Sindroma Polikistik Ovarium: Penyebab tidak Lazim Perdarahan Uterus

Abnormal pada Anak – Anak yang Berkunjung ke Rumah Sakit Anak –

Anak

ABSTRAK

Studi Objektif : Untuk mengevaluasi apakah disfungsi ovarium adalah sering disebabkan
oleh sindroma ovarium polikistik (PCOS ) pada perdarahan uterus yang abnormal pada anak –
anak yang membutuhkan perawatan rumah sakit dan untuk menjajaki etiologi, pengobatan, dan
komplikasi dari perdarahan uterus abnormal dengan anemia berat pada anak-anak.

Rancangan, pengaturan, partisipasi, intervensi, dan pengukuran hasil utama : kami

mengamati pada pasien – pasien perempuan berusia 8-20 tahun yang berkunjung ke rumah sakit
anak – anak untuk pengobatan perdarahan uterus abnormal sejak Januari 2000 sampai Desember
2014. Protokol rumah sakit kami menyarankan pengujian untuk sindroma polikistik ovarium dan
kelainan lainnya sebelum pengobatan perdarahan uterus abnormal. Kami mengamati data rekam
medis dan hasil data laboratorium, pengobatan dan pengamatan diagnose terkait berikut juga
perdarahan uterus abnormal berulang dan kunjungan kembali pasien pada tahun-tahun berturut –
turut.

Hasil : Dari 125 pasien, rata – rata usia 16,5 ± 2,9 tahun; rata-rata hemoglobin 7,0 ± 1,8
g/dL; 54% pasien yang berat badan berlebih/ kegemukan; dan 41% seksual aktif. Sindroma
polikistik ovarium berkisar 33% dari jumlah total kunjungan; ketidakmatangan hipotalamus-
pituitary-ovarium (HPO) 31%; endometritis 13%; perdarahan abnormal 10%. Wanita dengan
sindroma polikistik ovarium lebih cenderung memiliki berat badan berlebih atau kegemukan (74%
vs 46%; P < .01) dan wanita dengan ketidakmatangan hipotalamus-pituitary-ovarium memiliki
tingkat hemoglobin yang lebih rendah (6,4 g/dL vs 7,4 g/dL; P < .05), dibandingkan wanita dengan
penyebab perdarahan uterus lainnya. Dokter yang merawat gagal mendiagnosa endometritis
sebagai penyebab dari perdarahan uterus abnormal pada 4 dari 8 wanita dengan uji positif penyakit
yang ditularkan melalui seksual dan bukan dari penyebab lain.
 Kesimpulan : sindroma polikistik ovarium adalah penyebab tersering pada anak-anak yang
dirawat di rumah sakit dengan perdarahan uterus abnormal, uji penyaringan pada pasien dengan
androgen berlebih adalah penting untuk deteksi dini sindroma polikistik ovarium sehingga dapat
dilakukan pengobatan dan pencegahan dari penyertanya. Endometritis sering dilupakan sebagai
penyebab perdarahan uterus abnormal.

Kata kunci : Perdarahan uterus abnormal, menorrhagia, anemia, sindroma polikistik ovarium, anak
– anak, endometritis.

Pendahuluan

Perdarahan uterus abnormal adalah penyebab sering dari pengobatan pada anak-anak
perempuan dan kelainan perdarahan menstrual ini telah menunjukkan gangguan kualitas hidup
yang bermakna pada anak-anak.1,2 Kebanyakan anak-anak perempuan dengan perdarahan uterus
abnormal dapat dievaluasi dan diatasi pada pasien rawat jalan namun mereka dapat menderita
anemia berat dengan gejala dan atau ketidakstabilan hemodinamik dan membutuhkan perawatan
inap di rumah sakit. Selama lebih dari 25 tahun, beberapa penelitian kecil mempelajari tentang
perdarahan uterus abnormal pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit dimana anemia berat
menunjukkan bahwa disfungsi ovum yang disebabkan ketidakmatangan hipotalamus-pituitary-
ovarium dan penyakit perdarahan bawaan atau yang didapat merupakan dua hal yang paling sering
menyebabkan perdarahan uterus abnormal yang membutuhkan rawat inap pada kelompok usia ini,
dengan disfungsi tiroid dan penyakit menular seksual merupakan penyebab lebih jarang.3-8 Sebagai
hasilnya, para ahli menyatakan bahwa anak-anak dengan perdarahan uterus abnormal dengan
anemia berat lebih baik dievaluasi untuk kelainan perdarahan, disfungsi tiroid dan penyakit
menular seksual.9

