CLINICAL PATHWAY

SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN

RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

BEKAS SEKSIO + INPARTU

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS: ________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS: ________________ Jam:_____________
Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas :_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan : Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klnik RJ Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ
Assessment awal spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah rutin, HST, LFT, Gol.Darah, KGD
Urine Lengkap
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG
4. KONSULTASI Perinatologi
Anaestesi Persiapan SC cito
Rehab Medis
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP
Assessment perkembangan harian
Evaluasi tanda-tanda vital
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH Pemasangan infus
Oksigen 2-4L/i
VBAC
SC
Ext.Vacum
Dressing Besar
Dressing Kecil
Inspekulo Jika dijumpai riwayat keluar air-air
MEDIKA MENTOSA Nifedipine 10 mg/15 menit; dosis maximum 150mg
Maintenance dose 3 x 10mg
Kehamilan preterm + inpartu
Amoxicilin 3x500 mg
Asam Mefenamat 3x500 mg
Neurodex 2x1 tab
INJEKSI Ceftriaxone 2gr Antibiotik profilaksis
Ampicillin 1gr
Gentamycin 1 amp/8jam
Movicox supp/8 jam
Oxitosin 10IU
Methylergometrine 125mg
10. DIET/NUTRISI Minum
Makan Lunak
Makan biasa TKTP
11. MOBILISASI Bed Rest
Duduk
Jalan
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang
15. OUTCOME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
Edukasi mengenai perawatan luka
Edukasi mengenai diet

CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
 EKLAMPSIA DENGAN HELLP SYNDROME

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD Os masuk melalui IGD
Assessment awal spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah rutin, Urine Lengkap, HST, LFT, RFT,LDH,
KGD ad random, Gol.darah, aLBUMIN
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG, EKG
4. KONSULTASI Anaestesi
Perinatologi
Penyakit Dalam
Mata
Neurologi
Kardiologi
Rehabilitasi Medis
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP
Assessment perkembangan harian
Evaluasi tanda-tanda vital
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS Oksigen 2-3L/i
TINDAKAN NON BEDAH Pemasangan infus
Pemasangan folley catheter menetap
TINDAKAN BEDAH Sectio Caesaria
MEDIKA MENTOSA Amoxicilin 3x500 mg
Asam Mefenamat 3x500 mg
Neurodex 2x1 tab
INJEKSI Ceftriaxone 2gr Antibiotik profilaksis
MgSO4 20% 20cc Bolus 10 menit
RL 500cc + MgSO4 40% 30cc Drips 14gtt/i
MgSO4 20% 10 cc Jika kejang berulang jarak 20 menit dari
sebelumnya
Dexametason 15mg (single dose)
10. DIET/NUTRISI Puasa
ML
Makan Biasa
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang
15. OUTCOME
KELUHAN Bebas nyeri kepala
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT 3-7hari
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
Edukasi mengenai perawatan luka
Edukasi mengenai diet

CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

EKLAMPSIA
 Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________
Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas :_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan : Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD Os masuk melalui IGD

Assessment awal spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM
Darah rutin, Urine Lengkap, HST, LFT, RFT,LDH,
KGD ad random, Gol.darah

