FORMAT PENGKAJIAN KLIEN GERONTIK (INDIVIDU)

1. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Suku :
Agama :
Status perkawinan :
Alamat :

Pendidikan :
Tanggal masuk panti :
Tanggal pengkajian :
2. Status kesehatan saat ini

3. Riwayat kesehatan dahulu

4. Riwayat kesehatan keluarga

5. Genogram
6. Tinjauan sistem
a. Keadaan umum
- TD :
- NADI :
- SUHU :
- RR :
b. Antropometri
- BB :
- TB :
- BMI :
- Kebutuhan kalori :

- Kebutuhan protein :

- Kebutuhan lemak :

c. Sistem integument

d. Sistem persepsi sensori

e. Sistem hemopoietik (darah)

f. Sistem pernapasan
g. Sistem kardiovaskuler

h. Sistem gastrointestinal

i. Sistem perkemihan

j. Sistem genitoreproduksi (pria/wanita)

k. Sistem musculoskeletal

l. Sistem saraf pusat

m. Sistem endokrin
7. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikososial

b. Emosional
TAHAP 1
- Apakah klien mengalami sukar tidur?
- Apakah klien merasa gelisah?
- Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
- Apakah klien sering was-was dan kuatir?
Catatan : jika jawaban “ya” lebih dari atau sama dengan satu, maka lanjut ke tahap
2
TAHAP 2
- Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
- Ada masalah atau banyak pikiran?
- Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
- Menggunakan obat tidur/penenang sesuai dengan anjuran dokter?
Catatan : jika jawaban “ya” lebih dari atau sama dengan satu, maka masalah
emosional positif (+)
c. Spiritual

8. Pengkajian fungsional klien (lingkari sesuai dengan keadaan klien)

KATZ Indeks
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), mandiri dalam berpakaian, pergi
ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semua, kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C Mandiri, kecuali mandi dan salah satu lagi dari fungsi di atas
D Mandiri, kecuali mandi, berpakian, dan salah satu lagi dari fungsi di atas
E Mandiri, kecuali mandi, berpakian, ke toilet, dan salah satu lagi dari fungsi di atas
F Mandiri, kecuali mandi, berpakian, ke toilet, berpindah, dan salah satu lagi dari
fungsi di atas
G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
O Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan dari fungsi di atas)
 9. Barthel indeks
Barthel indeks
No Kriteria Dengan bantuan Mandiri Keterangan
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah:
Jenis:

2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah:
Jenis:

3 Berpindah dari kursi roda ke 5/10 15

tempat tidur, dan sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi:
menyisir rambut, dan gosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet (membuka 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 16 Frekuensi:
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 BAB 5 10 Frekuensi:
Konsitensi:
11 BAK 5 10 Frekuensi:
Warna:
12 Olahraga dan latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi :
luang Jenis :
Keterangan :

130 Mandiri
60-125 Ketergantungan sebagian
55 ketergantuangan
10. Pengkajian status mental gerontik
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat tempat ini?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Pengurangan :
20-3
17-3
14-3
11-3
8-3
5-3

Score total : ( )
Hasil :
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelaktual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelaktual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelaktual berat

11. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental

Mini Mental Status Exam (MMSE)
NO Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria
Maks klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 Dimana kita berada sekarang:
 Negara Indonesia
 Propinsi jawa barat
 Kota ……………..
  PSTW ……………..
 Wisma ……………..

2 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama objek dalam waktu 1

detik. Kemudian minta klien mengulang
 Objek ……………..
 Objek ……………..
 Objek ……………..
3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 lalu di kurangi 7 sampai 5 tingkat
kebawah :
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 Minta klien mengucapkan objek yang
sudah di ucapkan pada point 2. Setiap
objek yang benar bernilai 1.
5 Bahasa 9 Tunjukan suatu barang lalu minta klien
menyebutkan nama benda :
 Objek ……………..
 Objek ……………..
Minta klien untuk mengulang kata
berikut :
“tidak ada jika, dan, atau, tetapi”
Bila benar dapat 1 poit
 Kata ……………..