Perdarahan uterus abnormal diartikan sebagai perdarahan uterus yang lebih dari 7 hari,
terjadi lebih sering dibanding selama 21 hari dan atau memerlukan tampon, atau penggantian
pembalut setiap 1-2 jam.10 Suatu sistem klasifikasi dari American Congress of Obstetician and
Gynecologist mengklasifikasikan penyebab dari perdarahan uterus abnormal menjadi 2 kelompok
: yang menyangkut kelainan struktural seperti polip, adenomiosis, leiomioma dan keganasan, dan
yang tanpa kelainan struktural seperti kelainan perdarahan, disfungsi ovulatori endometrial,
iatrogenik, dan penyebab perdarahan yang tidak terklasifikasi.11 Penyebab struktural dari
perdarahan uterus abnormal lebih jarang ditemukan pada anak-anak dari pada wanita dewasa dan
penyebab perdarahan uterus abnormal kebanyakan pada anak-anak lebih sering disebabkan karena
kelainan nonstuktural.11

Di rumah sakit anak-anak kita, kita mempunyai protokol evaluasi dan penanganan
perdarahan uterus abnormal pada anak-anak dengan anemia berat pada usia lebih dari 15 tahun.
Protokol ini dianut dan diperbaharui secara berkala oleh divisi kedokteran anak. Protokol ini
diikuti oleh departemen kegawatdaruratan, bekerjasama dengan departemen kesehatan anak yang
mana merawat pasien-pasien selama masa rawatan di rumah sakit (Gambar 1). Sebagai tambahan
untuk merekomendasi pengkajian dan regimen pengobatan yang sesuai, protokol ini menyarankan
pada pemeriksaan darah untuk mengkaji perdarahan abnormal dan disfungsi hormonal abnormal
termasuk sindroma polikistik ovarium seharusnya dikirim ke laboratorium sebelum memulai
pengobatan hormonal apapun atau transfusi darah. Lebih lagi, untuk kelompok anak-anak, kami
memiliki kesempatan untuk membedakan disfungsi ovulatori sekunder pada sindroma polikistik
ovarium dari yang disebabkan penyebab lain.

Pada penelitian ini, kami menargetkan untuk menjelaskan penyebab-penyebab terkait,

pengobatan-pengobatan dan komplikasi-komplikasi dari perdarahan uterus abnormal pada sample
anak-anak yang banyak yang berkunjung pada satu fasilitas pelayanan lanjut yang spesifik di
rumah sakit anak-anak. Kami mengasumsi bahwa disfungsi ovulatory terkait pada sindroma
polikistik ovarium merupakan penyebab umum karena kami sering mendiagnosis sindroma
polikistik ovarium pada anak-anak yang berobat jalan.12