3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG, EKG

4. KONSULTASI Anaestesi

Perinatologi

Penyakit Dalam

Mata

Neurologi

Kardiologi

Rehabilitasi Medis

5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP

Assessment perkembangan harian

Evaluasi tanda-tanda vital

6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis

Rencana terapi

Resiko

Komplikasi

Prognosa

7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan

Identifikasi kebutuhan di rumah

Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS

TINDAKAN NON BEDAH Pemasangan infus

Pemasangan folley catheter menetap

MEDIKA MENTOSA Amoxicilin

3x500 mg

Asam Mefenamat
3x500 mg

Neurodex
2x1 tab

INJEKSI Ceftriaxone 2gr

Antibiotik profilaksis

MgSO4 20% 20cc

Bolus 10 menit

RL 500cc + MgSO4 40% 30cc Drips 14gtt/i

 MgSO4 20% 10 cc
Jika kejang berulang jarak 20 menit dari
sebelumnya

Dexametason 0.5cc/12 jam

10. DIET/NUTRISI Puasa

ML

Makan Biasa

11. ASUHAN GIZI

12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan terapi obat

Monitoring efek samping obat

13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI

HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang

HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang

15. OUTCOME

KELUHAN Bebas sakit kepala

PEMERIKSAAN KLINIS Nyeri luka operasi kering

LAMA RAWAT 3-7hari

16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit

Edukasi mengenai perawatan luka

Edukasi mengenai diet

CLINICAL PATHWAY
 SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

PREEKLAMPSIA BERAT

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD Os masuk melalui IGD
Assessment awal spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah rutin, Urine Lengkap, HST, LFT, RFT,LDH,
KGD ad random, Gol.darah, Albumin
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG, EKG
4. KONSULTASI Anaestesi
Perinatologi
Penyakit Dalam
Mata
Neurologi
Kardiologi
Rehabilitasi Medis
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP
Assessment perkembangan harian
Evaluasi tanda-tanda vital
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS Oksigen 2-3L/i
TINDAKAN NON BEDAH Pemasangan infus
Pemasangan folley catheter menetap
TINDAKAN BEDAH Sectio Caesaria
MEDIKA MENTOSA Nifedipin 3x10 mg, max 120mg/24 jam
Asam Mefenamat 3x500 mg
Amoxicillin
Neurodex 2x1 tab
INJEKSI Ceftriaxone 2gr Antibiotik profilaksis
MgSO4 20% 20cc Bolus iv 5- 10 menit
RL 500cc + MgSO4 40% 30cc Drips 28gtt/i
MgSO4 20% 10 cc Jika kejang berulang jarak 20 menit dari
sebelumnya
10. DIET/NUTRISI Puasa
ML
Makan Biasa
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang
15. OUTCOME
KELUHAN Bebas nyeri kepala
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
Edukasi mengenai perawatan luka
Edukasi mengenai diet

CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
 SUPERIMPOSED PREEKLAMPSIA

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/Klinik RJ Os masuk melalui IGD/Klinik RJ
Assessment awal spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah rutin, Urine Lengkap, HST, LFT, RFT,LDH,
KGD ad random, Gol.darah, Albumin
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG, EKG
4. KONSULTASI Anaestesi Konsul preop, dan perawatan ICU pasca
operasi
Perinatologi
Penyakit Dalam
Mata
Neurologi
Kardiologi
Rehabilitasi Medis
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP
Assessment perkembangan harian
Evaluasi tanda-tanda vital
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS Oksigen 2-3L/i
10. TINDAKAN NON BEDAH Pemasangan infus
Pemasangan folley catheter menetap
TINDAKAN BEDAH Sectio Caesaria
MEDIKA MENTOSA Nifedipin 3x10 mg, max 120mg/24 jam
Methyldopa 3x0,5mg
Asam Mefenamat 3x500 mg
Amoxicillin 3x500 mg
Neurodex 2x1 tab
INJEKSI Ceftriaxone 2gr Antibiotik profilaksis
MgSO4 20% 20cc Bolus iv 5- 10 menit
RL 500cc + MgSO4 40% 15cc Drips 28gtt/i
MgSO4 20% 10 cc Jika kejang berulang jarak 20 menit dari
sebelumnya
10. DIET/NUTRISI Puasa
ML
Makan Biasa
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang
15. OUTCOME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS Tekanan darah berkurang 20% MAP awal
LAMA RAWAT 3-7 hari
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
Edukasi mengenai perawatan luka
Edukasi mengenai diet

CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

IMPENDING EKLAMPSIA
 Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________
Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD Os masuk melalui IGD
Assessment awal spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah rutin, Urine Lengkap, HST, LFT, RFT,LDH,
KGD ad random, Gol.darah, Albumin
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG, EKG
4. KONSULTASI Anaestesi
Perinatologi
PenyakitDalam
Mata
Neurologi
Kardiologi
RehabilitasiMedis
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP
Assessment perkembangan harian
Evaluasi tanda-tanda vital
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS Oksigen 2-3L/i
TINDAKAN NON BEDAH Pemasangan infus
Pemasangan folley catheter menetap
TINDAKAN BEDAH SectioCaesaria
MEDIKA MENTOSA Amoxicilin 3x500 mg
Asam Mefenamat 3x500 mg
Neurodex 2x1 tab
INJEKSI Ceftriaxone 2gr Antibiotik profilaksis
MgSO4 20% 20cc Bolus 10 menit
RL 500cc + MgSO4 40% 30cc Drips 14gtt/i
MgSO4 20% 10 cc Jikakejangberulangjarak 20
menitdarisebelumnya
Dexametason 0.5cc/12 jam
10. DIET/NUTRISI Puasa
ML
Makan Biasa
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang
15. OUTCOME
KELUHAN Bebastekanandarahtinggi, bebasnyerilukaoperasi
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
Edukasi mengenai perawatan luka
Edukasi mengenai diet

CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

GEMELLI ATERM

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
 Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klnik RJ Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ

Assessment awal spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah rutin, Urine Lengkap

HST, LFT, RFT, Gol.Darah, Albumin

Biopsi PA, PA jaringan

3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG, KTG Evaluasi kesejahteraan janin

4. KONSULTASI Perinatologi

Anaestesi Persiapan SC cito

5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP

Assessment perkembangan harian

Evaluasi tanda-tanda vital

6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis

Rencana terapi

Resiko

Komplikasi

Prognosa

7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan

Identifikasi kebutuhan di rumah

8. ASUHAN KEPERAWATAN
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
Catheter folley menetap

Oksigen 2-3 L/i

Pemasangan infus

PSP

SC (Pada primi)

Transfusi

Dressing Besar

Dressing Kecil

MEDIKA MENTOSA
INJEKSI Ceftriaxone 2gram Antibiotik profilaksis

Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Ampicillin 1 gr/8 jam

Movicox supp/8 jam

 Gentamycin 1 amp/8 jam

Oxitosin 1amp

Methylergometrine 1amp
Asam mefenamat 3x500mg

Amoxyciline 3x500mg

Neurodex 2x1tab

10. DIET/NUTRISI Makan biasa

11. ASUHAN GIZI

12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan terapi obat

Monitoring efek samping obat

13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang

HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang

15. OUTCOME
KELUHAN Bebas nyeri luka operasi

PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT 3-7 hari
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit

Edukasi mengenai perawatan luka

Edukasi mengenai diet

CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
 HAMIL ATERM INPARTU

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/Klinik RJ Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ
Assessment awal Spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah Rutin, Urine Lengkap, KGD AdRandom
LFT, RFT, HST ,Gol.Darah Jika dilakukan SC
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG, KTG
4. KONSULTASI Perinatologi
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP Visite dokter
Assessment perkembangan harian Visite perawat
Vital Sign Visite dokter
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7.RENCANA PEMULANGAN Identifikasi edukasi dan latihan selama perawatan Ditandatangani oleh keluarga
Identifikasi kebutuhan di rumah Dokter dan pasien
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH Pemeriksaan obstetrik Leopold I-IV, VT
Pemantauan kala I-IV
Oksigen 2-4 L/i
IVFD RL 20gtt/i
Pasang Kateter urin
Partus pervaginam
Dressing
MEDIKA MENTOSA Amoxicilin 3x500 mg 3x500mg
Asam mefenamat 3x500mg 3x500mg
Hematinik 2x1tab
INJEKSI Oksitosin 10IU (IM) Kala III
Methyergometrin 1amp Kala III
10. DIET/NUTRISI Makan Biasa
11. MOBILISASI Bed Rest
Jalan
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang

15. OUTCOME Kesadaran

Perdarahan
Kontraksi
KELUHAN Evaluasi nyeri luka pasca melahirkan Evaluasi luka episiotomy, atau luka operasi
PEMERIKSAAN KLINIS Pemeriksaan laboratorium pasca melahirkan Cek darah rutin 2 jam pasca melahirkan
LAMA RAWAT Sesuai PPk

