RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

Jln. Ahmad Yani No.100 Cantel Wetan, Sa!en Ja"a Ten!ah

Tel#. $0%&1' ((%)(1*, +a. $0%&1' ((%)(1*

K-UTUSAN /IR-KTUR RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

NMR 23K-./IR3RSU.RA3 ...3 %01(

T-NTAN4
SURAT
SURAT -NU4ASAN KLINIK $SK' 5 RINCIAN K-W-NAN4AN KLINIK $RKK'
$ RKK'
-TU4AS 4IZI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

Meni
Menimb
mban
ang
g : a. bahw
bahwa a unt
untukuk mend
menduk ukun
ung
g ter
terwu
wuu
udn
dn!a
!a "e#a
"e#a!a
!ana
nann $i%
$i%ii !an
!angg &"t
&"tim
ima#
a#
dan meningk
meningkatk atkanan ke'e#a
ke'e#amat
matan
an "a'ien
"a'ien "er#u
"er#u diteta
diteta"kan
"kan Surat
Surat
(enuga'an K#inik )S(K* dan Rin+ian Kewenangan K#inik )RKK*,
b. bahwa
bahwa untuk me#ak'a me#ak'anaka
nakann "&int
"&int )a* ter'eb
ter'ebut
ut diata'
diata' "er#u
"er#u dibuat
dibuat
Ke"utu'an Direktur Rumah Sakit Umum Ri%k! Ama#ia,
Mengi
ngingat : -. Undang
dangUndang /&m&r 01 01 Tahu
ahun 23
2334 tenta
ntang Ke'eha
ehatan,
an,
2. UndangUndang
UndangUndang /&m&r 55 Tahun 2334 tentang tentang Rumah
Rumah Sakit,
0. Ke"utu
Ke"utu'an'an Menteri
Menteri Ke'ehat
Ke'ehatan
an RI /&m&r 06570657 Menke'7
Menke'7 SK7 III7 III7
2336 tentang Standar (r&8e'i $i%i,
5. (eraturan Menteri Ke'ehatan RI tentang "ed&man
$i%i .....................
.....................
9.

M-MUTUSKAN

Meneta"
ta"kan SURAT (E/U$
/U$ASA/ KLI/IK
I/IK )S(
)S(K*  RI/;
I/;IA/
IA/ KE<E/A
<E/A/$
/$A
A/ KLI/IK
I/IK
)RKK* (ETU$AS $IZI
KESATU : Fety
Fety Adia
Adiana
na Prat
Pratiw
iwi,
i, kual
kualif
ifik
ikas
asi:
i: DIII
DIII Gizi 
Gizi  mend
menda"a
a"att Surat
Surat
(enuga'
(enuga'an
an K#inik
K#inik )S(K*
)S(K* dan Rin+ia
Rin+ian n Kewenan
Kewenangan gan K#inik
K#inik )RKK*
)RKK* di
#ingku
#ingkunga
ngan
n Rumah
Rumah Sakit
Sakit Umum
Umum Ri%k!Ri%k! Ama#ia
Ama#ia 'ebagai
'ebagaiman
mana a da#am
da#am
#am"iran Surat Kewenangan K#inik ini,
KEDUA : Sura
Suratt (enug
(enuga'
a'an
an K#in
K#inik
ik ter'
ter'eb
ebut
ut memb
member erik
ikan
an hak
hak ke"ada
ke"ada !ang
!ang
ber'angkutan untuk me#ak'anakan kegiatan "r&8e'in!a 'e'uai Rin+ian
Kewenangan K#inik 'e"erti ter'ebut da#am #am"iran ke"utu'an ini,
KETI$A : Rin+i
Rin+ian
an Kewen
Kewenananga
gann K#in
K#inik
ik da"at
da"at diku
dikuran
rangigi atau
atau dita
ditamb
mbah
ah ata'
ata'
rek&menda'i dari Direktur Rumah Sakit,
KEEM(AT : Surat (enuga'an K#inik ber#aku untuk angka waktu 0 )tiga* tahun dan
tidak akan me#ebihi
me#ebihi ma'a ber#aku Surat Tanda
Tanda Regi'tra'i )STR* !ang
ber'angkutan,
KELIMA : Ke"u
Ke"utu
tu'a
'ann ini
ini ber#
ber#ak
aku
u Sea
Seak
k tang
tangga
ga## dite
diteta
ta"k
"kan
an dan
dan a"ab
a"abi#
i#a
a
dike
dikemu
mudi
dian
an hari
hari terd
terda"
a"at
at keke
keke#i
#iru
ruan
an akan
akan diad
diadak
akan
an "erb
"erbai
aika
kann
'ebagaimana me'tin!a
Diteta"kan
Diteta"kan di Sragen
(ada tangga# .... 23-=
Rumah Sakit Umum Ri%k!
R i%k! Ama#ia
DIREKTUR