Bahan dan Metode

Penelitian ini disetujui oleh badan institusional dari Albert Einstein College of
Medicine/Children’s Hospital di Montefiore.
 Gambar 1. Protokol Perdarahan Uterus Abnormal pada Rumah Sakit Sakit Anak Montefiore.
Anemia Ringan - Anemia Sedang - Hb ≥ 9-11 g Anemia berat - Hb ≤ 9 g/dL atau bHCG positif atau perdarahan
Hb > 11 g / dL / dL tanpa perdarahan yang dengan perdarahan yang banyak yang sangat banyak (
banyak (pembalut basah dengan orthostatis (meskipun jika pembalut basah < 1 jam)
setiap 3-4 jam) Hb > 9) dengan tanda vital yang tidak
Memastikan stabil
Kebutuhan Konsul pada divisi Anak-anak Jenis dan reaksi silang;
Cukup dengan , jika tidak ada kontraindikasi pertimbangkan jenis cairan Konsul ginekologi untuk
Besi estrogen : kombinasi resusitasi dan PRC dikonsultasikan kegawatdaruratan obsterik
kontasepsi pil monofasik pada bagian anak. Jika tidak ada atau suspek laserasi vagina
Pedoman keluar mengandung 35 mcg dari kontraindikasi estrogen : kombinasi letak tinggi. Mungkin
dari instalasi ethinyl estradiol misalnya monofasik pil kontrasepsi oral QID, membutuhkan pemeriksaan
gawat darurat : Orthocyclen ( Sprintec ) atau Dosis pertama STAT. Estrogen STAT dibawah pengaruh
Ortho-novum 1/35 Dosis terkonjugasi IV (premarin) 25 mg q4 anestesi untuk diagnosis dan
1. Mengikuti
pertama di intalasi gawat jam x 4 dosis maksimal, jarang yang perbaikan. Mungkin
Kalender
darurat. Mengambil 1 pil membutuhkan dosis lebih dari 2 kali. mendapat estrogen
menstuasi
kontrasepsi oral BID sampai Hanya memakai Premarin jika terkonjugasi IV (premarin)
2. Follow Up dengan pemberian obat dari perdarahan yang banyak dijumpai 25mg q4 jam dan asam
dengan PCP departemen anak dalam pada pemeriksaan fisik. Jika traneksamat 1300mg PO q8
dalam 1 minggu. satu minggu. Pada estrogen dikontraindikasikan*: jam. Dosis awal STAT.
peresepan obat kontrasepsi Medroxyprotesteron asetat
3. Rujukan rutin
oral pil mesti diindikasikan (provera) 10 mg PO dan asam
ke rumah sakit
"untuk menoragia, tanpa pil traneksamat 1300 mg PO q8 jam,
anak-anak (718-
plasebo, maksimal 2 dosis awal STAT. Jika terdapat
741-2450)
bungkus" bila estrogen gangguan perdarahan (mis.
dikontraindikasikan*: trombositopenia) sebagai tambahan
Medroxyprogesteron asetat konsul ke bagian anak remaja,
(Provera) 10 mg PO setiap departemen Hematologi/Onkologi
hari sampai follow up rumah sakit anak-anak Montefiore 6
dengan obat-obat anak (bahkan bila usia anak < 13 tahun)
dalam minggu pertama
pengobatan di instalasi
gawat darurat. Pemeriksaan laboratorium tambahan sebagai pertimbangan konsultasi
dengan bagian anak sebagai berikut :

TSH, FT4, prolaktin, LH, FSH, Testosteron bebas dan total,

Pedoman keluar dari instalasi gawat darurat :
1. Untuk anemia : Ferrosus Gluconate 325mg BID
(formulasi yang lebih ditolelir) dengan colace 100 mg
BID.
2. Memastikan pasien memiliki kontak dari bagian
anak (718-920-2180).
3. Jika berdarah berlanjut atau berkurang signifikan
dalam 2 hari, mereka harus menghubungi bagian
departemen anak.
androstenedion, DHEA-S, globulin terikat hormon seks, panel von
Willebrand, PT/PTT jika aktif berseksual: uji untuk HIV, Gonnorhea dan
Chlamydia.
*Kontraindikasi estrogen pada anak-anak:
Migran dengan aura, hipertensi yang tidak diobati, resiko gangguan
perdarahan yang diketahui (mis. APL antibodi), hiperlipidemia yang tidak
diobati, CVD/ stroke/ riwayat DVT, penyakit hati, kehamilan, kanker
payudara.
Prosedur

Menggunakan Clinical Looking Glass (http://explorecig,montefiore.org; CLG) suatu

apliaksi perangkat lunak, kami mengidentifikasi semua pasien wanita berusia 8-20 tahun yang
berobat ke rumat sakit anak di Montefiore untuk pengobatan menoragia akut dan anemia dari 1
Januari 2000 sampai 31 Desember 2014. CLG mengintegrasikan data demografis, klinis, dan data
administrative dari data rekam medis elektronik dari semua pasien rawat inap rumah sakit dan
klinik rawat jalan pada pelayanan kesehatan ekstensif dan mengizinkan mereka untuk
melipatgandakan data dengan format yang dapat diprogram untuk peninjauan data statistik.13
Khususnya, kita membutuhkan CLG untuk semua pasien wanita berusia 8-20 tahun yang selesai
dari rawatan rumah sakit dengan koding International Classification of Disease primer atau
sekunder, kode diagnosis Ninth Revision untuk menorrhagia, disfungsi haid, akut dan kronik
anemia, trombositopenia dan gangguan perdarahan lainnya, dan pada pasien yang diterapi dengan
estrogen, progestin, atau antifibrinolotik selama kunjungan rumah sakit.

