Laporan KP Jan 2021

laporan
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

KESELAMATAN PASIEN (KP)
BULAN JANUARI 2021
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
KESELAMATAN PASIEN (KP)
BULAN APRIL 2020
KESELAMATAN PASIEN
A. DASAR HUKUM
Peraturan Menteri Kesehatan No.11 Tahun 2017 tentang keselamatan Pasien.
B. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1. Tujuan Umum :
● Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien ( KTD,KTC,KNC DAN KPC)
● Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus :
● Puskesmas (Internal)
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
Puskesmas.
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah.
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
● KKPRS (Eksternal)
a. Diperolehnya data/peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD,KTC
DAN KNC)
b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi puskesmas lain.
c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk puskesmas di
Indonesia.
C. DEFINISI
1. Keselamatan / safety
Bebas dari bahaya atau resiko (hazard)
2. Hazard / bahaya
Adalah suatu “keadaan, perubahan atau Tindakan “ yang dapat meningkatkan risiko
pada pasien.
3. Keselamatan Pasien / Patient Safety

Pasien bebas dari harm / cidera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm
yang potensial akan terjadi ( penyakit, cidera fisik / social / psikologi , cacat,
kematian, dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.
Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam
suatu rumah sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman.
Termasuk didalamnya asesmen resiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap
pasien, pelaporan dan analisa insiden, kemampuan untuk belajar dan
menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta
meminimalisir timbulnya risiko.
4. Keselamatan pasien Puskesmas

Suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem
tersebut meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
5. Harm / Cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat
berupa fisik,social dan psikologi. Yang termasuk harm adalah : “ Penyakit, Cidera,
Penderitaan, cacat, dan Kematian”.
• Penyakit / Disease Disfungsi fisik / psikis
• Cedera / injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan
• Penderitaan / Suffering
Pengalaman / gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, mal-
aise,mual, muntah,depresi,agitasi dan ketakutan
• Cacat/disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas
dan atau restriksi dalam pergaulan social yang berhubungan dengan harm
yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
6. Insiden Keselamatan pasien (IKP)

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian da lain-lain) yang tidak
seharusnya terjadi.
7. Kejadian Tidak diharapkan ( KTD)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak bukan karena kondisi pasien.
8. Kejadian Nyaris Cidera ( KNC )

Suatu insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan
cedera pada pasien.
9. Kejadian Tidak Cidera (KTC )

Suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera,
dapat terjadi karena “keberuntungan” ( missal ; pasien terima obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), atau “ peringanan” (suatu obat dengan reaksi alergi
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
10. Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
11. Kejadian Sentinel

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti :
operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi (miaslnya amputasi pada kaki yang salah, dan
sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
12. laporan Insiden Keselamatan Pasien Puskesmas (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cidera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera
(KPC) yang menimpa pasien.
13. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKPRS (Eksternal)
Pelaporan secara anonim secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera
(KTC) atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
14. Faktor Kontributor

Adalah keadaan, tindakan, atau factor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan resiko suatu kejadian(misalnya pembagian
tugas yang tidak sesuai kebutuhan),
Contoh :
• Faktor kontributor di luar organisasi(ekternal)
• Faktor kontributor dalam organisasi (internal), misalnya tidak ada Standar
Operasional Prosedur (SOP)
• Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas ( kognitif atau perilaku
petugas yang kurang, lemahnya supervise, kurangnya team work atau
komunikasi)
• Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien
15. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis ( RCA )

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologi
kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa’ yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa’ harus ditanyakan hingga
tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
1. CATATAN KEJADIAN SENTINEL, KTD, KTC, KNC & KPC BULAN JANUARI 2021
NO TIPE / JENIS INSIDEN JUMLAH INSIDEN GRADING RESIKO TINDAK LANJUT

1 KPC ( KEJADIAN POTENSIAL 1 Tertukar lembar resep pasien Rendah ( hijau ) Investigasi sederhana
CIDERA )
2 KNC ( KEJADIAN NYARIS CIDERA ) 0 - - -
3 KTC ( KEJADIAN TIDAK CIDERA ) 0 - - -
4 KTD ( KEJADIAN TIDAK 0 - - -

