sampah dirumah
9 Jika Ya,dipisahkan sampah basah dan sampah kering
10 Tempat pembuangan air limbah Rumah tangga
 F. INFORMASI PENYAKIT ANAK

No Pertanyaan Jawaban
Anak perna menderita kecacingan
Jika Ya, kapan terakhir anak menderita kecacingan
Anak mendapat obat cacing 1 Tahun terakhir,sebutkan bulan
Saat diare, anak mendapatkan Zinc
Anak mengalami sesak napas 1 tahun terakhir
G. INFORMASI TAMBAHAN

No Pertanyaan Jawaban
1 Keluarga Penerima bantuan ( PKH,BLT)

Petugas kesehatan

Kepala keluarga

Kepala Puskesmas