Subjek

Pencarian CLG mendapat total 335 data-data pasien yang disaring berdasarkan kriteria
inklusi pada kelompok ini. Kami mengekslusi total 210 anak-anak; kebanyakan dengan kelainan
perdarahan uterus terkait kehamilan yang berkunjung ke rumah sakit umum dibandingkan rumah
sakit anak-anak pada sistem kesehatan kita. Sebagai tambahan, kami mengekslusikan juga
sebagian anak-anak yang berkunjung ke rumah sakit anak – anak yang tidak memenuhi kriteria
inklusi karena mereka mereka tidak memilki perdarahan uterus yang aktif selama dirawat di rumah
sakit. Total dari 125 pasien ini diinklusikan pada penelitian ini.

Pengukuran

Data rekam medis elektrik dari 125 subjek yang diamati oleh 5 peneliti (antara lain S.M.,
H.J.T., J.L.N., A.M.J., dan C.C.) menggunakan perangkat ekstraksi data terakurat untuk penelitian
ini. Lima peneliti ini bertemu secara langsung setelah mengkaji 3-5 data rekam medis yang masing
–masing didiskusikan dan dipecahkan masalahnya dan disesuaikan datanya sedemikian rupa
sehingga memudahkan perekaman data serempak. Sebagai tambahan, seorang pelajar medis yang
dilatih dan disupervisi oleh S.M. juga mengaji sebagian data medis. Tim pengaji juga mencatat
data karakteristik demografis, riwayat menstruasi, evaluasi hasil lab, penyebab-penyebab, dan
pengobatan-pengobatan dari indeks perawatan rumah sakit untuk perdarahan uterus abnormal
dengan anemia. Kami mendefinisikan usia ginekologis sebagai pengurangan dari usia kronologis
sewaktu rawatan rumah sakit dengan usia menarche. Untuk mengklasifikasikan kategori berat,
kami mendefinisikan obesitas sebagai indeks masa tubuh (IMT) lebih besar dari persentil 95 dari
kategori usia dan jenis kelamin, berat badan berlebih sebagai IMT antara persentil 85 dengan 95,
dan berat badan normal sebagai IMT kurang dari persentil 85 pada kategori usia dan jenis kelamin.
Sebagai tambahan, tim pengaji mencatat kondisi final yang terkait diagnosis yang berhubungan
dengan perdarahan uterus abnormal seperti yang dicatat pada data rekam medis oleh tenaga medis
yang merawat (baik selama maupun setelah rawatan rumah sakit) sama halnya seperti angka
berulangnya perdarahan uterus abnormal dan rawatan ulang untuk anemia berat samapai 1 tahun
dari masa rawatan. Karena masa rawatan yang pendek, diagnosis yang terkait untuk perdarahan
uterus abnormal sering tidak selesai dibuat sampai masa rawatan berakhir yaitu sampai hasil dari
pemeriksaan perdarahan uterus abnormal, hormonal, penyakit menular seksual tersedia.
Kebanyakan subjek diikuti sampai setelah masa rawatan rumah sakit selesai oleh departemen anak
yang mana tenaga medis yang merawat menggunakan kriteria Rotterdam untuk diagnosis dari
sindroma polikistik ovarium, termasuk oligomenorea, atau amenore sekunder dan
hiperandrogenemia.14