DIHARAPKAN )
5 KEJADIAN SENTINEL 0 - - -
1.1 RINCIAN KEJADIAN

TIPE INSIDEN PENYEBAB
TANGGAL DAN AKIBAT PENYEBAB YANG
TINDAK
DAN INSIDEN DAN KRONOLOGI INSIDEN INSIDEN LANGSUNG GRADING MELATAR REKOMENDASI
LANJUT
WAKTU TERHADAP INSIDEN BELAKANGI
PASIEN INSIDEN
21 januari Insiden : Tipe Insiden : Coolpack yang RENDAH / Petugas Disediakan kulkas Sudah
2021 Ditemukannya vaksin covid-19 dengan suhu 13 °C Kejadian ada pada coolbox BIRU kurang kecil, untuk disediakan
didalam coolbox pada ruang penyuntikan vaksin Potensial sudah tidak memantau memudahkan kulkas kecil
cidera (KPC) dingin lagi, keadaan suhu penggantian pada ruang
sehingga tidak vaksin covid- coolpack vaksinasi
Kronologi Insiden : Akibat Insiden mampu 19 yang ada covid-19
Pada tanggal 21 januari 2021, saat ada supervisi dari terhadap mempertahankan pada coolbox
dinas kesehatan kota Palembang, ketika petugas pasien: tidak suhu yang
supervisi tersebut mengecek vaksin covid-19 yang ada ada cidera seharusnya (2-8
di dalam coolbox, ternyata pengukur suhu yang ada °C)
pada coolbox tersebut berada pada suhu 13 °C,
sedangkan suhu yang seharusnya sesuai petunjuk
tekhnis harus berada pada suhu 2-8 °C.
2. PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN BULAN JANUARI TAHUN 2021 DI TIAP-TIAP RUANG PELAYANAN PUSKESMAS DEMPO
NO. RUANGAN INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN ALASAN TIDAK TERCAPAI RENCANA TINDAK LANJUT
Mengidentifikasi pasien dengan benar pada

100% 100% - Pertahankan
saat pendaftaran
Meningkatkan komunikasi yang efektif pada
proses pasien selanjutnya
1 RUANG PENDAFTARAN Memastikan data pasien benar dan sesuai
dengan prosedur yang benar.
Mengurangi resiko cedera pasien akibat
-
terjatuh pada saat pendaftaran, misal, pasien
100% 100% Pertahankan
ditempatkan pada kursi roda pabila sulit
berjalan
2 RUANG REKAM MEDIK Mengidentifikasi data pasien dengan benar
sesuai dengan data pendaftaran
Meningkatkan komunikasi yang efektif pada 100% 100% - Pertahankan
proses pasien selanjutnya, misal :
menginformasikan kepada petugas ruang yang
akan mengambil status rekam medik yang
akan diambil
Memastikan data rekam medik pasien benar
dan sesuai dengan prosedur yang benar.
Mengidentifikasi pasien dengan benar saat
pemeriksaan (petugas meminta pasien 100% 100% - Pertahankan
menyebutkan nama dan tgl lahir/umur)
Meningkatkan komunikasi yang efektif (secara

lisan/tertulis),misal : melakukan proses
rujukan internal pasien untuk dilakukan 100% 100% - Pertahankan
pemeriksaan lanjutan, seperti pemeriksaan
Lab,konsul Gizi, dan lainnya bila diperlukan.
Meningkatkan keamanan Obat-obatan yang

RUANG PEMERIKSAAN harus diwaspadai, misal : penulisan nama obat
3 100% 100% - Pertahankan
UMUM & LANSIA pada lembar resep harus jelas, terutama obat
LASA
Memastikan lokasi pemeriksaan yang benar,
prosedur benar, diagnosa pasien yang benar
Mengurangi resiko Infeksi akibat tindakan
pemeriksaan kesehatan (penggunaan alat
medis yang steril, cuci tangan, penggunaan
APD, dll)
terjatuh pada saat pemeriksaa, misal :pasien 100% 100% - Pertahankan
ditidurkan apabila merasa pusing/lemas.


