INSTRUMEN PENGUMPUL DATA

PENGELOLAAN MAKANAN DAN MINUMAN

Nama Instansi :
Golongan/Jenis :
Alamat :
Penanggung Jawab :

A. PEMILIHAN BAHAN MAKANAN

Jenis
No Indikator Ya Tidak Ket.
Bahan
Warna merah segar
1 Sapi Serat halus
Lemak lunak berwarna kuning
Warna merah jambu
Serat halus
2 Kambing
Lemak keras berwarna putih
Bau khas
Warna merah tua
3 Kerbau Serat kasar
Lemak keras berwarna kuning
Warna putih kekuningan, lembek, tulang jelas
kekuningan
4 Unggas
Lembek
Tulang jelas kekuningan
Ayam Daging agak kering dan langsing
5
buras Otot jelas warna kuning
Ayam Daging lunak agak basah dan montok, lebih
6
boiler jelas pada kepala dan jengger
Warna kulit terang, cerah tidak lembab
Sisik masih melekat
Mata melotot jernih
Daging elastis
7 Ikan segar
Insang merah segar
Tidak bau
Tidak terdapat lendir berlebih
Ikan tenggelam dalam air
Cukup kering dan tidak busuk
Daging utuh dan bersih
Ikan asin
8 Bebas serangga
kering
Bebas bahan beracun pestisida
Tidak dihinggapi lalat
Telur tampak bersih dan kuat
Tidak pecah retak atau bocor
Tidak ada noda kotoran pada kulit
Ada lapisan zat tepung pada permukaan kulit
9 Telur
kulit kering
Dikocok tidak kopyor
Diteropong terlihat bersih terlihat terang dan
bersih
 Diambil langsung dari kandang tanpa
perlakuan tambahan (dilap/dibersihkan) karena
cepat busuk
Susu segar Langsung diambil dari putting susu sapi
10
Alami Steril
Proses pemanasan susus secara berulang pada
Susu segar
11 suhu 60C
Pasteurisasi
Susu tidak mengalami perubahan
Pemanasan susu dengan suhu 100C atau lebih
Susu segar
12 Susu tidak mengalami perubahan atau
Sterilisasi
denaturasi
Keadaan fisik baik (isi penuh, kulit utuh, tidak
rusak atau kotor)
Buah Warna sesuai bawaan yang asli
13
buahan Tidak berbau busuk
Tidak ada cairan lain selain getah
Terdapat lapisan pelindung
Keadaan fisik baik (isi penuh, kulit utuh, tidak
rusak atau kotor)
Warna sesuai bawaan yang asli
14 Sayuran
Tidak berbau busuk
Tidak ada cairan lain selain getah
Terdapat lapisan pelindung
Kering
Isi penuh (tidak keriput, warna mengkilat)
Tidak ada noda
Tidak berlubang
15 Biji-bijian Tidak tercium bau lain selain bau khas biji
tersebut
Tidak tumbuh kecambah /tunas kecuali
dikehendaki
Biji yang baik akan tenggelam didalam air
Butiran kering
Tidka lembab/basah
16 Tepung Warna asli tidak berubah karena jamur/kapang
Tidak mengandung kutu/serangga
Masih dalam kemasan pabrik
Kering
Bumbu Tidak dimakan serangga
17
kering Warna mengkilat dan berisi penuh
Bebas dari kotoran dan debu
Lapisan luar masih menempel dengan baik
Sayuran
18 Bersih
berlapis
Lapisan dalam masih tertutup
Tercium aroma asli makanan fermentasi
Tidak ada perubahan warna, aroma, rasa
Bebas dari cemaran serangga atau hewan
Makanan
19 lainnya
fermentasi
Tidak terdapat noda-noda pertumbuhan benda
asing seperti spot-spot berwarna atau jaur
gundul pada tempe/oncom
B. PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN
No Indikator Ya Tidak Ket.
1 Tempat penyimpanan bahan makanan terhindar dari
kemungkinan kontaminasi baik oleh bakteri, serangga, tikus
dan hewan lainnya maupun bahan berbahaya.
2 bahan makanan yang disimpan terlebih dahulu dan yang
mendekati masa kadaluarsa dimanfaatkan/digunakan lebih
dahulu
3 bahan makanan yang cepat rusak disimpan dalam lemari
pendingin
4 bahan makanan kering disimpan ditempat yang kering dan
tidak lembab
5 Penyimpanan bahan makanan harus memperhatikan suhu
a. Daging, ikan, udang dan olahannya
i. Digunakan dalam waktu 3 hari atau kurang -5C s/d
0C
ii. Digunakan dalam waktu 1 minggu atau kurang
-10C s/d -5C
iii. Digunakan dalam waktu 1 minggu atau lebih >-10C
b. Telor, susu dan olahannya
i. Digunakan dalam waktu 3 hari atau kurang 5C s/d
7C
ii. Digunakan dalam waktu 1 minggu atau kurang
-5 s/d 0C
iii. Digunakan dalam waktu 1 minggu atau lebih >-5C
c. Sayur, buah dan minuman
i. Digunakan dalam waktu 3 hari atau kurang 10C
ii. Digunakan dalam waktu 1 minggu atau kurang 10C
iii. Digunakan dalam waktu 1 minggu atau lebih 10C
d. Tepung dan biji
i. Digunakan dalam waktu 3 hari atau kurang 25C atau
suhu ruang
ii. Digunakan dalam waktu 1 minggu atau kurang 25C
atau suhu ruang
iii. Digunakan dalam waktu 1 minggu atau lebih 25C
atau suhu ruang
6 Ketebalan dan bahan padat tidak lebih dari 10 cm
7 Kelembaban penyimpanan dalam ruangan: 80% 90%
8 Makanan dalam kemasan tertutup disimpan pada suhu 10C.
9 Tidak menempel pada lantai, dinding atau langit-langit dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Jarak bahan makanan dengan lantai 15 cm
2. Jarak bahan makanan dengan dinding 5 cm
3. Jarak bahan makanan dengan langit-langit 60 cm
10 Gudang penyimpanan bahan makanan bersih, kering, lantai
dan dinding tidak lembab
11 Tersedia rak penyimpanan bahan makanan
12 Rak mudah dibersihkan dan dipindahkan
13 Berdekatan dengan area penerimaan dan pengolahan makanan.
14 Bahan makanan disimpan secara terpisah sesuai dengan
jenisnya
 C. PENGOLAHAN MAKANAN