Untuk 41 subjek penelitian dimana penyebab terkait perdarahan uterus abnormal tidak
dicatat oleh tenaga medis yang merawat, S.M. mengamati data rekam medis untuk kedua kalinya
untuk berusaha mendapatkan penyebab kelainan penyakitnya dari anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan laboratorium di data rekam medis elektrik. Pada data kelompok pengamatan
kedua, kami menentukan ketidakmatangan hipofisis-pituitary-ovarium sebagai penyebab
perdarahan uterus abnormal apabila subjeknya memiliki usia ginekologis 2 tahun atau kurang dari
tahun rawatan rumah sakit tanpa identifikasi penyebab lain dari perdarahan uterus abnormal. Kami
mengkalsifikasikan subjek memiliki sindroma polikistik ovarium jika usia rawatan ginekologis
lebih besar dari 2 tahun masa rawatan rumah sakit dan memenuhi kriteria Rotterdam untuk
diagnosis hiperandrogenemia (kadar serum testosterone bebas atau total yang meningkat) dan
bukti anovulasi dengan riwayat oligomenore atau sekunder amenore.14 Kriteria ultrasonografi
tidak dipakai untuk mendiagnosis karena sulit diterapkan pada pasien anak-anak.15,16 Kami
menentukan endometritis sebagai penyebab perdarahan uterus abnormal pada subjek dengan uji
penggandaan asam nukleat yang positif baik pada Chlamydia trachomatis atau Neisseria gonorrhea
tanpa identifikasi lanjut dari perdarahan uterus abnormal lainnya.

Analisis Statistik

Statistik deskriptif digunakan untuk membedakan data demografik, usia menarche, usia
ginekologik, penyebab perdarahan, dan jenis pengobatan. Untuk membandingkan penyebab,
pengukuran hemoglobin sewaktu kunjungan dan karakteristik pasien digunakan Student t test
untuk variabel kontinu dan x2 untuk data kategori. STATA versi 11.0 (Stata Corp, College Station,
TX)

Hasil

Karakteristik Subjek

Rata-rata usia 125 subjek adalah 16,5 ± 2,9 dan rata-rata kadar hemoglobin saat kunjungan
rumah sakit adalah 7,0 ± 1,8 g/dL (Tabel 1). Lebih dari setengah adalah kelebihan berat badan atau
kegemukan, 51 dari 125 (41%) aktif secara seksual, dan kurang dari 1/3 mempunyai usia
ginekologis 2 tahun atau kurang. Dari 125 subjek, 120 berkunjung ke rumah sakit anak-anak untuk
berobat perdarahan uterus abnormal dengan anemia berat dan lama di rumah sakit adalah 2,7 ± 1,0
hari. Lima subjek datang untuk pengobatan lain namun juga memiliki perdarahan uterus abnormal
yang memerlukan perawatan selama beberapa kali selama kunjungan termasuk 1 subjek dengan
sepsis terkait trombositopenia, kemoterapi terkait trombositopenia, pemanjangan waktu
protrombin terkait pengobatan dengan antikoagula, dan trombotik trombositopenia purpura.
Waktu dari kunjungan lebih dari dan berada dari 16 sampai 89 hari.
Tabel 1. Karakteristik Anak-Anak yang Berkunjung ke rumah sakit anak-anak dengan Perdarahan
Uterus Abnormal (N=125)

Karakteristik Nilai

Rata - Rata

Usia, Tahun 16,5 ± 2,9

Usia Menarche, Tahun 11,6 ± 1,6

Usia Ginekologis‡ 4,9 ± 2,9

Hemoglobin sewaktu Awal Berkunjung, g/dL 7,0 ± 1,8

Lama Waktu Berkunjung, hari* 2,7 ± 1,0

Persentasi

Ras / Etnis

Hispanik 44

Hitam 37

Asian 6

Putih 3

Lainnya / Campuran 10

Status Berat Badan†

Berat Badan Normal (persentil BMI < 85th) 46

Kelebihan Berat Badan (persentil BMI 85-95th) 19

 Berat Badan Berlebih (persentil BMI > 95th) 35

Usia Ginekologis ≤ 2 tahun 29

Pernah Berhubungan Badan 41

Riwayat Infeksi Menular Seksual 8

PUA, Perdarahan Uterus Abnormal; IMT, Indeks Masa Tubuh, PMS, Penyakit Menular Seksual