Minta klien untuk mengikuti perintah

dari 3 langkah :
 Ambil kertas
 Lipat kertas
 Taruh di lantai

Perintah klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar :
 Menulis 1 kalimat
 Menyalin gambar
Total nilai
12. Pengkajian keseimbangan
Merubah posisi atau gerakan seimbang Keterangan
Bangun dari tempat duduk (mata terbuka)
Duduk ke kursi (mata terbuka)
Bangun dari tempat duduk (mata tertutup)
Duduk ke kursi (mata tertutup)
Menahan dorongan (mata terbuka)
Menahan dorongan (mata tertutup)
Perputaran leher
Gerakan mengapai sesuatu
Membungkuk
Gaya berjalan
Minta klien berjalan
Ketinggian melangkah kaki
Kontinuitas langkah kaki
Kesimetrisan
Penyimpangan
Berbalik
Total
Hasil :
0-5 resiko jatuh rendah
6-10 resiko jatuh sedang
11-15 resiko jatuh tinggi

13. Pengkajian depresi (GDS-15)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda?
2 Apakah anda sudah banyak meninggalkan kegiatan dan
minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa?
4 Apakah anda sering bosan?
5 Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu?
6 Apakah anda takut sesuatu menjadi buruk akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian waktu anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
9 Apakah anda senang tinggal di rumah daripada pergi keluar
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda mempunyai banyak masalah dengan gaya ingat anda
disbanding dengan banyak orang?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa keadaan orang lain lebih baik dari anda?
 Interpretasi:
0-4 : Normal
5-8 : Depresi Ringan 9-
11 : Depresi Sedang 12-
15 : Depresi Berat

14. SKALA KETREBATASAN AKTIVITAS GRONINGEN

RESPON LANSIA
Tidak
Dapat Dapat
Tidak dapat mampu
Dapat melakukan melakukan
melakukan melakukan
melakukan pekerjaan pekerjaan
pekerjaan semua
pekerjaan secara secara mandiri
secara mandiri pekerjaan
NO KEGIATAN secara mandiri mandiri namun
sehingga sehingga
dengan tanpa namun mendapatkan
membutuhkan sangat
kesulitan mendapatkan kesulitan yang
bantuan orang tergantung
apapun sedikit cukup besar
lain pada orang
kesulitan
lain
(1) (2) (3) (4) (5)
A Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Berpakaian
Beranjak dari dan
ke tempat tidur
Beranjak dari
kursi
Membersihkan
diri (lap muka,
sisir, gosok gigi)
Mandi dan
mengeringkan
Badan
Menggunakan
toilet (ke/dari
WC, menyiram,
menyeka, lepas
pakai celana)
Makan
Berjalan di dalam
rumah termasuk
menggunakan
tongkat
Naik turun tangga
Berjalan di
sekitar/luar rumah
termasuk
menggunakan
Tongkat
Merawat/
melindungi kaki
B Aktivitas Instrumen Kehidupan Sehari-hari
Menyiapkan
Hidangan
Mengerjakan
pekerjaan rumah
tangga yang
ringan (misal:
menyapu,
merapihkan)
Mengerjakan
pekerjaan rumah
tangga yang berat
(misal: mengepel
lantai,
membersihkan
jendela)
Mencuci dan
menyetrika baju
Merapihkan
tempat tidur
Belanja
JUMLAH SKOR

Kesimpulan : ............................................................................................................................
..................................................................................................................................................