DILLA KUSUMASARI
Lam"iran
KE(.DIR.RSU.RA
Tangga# :
/&m&r : ......7 KE(.DIR7 RSU.RA7 ....7 23-=
Tangga# Surat (enuga'an K#inik  Rin+ian Kewenangan K#inik

RINCIAN K-W-NAN4AN KLINIK

$RKK'

Diberikan ke"ada
/ama : Fety Ardiana Pratiwi 
Kua#i8ika'i : DIII GIZI 
Kewenangan !ang diberikan me#i"uti:

/IS-TUJUI K-T
N RS-/UR
M /S
- Me#akukan "raktek kegi%ian 'e'uai dengan ni#aini#ai dan K&de
Etik (r&8e'i $i%i
2 Meruuk "a'ien7k#ien ke"ada "r&8e'i&na# / 7 D atau di'i"#in #ain
bi#a di#uar kemam"uan 7 kewenangan
0 >er"arti'i"a'i da#am kegiatankegiatan "r&8e'i
5 Me#akukan "engkaian diri dan ber"arti'i"a'i da#am
"engembangan "r&8e'i 'erta "endidikan 'eumur hidu"
9 >er"arti'i"a'i da#am "en!u'unan kebiakan "emerintah da#am
bidang "angan? ketahanan "angan? "e#a!anan gi%i dan
ke'ehatan
1 Menggunakan tekn&#&gi mutakhir untuk kegiatan k&munika'i
dan in8&rma'i
6 Mengawa'i d&kumenta'i "engkaian dan inter@en'i gi%i
= Memberikan "endidikan gi%i da#am "raktek kegi%ian
4 Mengawa'i k&n'e#ing? "endidikan? dan7atau inter@en'i #ain
da#am "r&m&'i ke'ehatan atau "en+egahan "en!akit !ang
di"er#ukan da#am tera"i gi%i untuk keadaan "en!akit umum
-3 Mengawa'i "endidikan dan "e#atihan gi%i untuk ke#&m"&k
'a'aran tertentu
-- Mengkai u#ang dan mengembangkan materi "endidikan untuk
"&"u#a'i 'a'aran
-2 >er"arti'i"a'i da#am "enggunaan media ma'a untuk "r&m&'i
"angan dan gi%i
-0 Menginter"reta'ikan dan memadukan "engetahuan i#miah
terbaru da#am "raktek kegi%ian
-5 Mengawa'i "erbaikan mutu "e#a!anan gi%i da#am rangka
meningkatkan ke"ua'an "e#anggan
-9 Mengembangkan dan mengukur dam"ak dari "e#a!anan dan
"raktek kegi%ian
-1 >er"arti'i"a'i da#am "erubahan &rgani'a'i? "eren+anaan dan
"r&'e' "eneta"an tuuan
-6 >er"arti'i"a'i da#am bi'ni' atau "engembangan ren+ana
&"era'i&na#
-= Mengawa'i "engum"u#an dan "eng&#ahan data keuangan
"raktek kegi%ian
-4 Me#akukan 8ung'i "ema'aran
23 >er"arti'i"a'i da#am "enda!agunaan 'umber da!a manu'ia
2- >er"arti'i"a'i da#am "enge#&#aan 'arana 8i'ik terma'uk
"emi#ihan "era#atan dan meran+ang 7 meran+ang u#ang unitunit
kera
22 Mengawa'i 'umberda!a manu'ia? keuangan? 8i'ik? materi? dan
"e#a!anan 'e+ara ter"adu
20 Mengawa'i "r&duk'i makanan !ang 'e'uai dengan "ed&man
gi%i? bia!a? dan da!a terima k#ien
 25 Mengawa'i "egembangan dan atau m&di8ika'i re'e"78&rmu#a
29 Mengawa'i "eneremahan kebutuhan gi%i menadi menu
makanan untuk ke#&m"&k 'a'aran
21 Mengawa'i ran+angan menu 'e'uai dengan kebutuhan ddan
'tatu' ke'ehatan k#ien
26 >er"arti'i"a'i da#am me#akukan "eni#aian +ita ra'a
)&rgan&#e"tik* makan dan "r&duk gi%i
2= Mengawa'i 'i'tem "engadaan? di'tribu'i? dan "e#a!anan
makanan
24 Menge#&#a keamanan dan 'anita'i makanan
03 Mengawa'i "ena"i'an gi%i untuk indi@idu dan ke#&m"&k
0- Mengawa'i "eni#aian gi%i k#ien dengan k&ndi'i ke'ehatan umum
)&be'ita'? hi"erten'i? d##*
02 Mei#ai 'tatu' gi%i indi@idu dengan k&ndi'i ke'ehatan k&m"#ek'
)giba#? gi% buruk? d##*
00 Meran+ang dan menera"kan ren+ana "e#a!anan gi%i 'e'uai
dengan keadaan ke'ehatan k#ien
05 Menge#&#a "emantauan a'u"an makan dan gi%i k#ien
09 Memi#ih? menera"kan dan menge@a#ua'i 'tandar makanan
entera# dan "arentra# untuk memenuhi kebutuhan gi%i !ang
dianurkan terma'uk %at gi%i makr&
01 Mengembangkan dan menera"kan ren+ana "emberian
makanan "era#ihan
06 Mengk&&rdina'ikan dan mem&di8ika'i kegiatan "e#a!anan gi%i
diantara "emberi "e#a!anan
0= Me#akukan k&m"&nen "e#a!anan gi%i da#am 8&rum di'ku'i tim
medi' untuk tindakan dan ren+ana rawat a#an "a'ien