* N = 120

†
N = 111

‡
Usia Ginekologis mengindikasikan usia kronologis dikurang usia saat menarche

Penyebab Perdarahan Uterus Abnormal

Untuk 125 subjek anak-anak kami menentukan penyebab yang mendasari perdarahan
uterus abnormal sebesar 102 (Gambar 2). Untuk 84 subjek dokter yang merawat mencatat
penyebab pada data rekam medis. Untuk 18 subjek penyebab ditentukan pada pengamatan data
rekam medis. Disfungsi ovulatori terkait sindroma polikistik ovarium adalah 33% (34 dari 102)
dari kunjungan dan merupakan penyebab mendasar yang tersering pada perdarahan uterus
abnormal. Disfungsi ovulatori terkait ketidakmatangan HPO adalah 31% (32 dari 102) dari
kunjungan, dimana gangguan perdarahan (terutama trombositopenia dan penyakit Von
Willebrand) dan endokronopati selain sindroma polikistik ovarium (termasuk gangguan tiroid dan
insufisiensi primer ovarium karena mosaic Turner sindrom), masing - masing sekitar 10%. Sebagai
pembanding dari 34 subjek yang didiagnosa ketidakmaturan HPO, kami menemukan rata-rata usia
ginekologis adalah 62 ± 29,6 bulan vs 15 ± 14,7 bulan (P < .001), berturut-turut. Yang menarik,
endometritis merupakan penyebab ke tiga tersering dari perdarahan uterus abnormal, yaitu 13 %
dari kunjungan. Untuk 13 subjek yang dengan endometritis, 9 didiagnosa oleh dokter yang
merawat saat masa rawatan: 3 dari 9 positif dari uji amplifikasi asam nukleat untuk Chlamydia; 1
dari 9 positif dari uji Chlamydia dan Gonorrhea; 4 dari 9 memiliki uji negatif untuk Chlamydia
dan Gonorrhea, dan 1 dari 9 tidak memiliki hasil uji. Empat dari 13 subjek didiagnosa endometritis
pada pengamatan dari rekam medis elektronik: 3 dengan positif untuk Chlamydia dan 1 dengan
uji positif untuk Gonorrhea. Lebih lagi, 4 dari 8 subjek (50%) dengan uji positif untuk Chlamydia
atau Gonorrhea tidak memiliki penyebab yang mendasar dari perdarahan uterus abnormal yang
dicatat dalam data rekam medis elektrik dan didiagnosa dengan endometritis pada pengajian rekam
medis. Ketidaknormalan stuktural termasuk 2 subjek dengan laserasi vagina letak tinggi dan 1
subjek masing-masing dengan malformasi uterus arteriovenus dan adenomyosis, tercatat hanya
5% (5 dari 102) dari kunjungan.

Gambar 2. Penyebab dari Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) pada Anak-Anak yang Berkunjung
ke Rumah Sakit Anak-Anak (N = 102)

Masalah Gangguan
Sruktural, 5%
Endokrinologi
Lainnya, 8%

Gangguan
Perdarahan, 10%

Sindroma Polikistik
Ovarium, 33%
Endometritis, 13%

Ketidakmatangan
Hipotalamus
Pituitari, 31%

Pengobatan perdarahan uterus abnomal dan anemia selama masa rawatan rumah sakit

Sebagian besar subjek diterapi dengan cairan intravena dan atau packed red cell untuk
stabilisasi hemodinamik sama seperti kombinasi estrogen, progestin, dan antifibrinolitik untuk
mengendalikan perdarahan uterus (Gambar 3). Hampir semua,114 dari 125 (91%), diterapi dengan
kombinasi (estrogen/progestin) pil kb, hampir 60% mendapat transfusi packed red cell, dan lebih
dari 75% menerima estrogen via intravena. Hanya 2 subjek yang dioperasi; 1 dilakukan dilatasi
dan kuretase dengan tanpa penyebab perdarahan uterus abnormal dan lainnya membutuhkan sutura
untuk lacerasi vagina letak tinggi.

Gambar 3. Manajemen dari Perdarahan Uterus Abnormal dengan Anemia Berat pada Pasien Rawat
Inap menurut Jumlah dari Terapi dengan (N = 125). Pasien Individual Mungkin Telah Diobati
dengan Obat yang Lebih dari Satu.