15. Tes 3MS (Modifikasi Mini-Mental Status)

Skor
No Item penilaian Jawaban
Akhir
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
Di kota mana anda dilahirkan?
Di negara mana anda dilahirkan ?
1
Tahun berapa anda dilahirkan?
Pada bulan apa anda dilahirkan ?
Tanggal berapa anda dilahirkan ?
REGISTRASI
Meminta menyebutkan tiga objek
1. menyebutkan 1 objek yang
berhubungan dengan “sesuatu yang
kenakan ?”.
2. menyebutkan 1 objek yang
2
berhubungan dengan “sebuah
warna?”.
3. menyebutkan 1 objek yang
berhubungan dengan “sifat atau
kualitas pribadi yang baik?”.
 Skor
No Item penilaian Jawaban
Akhir
PEMBALIKAN MENTAL
Meminta menghitung 1-5
3 Meminta mengeja kata “DUNIA” dengan
terbalik
A-I-N-U-D
MENGINGAT
Minta mengulang 3 objek diatas
4 1. Daster
2. Kameja Biru
3. Kaos hijau santai
ORIENTASI TEMPORAL
Tahun berapa sekarang?
Bulan apa sekarang?
5
Tanggal berapa sekarang ?
Hari apa sekarang?
Musim/Cuaca apa sekarang?
ORIENTASI SPASIAL
Dinegara mana anda tinggal?
6 Di provinsi mana anda tinggal ?
Di kota mana anda tinggal?
Dimana rumah tempat tinggal anda?
MENAMAI
Tunjuk 5 bagian tubuh dan minta
7
menyebutkannya.
sebutkan 5 hewan berkaki empat dalam
8 15 detik.
KESAMAAN
Minta menyebutkan persamaan:
a. Anggota tubuh kaki
9
b. Perasaan seperti menangis
c. Penting untuk kehidupan seperti
makan
PENGULANGAN
Minta mengulangi kalimat :
a. “DIA INGIN PULANG KE
10
RUMAH”
b. “Tak ada jika, dan, atau tetapi”
PERINTAH
11 Minta membaca dan mematuhi “TUTUP
MATA ANDA”
 Skor
No Item penilaian Jawaban
Akhir
MENULIS
12 “SAYA INGIN PULANG KE
RUMAH”
13 MENYALIN 2 PENTAGON
TIGA TAHAP PERINTAH
1. Ambil kertas!
14
2. Lipat dua!
3. Taruh di lantai
PENGULANGAN INGATAN
1. ……
15
2. …….
3. …….
Total
Keterangan: 67-100 : Normal
34-66 : Demensia sedang
0-33 : Demensia berat

16. MNA (Mini Nutrition Assessment)

No. Pertanyaan Keterangan Skor
1.Screening
Apakah anda mengalami 0: kehilangan nafsu makan
penurunan asupan makanan berat
selama 3 bulan terakhir 1: kehilangan nafsu makan
1. disebabkan kehilangan nafsu sedang
makan, gangguan saluran 2: tidak kehilangan nafsu
cerna, kesulitan mengunyah makan
atau menelan?
Apakah anda mengalami 0: kehilangan berat badan lebih
penurunan berat badan dalam 3 kg
3 bulan terakhir? 1: tidak tahu
2.
2: kehilangan BB antara 1-3 kg
3: tidak mengalami kehilangan
BB
Bagaimana aktivitas atau 0: diranjang saja atau dikursi
pergerakan tubuh anda saat roda
ini? 1:dapat meninggalkan ranjang
3. atau kursi roda namun tidak
bisa pergi/jalan-jalan ke luar
2: dapat berjalan atau pergi
dengan leluasa
pakah anda mengalami stress 0: ya
4. psikologis atau penyakit akut 2: tidak
selama 3 bulan terakhir?
 No. Pertanyaan Keterangan Skor
Apakah anda mengalami 0: demensia atau depresi berat
masalah penyakit psikologis 1: demensia sedang
5.
yang berkaitan dengan saraf 2: tidak ada masalah psikologis
otak?
Bagaimana hasil Indeks 0: IMT < 19 kg/m2
Massa Tubuh (IMT) anda? 1: IMT antara 19-21
6.
(berat badan (kg)/tinggi badan 2: IMT antara 21-23
(m2) 3:IMT > 23
Total
Keterangan :
Jika total skor ≤ 11 maka lanjutkan kuesioner pengkajian
Jika total skor ≥12 hanya screening, TIDAK dilanjutkan KUESIONER PENGKAJIAN