No Variabel Indikator Ya Tidak Ket.

BANGUNAN
1 Kontruksi a. Kokoh, kuat, dan aman
b. bersih dan bebas dari barang-barang bekas
2 Lantai a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
d. Rata
e. Kering
f. Konus
g. kemiringan cukup
3 Dinding a. Kedap air
b. Rata
c. Bersih
d. berwarna terang
4 Langit- a. Tinggi minimal 2,4 meter
langit b. Rata danbersih
c. Tidakterdapatlubang-lubang
5 Pintu dan a. Rapat serangga dan tikus
jendela b. Menutup dengan baik dan membuka ke arah
luar
c. Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah
dibersihkan
6 Pencahayaa a. Tersebar merata di setiap ruangan
n b. Intensitas cahaya 200 lux
c. Tidak menyilaukan
7 Ventilasi a. Tersedia dan berfungsi baik
b. Menghilangkan bau tak enak
c. Cukup menjamin rasa nyaman
d. Dilengkapi peralatan anti lalat seperti kassa
e. Luas Ventilasi 20% dari luas lantai
8 Ruangan a. Luas lantai dapur yang bebas dari peralatan
minimal dua meter persegi (2m2) untuk setiap
orang pekerja
b. Ruang pengolahan makanan tidak boleh
berhubungan langsung dengan toilet/jamban,
peturasan dan kamar mandi
c. Peralatan di ruang pengolahan makanan
minimal harus ada meja kerja, lemari/ tempat
penyimpanan bahan dan makanan jadi yang
terlindung dari gangguan serangga, tikus dan
hewan lainnya
FASILITAS SANITASI
9 Air Bersih a. Jumlah mencukupi
b. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak
 berwarna
c. Angka kuman tidak melebihi nilai ambang
batas
d. Kadar bahan kimia tidak melebihi nilai
ambang batas
10 Pembuanga a. Air limbah mengalir dengan lancar.
n Air b. Terdapat grease trap.
Limbah c. Saluran kedap air.
d. Saluran tertutup
11 Toilet a. Bersih
b. Letaknya tidak berhubungan langsung
dengan dapur atau ruang makan
c. Tersedia air bersih yang cukup
d. Tersedia sabun dan alat pengering
e. Toilet untuk pria terpisah dengan wanita
f. Kemiringan lantai 1%-2%
12 Tempat a. Sampah diangkut tiap 24 jam
Sampah b.Disetiap ruang penghasil sampah tersedia
tempat sampah.
c. Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai
tutup
d. Kapasitas tempat sampah terangkat oleh
seorang petugas sampah
14 Tempat a. Tersedia air dingin yang cukup memadai
mencuci b.Tersedia air panas yang cukup memadai
peralatan c. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan
makanan halus.
d.Terdiri dari tiga bilik/bak pencuci
15 Tempat a. Tersedia air pencuci yang cukup
mencuci b.Terbuat dari bahan yang kuat, aman,
bahan danhalus
makanan c. Air pencuci yang dipakai mengandung
larutan cuci hama
17 Tempat a. Terpisah dari tempat cuci peralatan maupun
Cuci bahan makanan
Tangan b. Dilengkapi dengan air mengalir dan sabun
c. saluran pembuangan tertutup
d. terdapat bak penampungan air
e. terdapat alat pengering
f. berada pada tempat yang mudah dijangkau
dan dekat dengan tempat kerja
g. jumlah tempat cuci tangan sesuai dengan
jumlah karyawan (1/10 orang)
18 Peralatan a.Setiap lubang ventilasi dipasag kawat kassa
pencegah serangga. (32/inchi)
masuknya b. Setiap lubang ventilasi dipasang terali tikus.
serangga c. Persilangan pipa dan dinding tertutuprapat.
 dan tikus d. Tempattandon air mempunyai tutup dan
bebas jentiknyamuk
PENJAMAH
20 Hygiene a.Memiliki sertifikat kursus higiene sanitasi
sanitasi makanan.
penjamah b. Berbadan sehat yang dibuktikan dengan
surat keterangan dokter.
c. Tidak mengidap penyakit menular seperti
tipus, kolera, TBC, hepatitis dan lain-lain atau
pembawa kuman (carrier).
d. Setiap karyawan harus memiliki buku
pemeriksaan kesehatan yang berlaku.
e. Semua kegiatan pengolahan makanan harus
dilakukan dengan cara terlindung dari kontak
langsung dengan tubuh.
f. Menggunakan alat jika kontak langsung
dengan makanan (sarung tangan sekali
pakai/penjepit makanan/sendok)
g. memakai Celemek/apron
h. memakai Tutup rambut
i. memakai Sepatu kedap air
j. Tidak merokok
k. Tidak makan atau mengunyah
l. Tidak memakai perhiasan, kecuali cincin
kawin yang tidak berhias (polos)
m. Tidak menggunakan peralatan dan fasilitas
yang bukan untuk keperluannya
n. Selalu mencuci tangan sebelum bekerja,
setelah bekerja dan setelah keluar dari
toilet/jamban
o. Selalu memakai pakaian kerja dan pakaian
pelindung dengan benar