Antifibrinolitik

Antibiotik-Antibiotik

Pil dengan hanya Progestin

Estrogen Intravenus

Kombinasi Kontrasepsi Oral

Packed Red Cell

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Asosiasi dari penyebab perdarahan uterus abnormal dengan kategori berat dan tingkat inisial
hemoglobin

Perbandingan dari 6 penyebab dari perdarahan uterus abnorml ditunjukkan dalam Gambar 2
berdasarkan kategori berat atau kelebihan berat badan/ kegemukan vs berat badan normal
menunjukkan wanita dengan sindroma polikistik ovarium lebih cenderung secara signifikan
kelebihan berat badan/ kegemukan dan mereka dengan ketidakmatangan HPO lebih cenderung
memiliki berat badan normal dibandingkan wanita dengan penyebab lain dari perdarahan intra
uterus abnormal (Tabel 2). Perbandingan dari penyebab perdarahan intra uterus abnormal
berdasarkan kadar hemoglobin inisial lebih rendah secara signifikan untuk subjek anak-anak
dengan ketidakmatangan HPO (6,4 g/dL) vs semua penyebab yang lain (7,4 g/dL; P <.05; Tabel
3).
Tabel 2. Kemungkinan dari Penyebab Perdarahan Uterus Abnormal Menurut Kategori Berat
(N=89*)

Kelebihan Berat Berat P

Badan/ Berat Badan
Badan Berlebih Normal
(Persentil IMT (Persentil
≥ 85th),% IMT <
85th), %
Sindroma Polikistik Ovarium (N = 30) 74 26 <.01
Semua yang Lain 46 54
Ketidakmatangan HPO (N = 28) 39 61 <.05
Semua yang Lain 64 36
Gangguan Perdarahan (N = 10) 70 30 ts
Semua yang Lain 54 46
Endometritis (N = 10) 50 50 ts
Semua yang Lain 57 43
Endokrinopati yang Lain (N = 8) 25 75 ts
Semua yang Lain 60 40
Gangguan Struktural (N=3) 67 33 ts
Semua yang Lain 56 44
PUA, Perdarahan Uterus Abnormal; IMT, Indeks Masa Tubuh; HPO, Hipotalamus Pituitari
Ovarium; ts, tidak signifikan; SPO, Sindroma Polikistik Ovarium
*
Jumlah < 102 karena 13 subjek tidak dicatat data ketinggiannya pada rekam medis maka tidak
dapat dilakukan perhitungan IMT.

Tabel 3. Kemungkinan dari Penyebab PUA menurut Kadar Hemoglobin Awal Berkunjung ke
Rumah Sakit (N = 102)

Kadar Hemoglobin Awal, g/dL P

Sindroma Polikistik Ovarium (n = 34) 7,2 ± 0,3 ts
Penyebab yang lain 7,0 ± 0,2
 Ketidakmatangan HPO (n = 32) 6,4 ± 0,2 <.05
Penyebab yang lain 7,4 ± 0,2
Endometritis (n = 13) 7,0 ± 0,4 ts
Penyebab yang lain 7,1 ± 0,2
Gangguan Perdarahan (n = 10) 7,2 ± 0,5 ts
Penyebab yang lain 7,1 ± 0,2
Endokrinopati yang Lain (n = 8) 7,0 ± 0,4 ts
Penyebab yang lain 7,1 ± 0,2
Gangguan Stuktural (n = 5) 10,4 ± 1,6 <.001
Penyebab yang lain 6,9 ± 0,2
PUA, Perdarahan Uterus Abnormal; HPO, Hipotalamus Pituitari Ovarium; ts, tidak signifikan;
SPO, Sindroma Polikistik Ovarium

Outcome dokumentasi sampai 1 tahun setelah Kunjungan Rumah Sakit

Dari 125 subjek, 27 (21%) tidak mempunyai catatan rawat jalan dalam data rekam medis
dalam indeks kunjungan rumah sakit. Untuk 98 subjek dengan sebagian dokumentasi selama tahun
setelah kunjungan rumah sakit, 92 dari 98 (94%) diperiksa oleh dokter spesialis yang bersangkutan
dengan rumah sakit anak-anak. Tidak ada efek samping yang berat dari pengobatan, termasuk
tromboemboli vena atau kejadian lainnya pada vena yang didokumentasi untuk pasien manapun.
Dari 88 subjek dengan minimal 1 tahun penuh pengamatan setelah kunjungan rumah sakit, 10
(11%) mendapat perdarahan uterus abnormal berulang yang signifikan dengan anemia,
didefinisikan sebagai penurunan hemoglobin sampai dibawah 10 g/dL setelah tahun kunjungan
dan 6 (7%) adalah kunjungan berulang untuk pengobatan perdarahan uterus abnormal dengan
anemia berat. Rekurensi dan kunjungan berulang terutama dikarenakan ketidaktaatan pengobatan.