04 Meruuk k#ien ke"ada "e#a!anan ke'ehatan ma'!arakat !ang

#ebih 'e'uai dengan ke'ehatan umum dan gi%i
53 Mengawa'i "ena"i'an 'tatu' gi%i ke#&m"&k ma'!arakat
5- Me#akukan "eni#aian 'tatu' gi%i ke#&m"&k ma'!arakat
52 Me#akukan "e#a!anan gi%i "ada berbagai ke#&m"&k ma'!arakat
'e'uai dengan buda!a? agama da#am daur kehidu"an
50 Me#akukan "r&gram "r&m&'i ke'ehatan atau "r&gram
"en+egahan "en!akit
55 >er"arti'i"a'i da#am "engembangan dan e@a#ua'i "r&gram
"angan dan gi%i ma'!arakat
59 Mengawa'i "angan dan "r&gram gi%i ma'!arakat
51 >er"arti'i"a'i da#am "eneta"an bia!a "raktek "e#a!anan
kegi%ian
Tam6ahan Ke"enan!an Klini7

Keterangan:
M : Mandiri
DS : Dibawah Su"er@i'i

Rin+ian Kewenangan K#inik diberikan da#am rangka "eningkatan kua#ita' "e#a!anan dan
ke'e#amatan "a'ien agar "etuga' gi%i ber'ika"? bertindak? ber"eri#aku dengan "enuh
tanggung awab dan taat "ada di'i"#in dan etika gi%i 'erta m&ra# !ang baik ke"ada "a'ien?
'eawat? dan ma'!arakat.
Demikian Rin+ian Kewenangan K#inik )RKK* ini diberikan 'ebagai a+uan da#am
me#ak'anakan "r&'edur 7 tindakan? dengan ketentuan di#arang me#akukan "r&'edur 7
tindakan medi' di#uar RKK ke+ua#i da#am keadaan darurat? dan tidak ada 'eawat #ain !ang
memi#iki kewenangan ter'ebut.

Sragen? tangga# .............

DILLA KUSUMASARI ...............................