p. Selalu memakai pakaian kerja yang bersih
yang tidak dipakai di luar tempat jasaboga
q. Tidak banyak berbicara dan selalu menutup
mulut pada saat batuk atau bersin dengan
menjauhi makanan atau keluar dari ruangan
r. Tidak menyisir rambut di dekat makanan
yang akan dan telah diolah
PERALATAN
21 Peralatan a. Terbuat dari bahan yang aman dan tidak
yang kontak berbahaya bagi kesehatan
dengan b. Lapisan permukaan perlatan tidak larut
makanan dalam suasana asam/basa
c. Tidak mengeluarkan bahan berbahaya dan
logam berat beracun
d. Talenan terbuat dari bahan selain kayu, kuat
dan tidak melepas bahan beracun
e. Harus bersih, kuat dan berfungsi dengan baik
 f. Tidak menjadi sumber pencemaran
g. utuh, tidak cacat, tidak retak, tidak gompal,
dan mudah dibersihkan
h. Tidak menyebabkan sumber bencana
(kecelakaan)
22 Wadah a. Mempunyai tutup dan menutup sempurna
penyimpana b. Dapat mengeluarkan uap panas
n makanan c. Terpisah untuk setiap jenis makanan
d. Bersih dan tidak ada kuman E. coli
e. utuh, tidak cacat, tidak retak, tidak gompal,
dan mudah dibersihkan
PENANGANAN MAKANAN
23 Makanan a. Terhindar dari cemaran fisik
yang akan b. Terhidar dari cemaran kimia
dimasak c. Terhindar dari cemaran bakteri
24 Prioritas a. Mendahulukan memasak makanan yang
memasak tahan lama
b. Makanan rawan dimasak terakhir
c. Menyimpan bahan makanan yang belum
waktunya dimasak pada lemari es
d. Menyimpan makanan jadi yang belum
waktunya dihidangkan dalam keadaan panas
e. Tidak membiarkan uap makanan masuk ke
dalam makanan
f. Tidak menjamah makanan jadi dengan
tangan langsung
g. Mencicipi makanan menggunakan sendok
khusus yang selalu dicuci
25 Hygiene a. Memperlakukan makanan secara hati-hati
penanganan b. Menenmpatakan makanan dalam wadah
makanan tertutup
c. Menghindari penempatan makanan terbuka
dengan tumpang tindih
D. PENYIMPANAN MAKANAN JADI
No Indikator Ya Tidak Ket.
MAKANAN
1 Makanan tidak rusak
2 Makanan tidak busuk atau basi yang ditandai dari rasa, bau,
berlendir, berubah warna, berjamur, berubah aroma atau
adanya cemaran lain.
3 Penyimpanan harus memperhatikan prinsip first in first out
(FIFO) dan first expired first out (FEFO) yaitu makanan
yang disimpan terlebih dahulu dan yang mendekati masa
kedaluwarsa dikonsumsi lebih dahulu.
4 Makanan jadi tidak dicampur dengan bahan makanan
mentah.
5 Makanan kering yang disajikan dalam waktu yang lama
disimpan pada suhu 25oC 30oC
6 Makanan basah (berkuah) yang akan segera disajikan
disimpan pada suhu > 60oC
7 Makanan basah (berkuah) yang belum segera disajikan
disimpan pada suhu -10oC
8 Makanan cepat basi (santan, telur, susu) yang akan segera
disajikan disimpan pada suhu 65,5oC
9 Makanan cepat basi (santan, telur, susu) yang belum segera
disajikan disimpan pada suhu -5oC s/d -1oC
10 Makanan disajikan dingin yang akan segera disajikan
disimpan pada suhu 5oC s/d 10oC
11 Makanan disajikan dingin yang belum segera disajikan
disimpan pada suhu < 10oC
FASILITAS
12 Tempat atau wadah penyimpanan harus terpisah untuk
setiap jenis makanan jadi
13 Mempunyai tutup yang dapat menutup sempurna tetapi
berventilasi yang dapat mengeluarkan uap air
14 Untuk tempat penyimpanan makanan jadi yang cepat
membusuk harus tersedia minimal 1 (satu) buah lemari es
(kulkas)
15 Harus tersedia lemari penyimpanan dingin yang dapat
mencapai suhu 5oC s/d -10oC dengan kapasitas yang
cukup untuk melayani kegiatan sesuai dengan jenis
makanan yang digunakan
16 Tempat penyimpanan makanan jadi harus terpisah dengan
tempat pengolahan makanan
17 Tersedia gudang tempat penyimpanan makanan untuk
kering, makanan terolah yang tidak mudah membusuk
18 Tempat penyimpanan makanan jadi terlindung dari
gangguan serangga, tikus dan hewan lainnya.
19 Tempat atau wadah penyimpanan harus sesuai dengan jenis
bahan makanan contohnya bahan makanan yang cepat
 rusak disimpan dalam lemari pendingin dan bahan makanan
kering disimpan ditempat yang kering dan tidak lembab.
20 a. Peralatan bersih yang siap pakai tidak boleh dipegang di
bagian yang kontak langsung dengan makanan atau
yang menempel di mulut
21 b. Keadaan peralatan harus utuh, tidak cacat, tidak retak,
tidak gompal dan mudah dibersihkan

