KUESIONER PENGUMPULAN DATA DASAR DAN STATUS GIZI STUNTING

Tanggal Wawancara
Nama Pewawancara
Waktu

No. DATA DASAR

1. Tanggal Pengambilan Data
(tanggal, bulan, tahun)
2. Nama Pewawancara
3. Nama Balita
4. Jenis Kelamin
5. Tanggal lahir (dd-mm-yyyy)
6. Umur balita (bulan)
7. Anak ke ……………………………. dari
………………………..
8. Jumlah Anggota Keluarga
9. BB Lahir
10. PB Lahir
11. BB Sekarang
12. TB Sekarang
13. Riwayat Penyakit Balita
17. Nama Orang Tua 1. Ayah
2. Ibu
18. Usia Orang Tua 1. Ayah
2. Ibu
19. Agama
20. Alamat Lengkap
21. Pendidikan Orang Tua 1. Ayah
2. Ibu
22. Pekerjaan Orang Tua 1. Ayah
2. Ibu
23. Pendapatan Orang Tua
24. Nama Responden/Ibu Balita/Pengasuh
ANTROPOMETRI
BB Lahir
PB Lahir
BB Sekarang
TB Sekarang
BB/U
TB/U
BB/TB
RIWAYAT KEHAMILAN
Apakah ibu mengalami anemia saat hamil? (Hb<12,5)
Apakah ibu mengalami KEK saat hamil? (LILA <23,5)

RIWAYAT PENYAKIT
Apakah dalam satu bulan terakhir balita mengalami
penyakit diare ?
1. Tidak
 2. Ya
Apakah dalam satu bulan terakhir balita mengalami
penyakti ISPA ?
1. Tidak
2. Ya
Jika balita sakit, apa tindakan yang Ibu lakukan
1. Tidak diobati dibiarkan saja
2. Ya, Dibawa ke Dokter / tenaga kesehatan terdekat
Apakah Ibu membawa anak balita ke posyandu pada saat
jadwal imunisasi?
1. Tidak
2. Ya
Apakah anak balita mendapatkan imunisasi sesuai umur
1. Tidak
2. Ya
Apakah Ibu membawa KMS setiap berkunjung ke
Posyandu?
1. Tidak
2. Ya
Apakah balita ditimbang setiap bulan
1. Tidak
2. Ya
POLA ASUH MAKAN
Siapa yang memasak makanan untuk balita
a. Ibu sendiri
b. Nenek/keluarga
c. Pembantu
Bila balita tidak mau makan apa yang ibu lakukan
a. Berusaha membujuk
b. Diperiksa
c. Dibiarkan
Apakah ibu mendampingi balita waktu makan
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak
Sejak umur berapa balita mulai diberikan susu
formula/susu kaleng
a. Sejak usia 6 bulan
b. Kadang-kadang diberikan
c. Tidak diberikan
Sejak umur berapa balita mulai diberikan makanan
tambahan seperti bubur tepung atau bubur dicampur
dengan pisang
a. Sejak usia 6 bulan
b. Kadang-kadang diberikan
c. Tidak diberikan
Sejak umur berapa balita mulai diberikan makanan
tambahan buah, misalnya jeruk, pepaya
a. Sejak usia 6 bulan
b. Kadang-kadang diberikan
c. Tidak diberikan
Sejak umur berapa balita mulai diberikan makanan
selingan seperti roti (kue), agar-agar atau kacang hijau
a. Sejak usia 1 tahun
b. Sejak usia 6 bulan
c. Tidak diberikan
Berapa kali balita diberi makan dalam sehari
a. 3-4 kali
b. 2 Kali
c. 1 kali
Apakah pemberian makanan dihentikan kepada balita
apabila kenyang, walaupun belum habis
a. Dihentikan sementara kemudian diteruskan
b. Kadang-kadang
c. Ya, dihentikan
Bagaimana porsi makanan balita dari hari ke hari
a. Semakin hari semakin naik
b. Tetap
c. Menurun
Kalau balita tidak suka pada menu makanan tertentu,
apakah ibu mengusahakan makanan lain
a. Ya, mengusahakan makanan lain
b. Kadang-kadang
c. Tidak
Apakah makanan balita bervariasi setiap hari antara pagi
sampai sore.
a. Ya, bervariasi
b. Kadang-kadang
c. Tidak