RUANG PEMERIKSAAN harus diwaspadai, misal : penulisan nama obat
4 100% 100% - Pertahankan
ANAK pada lembar resep harus jelas, terutama obat
LASA
pemeriksaan kesehatan (sterilisasi alat medis, 100% 100% - Pertahankan
cuci tangan, penggunaan APD, dll)

5 RUANG TINDAKAN 100% 100% - Pertahankan
pemeriksaan
Lab dan lainnya bila diperlukan.

harus diwaspadai, misal : penulisan nama obat
pada lembar resep harus jelas, terutama obat
LASA
pemeriksaan kesehatan (sterilisasi alat medis, 100% 100% - Pertahankan
cuci tangan, penggunaan APD, dll)


6 RUANG KIA KB Meningkatkan komunikasi yang efektif (secara

LASA
APD, dll)
ditidurkan
Mengidentifikasi pasien dengan benar
sebelum dilakukan imunisasi

lisan /tertulis dengan melakukan rujuk internal
pasien untuk dilakukan pemeriksaan 100% 100% - Pertahankan
lanjutan ,misal ke Dokter anak apabila
ternyata pasien ada sakit/demam
7 RUANG IMUNISASI Meningkatkan keamanan Obat-obatan yang

LASA
prosedur benar, imunisasi pasien yang benar
pemeriksaan kesehatan (penggunaan alat 100% 100% - Pertahankan
APD, dll)
terjatuh pada saat pasien diimunisasi.
Mengidentifikasi pasien dengan benar,

sebelum dilakukan pengambilan sempel,
petugas meminta pasien menyebutkan nama
dan tgl lahir/umur serta pemberian label
Meningkatkan komunikasi yang efektif , misal :

verifikasi/konfirmasi, tentang pemeriksaan
yang dibutuhkan dari bagian yang merujuk
pasien tersebut.
RUANG
8
LABORATORIUM Memastikan jenis pemeriksaan, prosedur, dan
hasil pemeriksaan pasien dengan benar
APD, dll)
terjatuh pada saat pengambilan sampel,
misal : menggunakan kursi pasien yang
nyaman
Mengidentifikasi data pasien dengan benar
saat penerimaan resep
Meningkatkan komunikasi yang efektif , misal :
9 RUANG OBAT verifikasi/konfirmasi obat dari yang memberi 100% 100% - Pertahankan
resep
harus diwaspadai, salah satunya perlakuan
terhadap obat LASA & NORUM sesuai dengan
prosedur, pelabelan, pengecekan ganda untuk
obat tertentu, dll
Memastikan lokasi penyimpanan obat dengan
benar sesuai prosedur
Mengurangi resiko Infeksi akibat proses
penyiapan obat, misal : cuci tangan, 100% 100% - Pertahankan
penggunaan APD bila diperlukan
terjatuh pada saat pengambilan obat, misal :
pasien diminta untuk duduk saat menunggu
obat disiapkan
pemeriksaan (petugas meminta pasien

rujukan internal pasien untuk dilakukan
RUANG PEMERIKSAAN Lab dan lainnya bila diperlukan.
10
GIGI & MULUT
harus diwaspadai, misal : penulisan nama obat Tidak dapat dilakukan pengukuran, dikarenakan pelayanan tidak dapat dilakukan seperti
pada lembar resep harus jelas, terutama obat biasanya akibat pandemi covid 19
LASA
APD, dll)
Mengurangi resiko cidera pasien akibat
terjatuh pada saat pemeriksaan

Lab dan lainnya bila diperlukan.

11 RUANG REPRODUKSI 100% 100% - Pertahankan
LASA
APD, dll)
3. MONITORING EVALUASI, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS DEMPO BULAN OKTOBER TAHUN 2021
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN ANALISIS TINDAK LANJUT