No Pertanyaan Keterangan Skor

Pengkajian
Apakah anda tinggal mandiri? 0: tidak
7.
(bukan di panti/ rumah sakit) 1: ya
Apakah anda menggunakan 0: ya
8. lebih dari 3 macam obat per 1: tidak
Hari
Apakah ada luka akibat 0: ya
9.
tekanan atau luka dikulit? 1:tidak
Berapa kali anda mengosumsi 0: 1 kali
10. makan lengkap/ utama per 1: 2 kali
hari? 2: 3 kali
Berapa banyak anda 0.0: jika tidak ada atau hanya 1
mengosumsi makanan sumber jawaban disamping
protein? 0.5: jika terdapat 2 jawaban ya
a. Sedikitnya 1 dairy porsi 1.0 : jika semua jawaban ya
produk (seperti susu, keju,
yoghurt) per hari (Ya/tidak)
11.
b. 2 atau lebih porsi kacang-
kacangan atau telur
perminggu (Ya/tidak)
c. Daging, ikan, atau unggas
setiap hari
(Ya/tidak)
Apakah anda mengkonsumsi 0: tidak
12. sayur atau buah 2 porsi atau 1: ya
lebih per hari?
 No Pertanyaan Keterangan Skor
Seberapa banyak asupan cairan 0.0: kurang dari 3 gelas
13. yang anda minum per hari (air 0.5: 3-5 gelas
putih, jus, kopi, teh, susu) 1.0: lebih dari 5 gelas
Bagaimana cara anda makan? 0: harus disuapi
1:bisa makan sendiri dengan
14. sedikit kesulitan
2:makan sendirian tanpa
kesulitan apapun juga
Bagaimana pandangan anda 0: merasa ada masalah gizi
mengenai status gizi anda? 1: ragu/ tidak tahu terhadap
15. status gizi
2: tidak ada masalah terhadap
status gizi
Jika dibandingkan dengan 0: tidak sebaik dia
kesehatan orang lain yang 0.5: tidak tahu
sebaya/seumur, bagaimana 1: sama baiknya
16.
pendapat anda tentang keadaan 2: lebih baik
anda dibandingkan orang
tersebut?
Lingkar lengan atas (LLA) 0: kurang dari 21 cm
17. anda (cm)? 0.5: 21-22 cm
1: lebih dari 22 cm
Lingkar betis (LB) anda (cm)? 0: kurang dari 31 cm
18.
1: lebih dari 31 cm
Total