16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit

Penjelasan mengenai pengobatan
Surat pengantar kontrol

CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

INFEKSI NIFAS
 Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________
Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klnik RJ Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ
Assessment awal spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah rutin, Gol.Darah
HST, LFT, RFT, LDH, GD, As.Urat
Kultur Pus, Kultur Darah
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG
4. KONSULTASI PatologiKlinik
PenyakitDalam
Rehab medis
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP
Assessment perkembangan harian
Evaluasi tanda-tanda vital
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH Oksigen 2-4L/i
IVFD RL 20gtt/i
Pasang kateter
Tranfusi
Inspeculo
INJEKSI Ampicillin 1gram/8jam
Gentamycin 80mg/12jam Minimal pemberian selama 3 hari
Transamin 500mg/8jam
Dexametasone 6mg/6jam
MEDIKAMENTOSA Amoxycillin 4x500mg
As.Mef 3x500mg
Hematinik 2x1
10. DIET/NUTRISI Makan biasa
11.ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
13. MOBILISASI Bed Rest
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang
15. OUTCOME Kesadaran
Perdarahan
Syok
KELUHAN Bebas demam
PEMERIKSAAN KLINIS Lochiae tidak berbau
LAMA RAWAT 3-7 hari

16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit Kesejahteraanibudanbayiterjamin,

bebasperdarahn 3 hari,
edukasitandaperdarahanberkurang
Surat pengantar kontrol KontrolPoli

CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

KPD+PRETERM

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
 Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas :_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan : Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klinik RJ Os masuk melalui IGD/Klinik RJ
Assessment awal Spesialis (DPJP)
- IVFD dan injeksi
- Inspekulo
2. LABORATORIUM Darah rutin, Urine Lengkap, Gol.Darah
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG
4. KONSULTASI Anaestesi (jika direncanakan SC)
Perinatologi
Rehab Medis
5. ASSESSMENT LANJUTAN Inspekulo
Nitrazine test
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis
Rencana therapy Evaluasi keluar air dari kemaluan,
Pemantauan keadaan umum,
Pemantauan tanda-tanda chorioamnionitis
Inform consent resiko dan komplikasi
Penjelasan prognosis
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH Bedrest
O23-4l/i
Vaginal Toilet
Transfusi
Inspeculo
Affinfus
MEDIKA MENTOSA Ampicillin 1gr/8jam
INJEKSI Bricasma 2,5 amp/500 cc RL 20 gtt/i
Inj. Dexametasone 6mg/12 jam
10. DIET/NUTRISI Makan biasa
11.ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Pemantauan pemberian obat
Monitoring efek samping obat
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Assessment sebelum pulang Evaluasi riwayat keluar air dari kemaluan
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang
15. OUTCOME Kesadaran
Perdarahan
Syok
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT 3-4 hari
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai keadaan terakhir pasien
Surat pengantar kontrol

CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

LETAK SUNGSANG - PRIMIGRAVIDA

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
 Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas :_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan : Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klnik RJ Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ
Assessment awal spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah rutin, HST, LFT, RFT, KGD ad random
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG
4. KONSULTASI Anaestesi
Perinatologi
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP
Assessment perkembangan harian
Evaluasi tanda-tanda vital
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH Pemasangan infus
Pemasangan folley catheter menetap
MEDIKA MENTOSA Amoxicilin 3x500 mg
Asam Mefenamat 3x500 mg
Neurodex 2x1 tab
INJEKSI Ceftriaxone 2gr Antibiotik profilaksis
Oxitosin 10IU
Methylergometrine 125mg
10. DIET/NUTRISI MI
MII
Makan Biasa
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang
15. OUTCOME
KELUHAN Bebasnyerilukaoperasi
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
Edukasi mengenai perawatan luka
Edukasi mengenai diet

CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

LETAK LINTANG

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas :_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan : Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________
 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klnik RJ Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ
Assessment awal spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah rutin, HST, LFT, RFT, KGD ad random
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG
4. KONSULTASI Anaestesi
Perinatologi
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP
Assessment perkembangan harian
Evaluasi tanda-tanda vital
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH Pemasangan infus
Pemasangan folley catheter menetap
MEDIKA MENTOSA Amoxicilin 3x500 mg
Asam Mefenamat 3x500 mg
Neurodex 2x1 tab
INJEKSI Ceftriaxone 2gr Antibiotik profilaksis
Oxitosin 10IU
Methylergometrine 125mg
10. DIET/NUTRISI MI
MII
Makan Biasa
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang
15. OUTCOME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
Edukasi mengenai perawatan luka
Edukasi mengenai diet

CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

LETAK OBLIQUE

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas :_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan : Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________
 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klnik RJ Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ
Assessment awal spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah rutin, Urine Lengkap,Gol.Darah
PA
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG, CTG
4. KONSULTASI Perinatologi
Anaestesi Persiapan SC elektif/CITO
Rehab Medis
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP
Assessment perkembangan harian
Evaluasi tanda-tanda vital
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH Oksigen 2-4L/i
PSP
VersiLuar
TINDAKAN BEDAH SC
MEDIKA MENTOSA Pemasangan Infus
Ampicillin 1gr/8jam
Gentamycin 80mg/8jam
Movicoxsupp/8jam
Amoxicilin 3x500mg
Asam mefenamat 3x500mg
INJEKSI Ceftriaxone 2gram Antibiotik profilaksis SC CITO
Oxitosin 10IU

10. DIET/NUTRISI Makan biasa

11.ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang

15. OUTCOME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT

16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit

Edukasi mengenai perawatan luka
Edukasi mengenai diet

CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

PANGGUL SEMPIT

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas :_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan : Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klnik RJ Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ
Assessment awal spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah rutin

3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG

4.ASSESMEN KLINIS Visite
KONSULTASI Perinatologi
Anaestesi Persiapan SC cito/elektif
Rehab Medis
PEMERIKSAAN PENUNJANG DarahLengkap, Urine Lengkap
KGD ad random, LFT, RFT
CTG, USG
5. ASSESSMEN LANJUTAN Assessment ulang DPJP
Assessment perkembangan harian
Evaluasi tanda-tanda vital
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH VT Adekuasi panggul
MEDIKA MENTOSA Pemasangan Infus
Oksigen
PasangKateter
Transfusi
SC
Dressing besar
Nifedipine 10 mg/15 menit; dosis maximum 150mg
Maintenance dose 3 x 10mg
Pada kehamilan preterm + inpartu
Ceftriaxone 2gram Antibiotik profilaksis pada pasien panggul
sempit aterm + inpartu
Ceftriaxone 1gram
Movicoxsupp/ 8jam
AsamMefenamat 3x500mg
Oksitosin
Metergin
Ampicillin
Amoxicillin 3x500mg
Neurodex
Gentamicin
10. DIET/NUTRISI Puasa
ML
MB
11. MOBILISASI Bedrest
Miring
Jalan

12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang

15. OUTCOME Kesadaran

Perdarahan
Kontraksi
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT

16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit

Edukasi mengenai perawatan luka
Edukasi mengenai diet
 CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

PRETERM LABOUR

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klnik RJ Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ
Assessment awal spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah rutin, Urine Lengkap
HST, Gol.Darah, LFT, LDH, GD, Asam Urat, RFT
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG
4. KONSULTASI Anaestesi Jika dilakukan SC
Perinatologi
Penyakit Dalam
Rehab Medis
5. ASSESSMENT LANJUTAN
6.EDUKASI/INFORMASI
7.RENCANA PEMULANGAN
8. ASUHAN KEPERAWATAN
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH
MEDIKA MENTOSA
INJEKSI
10. DIET/NUTRISI
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN
15. OUTCOME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG
Assessment ulang DPJP
Assessment perkembangan harian V
Evaluasi tanda-tanda vital
Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
Bedrest
Oksigen 2-4 L/i
IVFD RL 20gtt/i
Pasang urin kateter
Tranfusi
Inspekulo
Pemeriksaan kehamilan
PSP
Aff Infus
Amoxycillin 3x500mg
As.Mef 3x500mg
Inj.Oxytoxin
Inj.Dexametasone 6mg/6jam
Inj. Metergin
Makan biasa
Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
Pembuatan assessment pulang Hari ke-2 post partus tanpa komplikasi
Assessment transportasi pulang
Kesadaran
Perdarahan
Syok
Edukasi mengenai perawatan luka PSP: luka episiotomy dan perawatannya
SC: luka operasi dan perawatannya
Edukasi mengenai diet
Surat pengantar kontrol