E. PENGANGKUTAN MAKANAN
No Variabel Indikator Ya Tidak Ket.
Kendaraan pengangkutan khusus untuk
mengangkut makanan (mobil box)
Tersedia pengatur suhu (600C atau 40C)
Kendaraan untuk makanan
1
Pengangkut Bagian kendaraan untuk menyimpan
makanan dalam keadaan bersih
Bagian kendaraan untuk menyimpan
makanan dalam kondisi tertutup
Tidak terdapat debu/kotoran
Wadah dalam keadaan utuh (tidak rusak)
Kondisi wadah makanan kuat
Wadah tidak berkarat
Permukaan wadah halus dan mudah
dibersihkan
Wadah terbuat dari bahan kedap air
Wadah/Alat
2 Wadah atau bungkus makanan terbuat dari
Pengangkut
bahan yang tidak mudah terdegradasi oleh
panas (stainless, kaca, dll)
Ukuran wadah sesuai dengan jumlah
makanan yang akan diwadahi (makanan
tidak terlalu penuh)
Wadah berisi makanan harus tertutup
sempurna
Tidak menderita penyakit mudah menular
Berpakaian bersih
Menutup luka (pada luka terbuka/bisul atau
Tenaga
luka lainnya)
3 pengangkut
Tidak sambil merokok
Tidak menggaruk anggota badan
Tidak batuk atau bersin dihadapan makanan
Berbadan sehat
Pengangkutan makanan jadi tidak disatukan
dengan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Menggunakan kendaraan/alat angkut khusus
mengangkut makanan jadi
Teknik Memperhatikan suhu pengangkutan (600C
4
pengangkutan atau tetap dingin pada suhu 40C), jika
pengangkutan untuk waktu yang lama
Jarak dan waktu tempuh dari tempat
Pengolahan ke tempat penyajian diambil
yang paling cepat
 Jalur pengangkutan bahan makanan terpisah
dengan makanan jadi
Jalur pengangkutan tidak melewati tempat
pembuangan sampah
Makanan berupa jajanan yang diangkut
dalam kondisi terbungkus
Makanan jajanan yang diangkut harus dalam
wadah yang terpisah dengan bahan mentah
Menggunakan alat untuk memegang
makanan saat membagikan

