Kuesioner pengumpulan data pola makan, status gizi dan perilaku di masa pandemi Covid-19

============================================================================

Nama desa/Kelurahan : Nama Mahasiswa :

Kecamatan/Kabupaten : Tanggal :

I.Karateristik keluarga

Bapak : Ibu:

Nama Nama :

Umur Umur :

Suku : Suku :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Pendidikan : Pendidikan :

BB/TB : BB/TB :

II.Karateristik Balita

Balita 1 : Balita 2 :

Nama : (lk/Pr) Nama : (Lk/Pr)

Tgl. Lahir: Tgl. Lahir:

Umur : bulan Umur : bulan

BB lahir : Kg BB Lahir : Kg

PB lahir : Cm Pb Lahir : Cm

III.Pola menyusui/makan

1. Apakah ibu melakukan IMD ketika bayi lahir ? a.Ya ( berapa jam setelah lahir ) b.Tidak

2. Apakah ibu memberikan ASI saja kepada bayi ketika usia 0-6 bulan ? a. Ya b. Tidak, Kenapa

__________________________________________________________________________________

3. Apa ada jenis makanan lokal untuk memperlancar produksi ASI ? a. Ada, sebutkan b. Tidak ada

4. Apakah ibu memberikan susu formula kepada bayi <6 bulan ? Ya,kenapa ________________ b. Tidak
5. Apa jenis makanan pendamping ASI yang pertama kali ibu berikan kepada bayi ?
sebutkan__________________,___________________,______________________

6. Apakah ibu selalu menggunakan Masker ketika memberikan anak makan ? a. Ya b. Tidak, knp

IV.Status Pertumbuhan anak

A. Panjang Badan

1. Panjang/Tinggi badan sekarang : cm; PB bulan lalu : cm, pertambahannya : cm

2. Bagaimana menurut ibu PB anak ibu saat ini : a. normal b. pendek c. Tinggi

B. Berat Badan

1. Berat Badan sekarang : kg; BB bulan lalu : kg, pertambahannya : cm

2. Bagaimana menurut ibu BB anak ibu saat ini : a. Normal b. Kurang c. Lebih

V. Perilaku pada masa Covid-19

1. Apakah ibu aktif membawa anak ke Posyandu ? a. Ya b. Tidakc. Jarang

2. Seberapa sering ibu menggunakan masker ? a. Sering b. Jarang c. Hampir tidak pernah
3. Seberapa sering ibu mencuci tangan ? a. Sering b. Jarang c. Hampir tidak pernah
4. Seberapa cemas ibu terhadap virus Covid ? a. Sangat cemas b. cemas c. Biasa saja
5. Menurut ibu apakah masyarakat di sekitar ibu taat menjalankan protokol kesehatan 3 M ?
a. Taat b. Tidak Taat c. Kadang2 saja

Catatan:

1. Wawancarai ibu di Posyandu atau anda kunjungi ke rumah-rumah.

2. Siapkan alat ukur anda. Jika tidak memungkinkan mengukur TB suami/Bapak, tidak perlu dilakukan

3. Entry hasil pengumpulan data menggunakan SPSS

4. Untuk menentukan status gizi, hitung standar deviasi menggunakan calculator anthro plus,WHO