Skor 12-14 : Status gizi Normal

Skor 8-11 : Berisiko Malnutrisi
Skor 0-7 : Malnutrisi
Skor Total :
17. Pengkajian Kuesioner EDQ (Mengkaji Status Demensia)
Tidak
No Pernyataan Jarang Sering Selalu
pernah
Saya memerlukan catatan sebagai
1.
bantuan untuk mengingat
Saya kesulitan dalam mengingat
kejadian-kejadian yang
2.
berlangsung 1 minggu yang lalu
(Daya ingat yang baru terjadi)
 Tidak
No Pernyataan Jarang Sering Selalu
pernah
Saya tidak dapat menemukan
3.
barang yang disimpan
Saya kesulitan dalam mengingat
4. nama atau wajah orang yang saya
Kenal
Saya kesulitan dalam mengingat
5.
arah jalan yang biasa saya lewati
Saya kesulitan dalam mengikuti
6.
Percakapan
Saya kesulitan dalam memahami
7.
Bacaan
Saya kesulitan dalam mengikuti
8.
cerita dalam televise
Saya mengulang - ulang
9
Pertanyaan
Saya kesulitan melaksanakan
kegiatan harian, pekerjaan atau
10.
hobi
Saya kesulitan dalam menjaga
11. kebersihan pribadi dan
menggunakan toilet
Saya merasakan gangguan
12.
pergerakan (kelelahan fisik)
Saya menanggapi rangsangan luar
dengan tidak baik (misal telepon
13.
berbunyi, pintu rumah diketuk-
anda bereaksi marah)
Saya terpengaruh terhadap
peristiwa yang menyedihkan atau
14. menyenangkan, meskipun telah
terjadi lama (contoh: kematian
anggota keluarga atau teman)
Saya merasa apatis atau tidak ada
15. gairah atau tidak tertarik dengan
keadaan disekeliling
Saya mencari dukungan dari
16.
pasangan atau keluarga
Saya mengalami gangguan ritme
17.
(rutinitas) pada malam hari
Saya mengalami kelelahan/
18.
kegelisahan pada malam hari
 Tidak
No Pernyataan Jarang Sering Selalu
pernah
Saya mengalami kebingungan
19. setelah pindah rumah atau di
lingkungan baru
Orang lain menyadari perubahan
20. perilaku dan penampilan pada diri
saya
Skor Total
Keterangan :
Tidak Pernah : Jika sama sekali tidak pernah mengalami
Jarang : Jika dalam 1 minggu mengalami 2-3 hari
Sering : Jika dalam 1 minggu mengalami 4-6 hari
Selalu : Jika dalam 1 pekan mengalami setiap hari
Interprestasi
Skor : Tidak pernah: 0, Jarang: 1, Sering: 2, Selalu: 3
<8 : Normal
>8 : Early Demensia
Hasil :

18. Pengkajian Loneliness

Tidak Kadang-
No Pernyataan jarang Selalu
pernah kadang
Saya merasa sepaham dengan
1
orang sekitar saya
Saya merasa tidak memiliki
2
orang terdekat di sekitar saya
Saya merasa bahwa tidak ada
3 seorangpun yang berpihak
kepada saya
4 Saya tidak merasa sendirian
Saya merasa menjadi bagian
5
dari suatu kelompok teman
Saya merasa bahwa saya
memiliki banyak kesamaan
6
dengan orang-orang disekitar
Saya
Saya merasa bahwa saya tidak
7
dekat lagi dengan yang lain
Saya merasa bahwa ide-ide
8
dan kepentingan saya tidak
 Tidak Kadang-
No Pernyataan jarang Selalu
pernah kadang
tersampaikan kepada orang-
orang disekitar saya
9 Saya adalah orang yang ramah
Ada orang-orang yang dekat
10
dengan saya
11 Saya merasa ditinggalkan
Hubungan sosial yang tidak
12
begitu baik
Tidak ada satupun yang benar-
13
benar mengenal saya
Saya merasa terasing dari yang
14
Lain
Saya merasa saya dapat
15 menemukan persahabatan
ketika saya menginginkan
Ada orang-orang yang benar-
16
benar mengerti saya
Saya tidak senang ketika
17
dijauhi
Terdapat banyak orang
18 disekitar saya tetapi tidak
bersama saya
Ada orang-orang yang dapat
19
berbicara dengan saya
Ada orang-orang yang dapat
20
berpihak dengan saya
Interpretasi skor
20-34 : tidak kesepian
35-49 : kesepian rendah
50-64 : kesepian sedang
65-80 : kesepian berat
 ANALISA DATA

NO Data Analisa Masalah keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 INTERVENSI KEPERAWATAN
WAKTU TUJUAN INTERVENSI NAMA TTD
 IMPLEMENTASI
WAKTU TINDAKAN DAN RESPON NAMA TTD
 EVALUASI
NO WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN NAMA TTD
DIAGNOSA