F. PENYAJIAN MAKANAN
No Indikator Ya Tidak Ket.
RUANG PENYAJIAN
1 Bersih (tidak terdapat debu)
2 Tidak terdapat serangga dan tikus
3 Penerangan cukup (minimal 200 lux)
4 Ventilasi berfungsi dengan baik
CARA PENYAJIAN
5 Disajikan tepat waktu pada waktunya
6 Sesuai dengan jumlah atau porsi yang telah ditentukan
7 Makanan yang disajikan dalam keadaan hangat di tempatkan
pada fasilitas penghangat makanan dengan suhu minimal 60
C
8 Makanan yang akan disajikan menggunakan wadah yang
dilengkapi dengan penutup
ALAT (WADAH) PENYAJIAN
9 Mudah dibersihkan
10 Permukaan halus
11 Tidak terlalu banyak lekukan
12 Alat makan tidak retak
13 Tidak terdapat bercak-bercak dan sisa makanan
14 Tidak mengandung bahan beracun dan bahan larut asam
seperti Cd, Cn, Pb, Cu dan Zn
PERSONIL
15 Cuci tangan pada saat akan, selama dan setelah bekerja
16 Hindari batuk atau bersin di depan makanan
17 Tidak berbicara saat menyajikan makanan
18 Menjaga kebersihan kuku, tangan, rambut dan pakaian
19 Dilarang merokok
20 Tidak memakai perhiasaan
21 Memakai celemek (apron) dan tutup kepala
22 Tidak menderita penyakit menular seperti batuk, pilek,
influenza, diare, thypus, kolera, TBC, Hepatitis
23 Menjamah makanan harus memakai alat/perlengkapan
dan/atau alas tangan
24 Tidak sambil merokok, menggaruk anggota badan (telinga,
 hidung, mulut atau bagian lainnya)

*catatan : mengenai masalah bangunan mengkondisikan saat observasi (jika tempat makan terdapat
bangunan khusus maka observasi jika tidak tidak perlu)