  )*   )*
Tanda tangan  nama terang Tanda tangan  nama terang
 /IMINTA /IS-TUJUI /ITLAK K-T
N RS-/UR
SI 4i8i M /S TA TK
- Me#akukan "raktek kegi%ian 'e'uai
dengan ni#aini#ai dan K&de Etik (r&8e'i
$i%i
2 Meruuk "a'ien7k#ien ke"ada
"r&8e'i&na# / 7 D atau di'i"#in #ain bi#a
di#uar kemam"uan 7 kewenangan
0 >er"arti'i"a'i da#am kegiatankegiatan
"r&8e'i
5 Me#akukan "engkaian diri dan
ber"arti'i"a'i da#am "engembangan
"r&8e'i 'erta "endidikan 'eumur hidu"
9 >er"arti'i"a'i da#am "en!u'unan
kebiakan "emerintah da#am bidang
"angan? ketahanan "angan? "e#a!anan
gi%i dan ke'ehatan
1 Menggunakan tekn&#&gi mutakhir untuk
kegiatan k&munika'i dan in8&rma'i
6 Mengawa'i d&kumenta'i "engkaian
dan inter@en'i gi%i
= Memberikan "endidikan gi%i da#am
"raktek kegi%ian
4 Mengawa'i k&n'e#ing? "endidikan?
dan7atau inter@en'i #ain da#am "r&m&'i
ke'ehatan atau "en+egahan "en!akit
!ang di"er#ukan da#am tera"i gi%i untuk
keadaan "en!akit umum
-3 Mengawa'i "endidikan dan "e#atihan
gi%i untuk ke#&m"&k 'a'aran tertentu
-- Mengkai u#ang dan mengembangkan
materi "endidikan untuk "&"u#a'i
'a'aran
-2 >er"arti'i"a'i da#am "enggunaan
media ma'a untuk "r&m&'i "angan
dan gi%i
-0 Menginter"reta'ikan dan memadukan
"engetahuan i#miah terbaru da#am
"raktek kegi%ian
-5 Mengawa'i "erbaikan mutu "e#a!anan
gi%i da#am rangka meningkatkan
ke"ua'an "e#anggan
-9 Mengembangkan dan mengukur  
dam"ak dari "e#a!anan dan "raktek
kegi%ian
-1 >er"arti'i"a'i da#am "erubahan
&rgani'a'i? "eren+anaan dan "r&'e'
"eneta"an tuuan
-6 >er"arti'i"a'i da#am bi'ni' atau
"engembangan ren+ana &"era'i&na#
-= Mengawa'i "engum"u#an dan
"eng&#ahan data keuangan "raktek
kegi%ian
-4 Me#akukan 8ung'i "ema'aran
23 >er"arti'i"a'i da#am "enda!agunaan
'umber da!a manu'ia
2- >er"arti'i"a'i da#am "enge#&#aan
'arana 8i'ik terma'uk "emi#ihan
"era#atan dan meran+ang 7 meran+ang
u#ang unitunit kera
22 Mengawa'i 'umberda!a manu'ia?
keuangan? 8i'ik? materi? dan "e#a!anan
'e+ara ter"adu
20 Mengawa'i "r&duk'i makanan !ang
'e'uai dengan "ed&man gi%i? bia!a?
dan da!a terima k#ien
25 Mengawa'i "egembangan dan atau
m&di8ika'i re'e"78&rmu#a
29 Mengawa'i "eneremahan kebutuhan
 gi%i menadi menu makanan untuk
ke#&m"&k 'a'aran
21 Mengawa'i ran+angan menu 'e'uai
dengan kebutuhan ddan 'tatu'
ke'ehatan k#ien
26 >er"arti'i"a'i da#am me#akukan
"eni#aian +ita ra'a )&rgan&#e"tik*
makan dan "r&duk gi%i
2= Mengawa'i 'i'tem "engadaan?
di'tribu'i? dan "e#a!anan makanan
24 Menge#&#a keamanan dan 'anita'i
makanan
03 Mengawa'i "ena"i'an gi%i untuk
indi@idu dan ke#&m"&k
0- Mengawa'i "eni#aian gi%i k#ien dengan
k&ndi'i ke'ehatan umum )&be'ita'?
hi"erten'i? d##*
02 Mei#ai 'tatu' gi%i indi@idu dengan
k&ndi'i ke'ehatan k&m"#ek' )giba#? gi%
buruk? d##*
00 Meran+ang dan menera"kan ren+ana
"e#a!anan gi%i 'e'uai dengan keadaan
ke'ehatan k#ien
05 Menge#&#a "emantauan a'u"an makan
dan gi%i k#ien
09 Memi#ih? menera"kan dan
menge@a#ua'i 'tandar makanan
entera# dan "arentra# untuk memenuhi
kebutuhan gi%i !ang dianurkan
terma'uk %at gi%i makr&
01 Mengembangkan dan menera"kan
ren+ana "emberian makanan "era#ihan
06 Mengk&&rdina'ikan dan mem&di8ika'i
kegiatan "e#a!anan gi%i diantara
"emberi "e#a!anan
0= Me#akukan k&m"&nen "e#a!anan gi%i
da#am 8&rum di'ku'i tim medi' untuk
tindakan dan ren+ana rawat a#an
"a'ien
04 Meruuk k#ien ke"ada "e#a!anan
ke'ehatan ma'!arakat !ang #ebih
'e'uai dengan ke'ehatan umum dan
gi%i
53 Mengawa'i "ena"i'an 'tatu' gi%i
ke#&m"&k ma'!arakat
5- Me#akukan "eni#aian 'tatu' gi%i
ke#&m"&k ma'!arakat
52 Me#akukan "e#a!anan gi%i "ada
berbagai ke#&m"&k ma'!arakat 'e'uai
dengan buda!a? agama da#am daur 
kehidu"an
50 Me#akukan "r&gram "r&m&'i
ke'ehatan atau "r&gram "en+egahan
"en!akit
55 >er"arti'i"a'i da#am "engembangan
dan e@a#ua'i "r&gram "angan dan gi%i
ma'!arakat
59 Mengawa'i "angan dan "r&gram gi%i
ma'!arakat
51 >er"arti'i"a'i da#am "eneta"an bia!a
"raktek "e#a!anan kegi%ian
Tam6ahan Ke"enan!an Klini7