FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN SISWA D.

Psikologis dan Sosial

1. Kemungkinan terjadi Bullying di sekolah/rumah ( ) Ya ( ) Tidak
DIISI OLEH SISWA E. Penggunaan Pengobatan (Jika siswa sakit) ( ) Ya ( ) Tidak
A. DATA DEMOGRAFI 1. Jenis Pengobatan ( ) Berobat Jalan ( ) Berobat Rutin
Nama :
Usia : DIISI OLEH PETUGAS
Jenis Kelamin :  Perempuan  Laki-laki
Kelas :  kelas 1  kelas 5 F. KEADAAN UMUM
Sekolah : BB :
Agama : TB :
Uang jajan : IMT :
Transportasi ke sekolah :  Jalan Kaki  Angkutan Umum  Sepeda  Motor  Mobil Keluhan Kesehatan :  Tidak  Ya,_________________________________
Penyakit yang Pernah Diderita (boleh diisi lebih dari satu)
B. DATA AKTIVITAS SISWA  Diare  Campak  ISPA  Penyakit Kulit  Lainnya, ______________
Jumlah imunisasi yang sudah didapatkan selama di SD : ______ kali, jenis : ________________
Frekuensi Makan : __________x / hari Difteri Tetanus Toxoid (DT) Kelas 1  Ya  Tidak
Keluhan Makan :  Tidak  Ya, ________________ Tetanus Toxoid (TT) Kelas 4  Ya  Tidak
Makan Sayur :  Ya  Tidak, _____________ G. PEMERIKSAAN FISIK
Makan Buah :  Ya  Tidak, _____________ E.1 Kebersihan Perseorangan  Bersih  Tidak Bersih
Minum Susu :  Ya  Tidak, _____________ E.2 Rambut bersih  Tidak  Ya
Apakah Siswa Membawa bekal? :  Ya  Tidak, _____________ E.3 Rambut kotor (berminyak,berkutu, dll)  Tidak  Ya
Frekuensi Mandi : __________x / hari E.4 Bibir lembab  Tidak  Ya
Gosok Gigi : __________x / hari E.5 Bibir Pecah – Pecah  Tidak  Ya
Jumlah Waktu Belajar : __________ jam / hari E.6 Bibir Mudah Berdarah  Tidak  Ya
Masalah Belajar :  Tidak  Ya, ________________ E.8 Sudut Mulut Pecah – Pecah  Tidak  Ya
Jumlah Waktu Bermain : __________ jam / hari E.9 Denyut Nadi  Normal  Lambat  Cepat
Jenis Permainan E.10 Ketajaman Penglihatan  Normal  Rabun Jauh  Rabun Dekat
: E.11 Radang Mata  Tidak  Ya
C. PHBS SISWA SEKOLAH
E.12 Daun Telinga  Normal  Atresia  Stenosis
No Pernyataan / Pertanyaan Ya Tidak
E.13 Kotoran Telinga  Tidak  Ya, …….
.
1. Apakah kamu suka jajan ?  Cair  Kental  Keras /Padat
2. Tidak jajan di sembarang tempat, harus di kantin sekolah
3. Apakah pola makan kamu teratur ?
E.15 Otitis Media  Tidak  Ya
4. Apakah kamu mengetahui jenis makanan yang baik dan sehat bagi kamu?
5. Apakah kamu tahu cara mencuci tangan yang benar ? E.16 Ketajaman Pendengaran  Normal  Ada Gangguan
6. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dengan sabun, setiap kali tangan kotor  Ringan  Sedang  Berat
(memegang uang, memegang binatang, berkebun), setelah buang air besar atau buang air E.17 Bibir atas terbelah  Tidak  Ya
kecil, sebelum makan, sebelum memegang makanan E.18 Gusi Radang  Tidak  Ya
7. Apakah kamu sering menggosok gigi setiap hari ?
E.19 Gigi Kotor  Tidak  Ya
8 Apakah kamu tahu cara menggosok gigi yang benar ?
 Sebagian  Seluruhnya
9 Apakah kamu Menggosok gigi dua kali setiap hari setelah sarapan pagi dan sebelum tidur
malam E.20 Keadaan Gigi  Sehat  Karies
10 Apakah kamu menggunakan jamban di sekolah jika ingin BAK (buang air kecil) dan  Lubang  Tambal  Hilang
BAB (Buag air besar)
11 Apakah kamu suka mengikuti kegiatan olahraga di sekolah
12 Apakah kamu membantu pemeriksaan jentik nyamuk di sekolah dengan mengamati
genangan air dan bak serta melaporkan kepada guru bila ada jentik nyamuk
13 Apakah kamu sering menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap 6 bulan
sekali
14 Apakah kamu selalu membuang sampah pada tempatnya (Tong sampah)