1 Tidak terjadinya 100 % 100 % Tidak ada kasus kesalahan identifikasi pada pasien Mempertahankan kepatuhan terhadap
kesalahan identifikasi prosedur dalam melakukan identifikasi
pada pasien pada pasien sebelum melakukan
pelayanan
2 Komunikasi Efektif 100 % 100 % Komunikasi efektif terjalin dengan baik antara petugas dalam pelayanan Mempertahankan komunikasi yang
dalam pelayanan kepada pasien efektif antar petugas dalam pelayanan
kepada pasien
3 Tidak terjadinya 100 % 100 % Tidak ada kasus kesalahan pemberian obat kepada pasien Mempertahankan ketepatan pemberian
kesalahan pemberian obat kepada pasien
obat kepada pasien
4 Tidak terjadinya 100 % 100 % Tidak ada kasus kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan Mempertahankan kepatuhan terhadap
kesalahan prosedur prosedur dalam melakukan tindakan
tindakan medis dan medis dan keperawatan
keperawatan
5 Pengurangan terjadinya 100 % 100 % Tim Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan Tim PPI , mengenai Mempertahankan dan meningkatkan
resiko infeksi di kesadaran petugas untuk cuci tangan 6 langkah pada 5 momen : kegiatan cuci tangan 6 langkah, terutama
puskesmas 1. Sebelum menyentuh pasien di 5 momen cuci tangan dan penggunaan
2. Sebelum melakukan tindakan APD sesuai standar, untuk mengurangi
3. Setelah menyentuh cairan tubuh seperti darah, urin dan lainnya terjadinya resiko infeksi di puskesmas
4. Setelah mententuh pasien
5. Setelah menyentuh lingkungan pasien seperti tempat tidur pasien
dan lainnya
Dan penggunaan APD sesuai standar. Hal ini berarti kesadaran petugas
untuk mengurangi resiko infeksi di puskesmas sudah baik.
6 Tidak terjadinya psien 100 % 100 % Tidak ada kasus pasien jatuh pada saat dilakukan pemeriksaan Menjaga pasien dengan cara
jatuh menempatkan pasien ditempat yang
nyaman dan aman seperti kursi roda,
kursi pasien & bed, terutama pasien yang
memiliki resiko jatuh.
Mengetahui, Palembang, Januari 2021

Plt Kepala Puskesmas Dempo Ka. Tim Keselamatan Pasien
dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Lili Aprianti, AMAK

NIP. 196305191990112001 NIP198303192014072001

Laporan KP Jan 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan KP Jan 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

laporan

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Peraturan Menteri Kesehatan No.11 Tahun 2017 tentang keselamatan Pasien.

B. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

3. Keselamatan Pasien / Patient Safety

4. Keselamatan pasien Puskesmas

6. Insiden Keselamatan pasien (IKP)

7. Kejadian Tidak diharapkan ( KTD)

8. Kejadian Nyaris Cidera ( KNC )

9. Kejadian Tidak Cidera (KTC )

10. Kondisi Potensial Cedera (KPC)

11. Kejadian Sentinel

12. laporan Insiden Keselamatan Pasien Puskesmas (Internal)

14. Faktor Kontributor

15. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis ( RCA )

NO TIPE / JENIS INSIDEN JUMLAH INSIDEN GRADING RESIKO TINDAK LANJUT

3 KTC ( KEJADIAN TIDAK CIDERA ) 0 - - -

4 KTD ( KEJADIAN TIDAK 0 - - -

1.1 RINCIAN KEJADIAN

Mengidentifikasi pasien dengan benar pada

Meningkatkan komunikasi yang efektif (secara

Meningkatkan keamanan Obat-obatan yang

Meningkatkan komunikasi yang efektif (secara

Meningkatkan keamanan Obat-obatan yang

Mengurangi resiko cedera pasien akibat

Meningkatkan keamanan Obat-obatan yang

Mengurangi resiko cedera pasien akibat

Mengidentifikasi pasien dengan benar saat

6 RUANG KIA KB Meningkatkan komunikasi yang efektif (secara

Meningkatkan komunikasi yang efektif (secara

7 RUANG IMUNISASI Meningkatkan keamanan Obat-obatan yang

Mengidentifikasi pasien dengan benar,

Meningkatkan komunikasi yang efektif , misal :

Meningkatkan komunikasi yang efektif (secara

Meningkatkan komunikasi yang efektif (secara

Meningkatkan keamanan Obat-obatan yang

NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN ANALISIS TINDAK LANJUT

Mengetahui, Palembang, Januari 2021

dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Lili Aprianti, AMAK

Anda mungkin juga menyukai