Diskusi

Pada sampel penelitian wanita ini yang berkunjung ke rumah sakit anak-anak dengan
perdarahan uterus abnormal dan anemia berat, kami menemukan bahwa disfungsi ovulasi karena
sindroma polikistik adalah penyebab tersering dari perdarahan uterus abnormal, menduduki sekitar
sepertiga total kasus dimana gangguan perdarahan berkisar hanya 10% dari kasus. Penemuan ini
bertolak belakang pada kebanyakan penelitian lain yang dipublis tentang perdarahan uterus
abnormal pada anak - anak yang berkunjung di rumah sakit anak-anak dan anemia berat yang
penyebabnya bukan sindroma polikistik dan gangguan perdarahan berkisar 20% atau lebih dari
total kasus.4-7 Penemuan yang berbeda-beda disebabkan dari perkembangan komposisi etnik dari
populasi anak-anak,17 epidemik perkembangan kegemukan pada anak-anak, dan bukti bahwa
protokol kami mengizinkan pengujian hiperandrogenemia sebelum terapi perdarahan uterus
abnormal,18 Rata-rata dari usia ginekologik subjek sindroma polikistik ovarium kami adalah
sedikit lebih dari 5 tahun, jauh melebihi kerangka waktu terkait gangguan ovulasi fisiologik,
dimana subjek yang didiagnosa dengan ketidakmatangan HPO dalam rentang 2 sampai 3 tahun
kerangka waktu dengan rata-rata usia ginekologis hanya sedikit melebihi 1 tahun. Lima puluh
persen dari sampel kami adalah kaum Hispania atau Asia dan kedua etnik memiliki prevalensi
yang tinggi sindroma polikistik ovarium dan sindroma metabolik,19 terutama berkaitan dengan
kelebihan berat badan. Pada penelitian terkini dengan 48 anak-anak Asia Selatan yang berkunjung
ke rumah sakit anak-anak di India dengan perdarahan uterus abnormal dan anemia berat, 35% dari
remaja memiliki Indeks Massa Tubuh melebihi 25 dan 10 dari 48 (21%) dilaporkan dengan
sindroma poliksitik ovarium.20 Kami menemukan hampir tiga per empat dari subjek anak-anak
dengan sindroma polikistik ovarium adalah kelebihan berat badan atau kegemukan, suatu proporsi
subjek yang lebih besar dengan penyebab lain dari perdarahan uterus abnormal. Karena komorbit
serius yang lain dari sindroma polikistik ovarium, termasuk diabetes mellitus tipe dua dan penyakit
kardiovaskular,21,22 deteksi dini dan pengobatan dari penyakit endokrin ini adalah penting.18
Bagaimanapun, suatu hambatan untuk mendiagnosis awal dari sindroma polikistik ovarium pada
anak-anak adalah ketidakadaan suatu kriteria spesifik pada kelompok usia ini, karena disfungsi
ovulatori fisiologik pada fase perimenarche dan observasi bahwa banyak anak-anak memiliki
ovarium multi folikular sebagai penemuan yang normal. Rekomendasi konsensus pada tahun 2010
dari American Society for Reproductive Medicine / Europe Society of Human Reproduction and
Embryology untuk diagnosis sindroma polikistik ovarium pada anak-anak termasuk marker
biokimia dari hiperandrogenemia seperti yang kami lakukan pada penelitian ini, bukannya marker
klinis yang tidak spesifik dari hiperandrogenism seperti jerawat, hirsutism, dan alopesia.23,24
Sebuah rekomendasi kontroversial yaitu mengharuskan ada 3 kriteria Rotterdam seperti yang kami
pakai di penelitian ini. Namun ada kekurangan bukti untuk menentukan kriteria ultrasonografik
untuk sindroma polikistik ovarium yang digunakan pada anak-anak perempuan, kami menemukan
pengguanaan nilai cut off pada kriteria Rotterdam untuk volume ovarium, 91% anak-anak
perempuan dengan sindroma polikistik ovarium memenuhi kriteria menggunakan magnetic
resonance imaging namun hanya 52% memenuhi kriteria penggunaan ultrasonografi. Pada
penelitian ini kami tidak dapat mengaji secara akurat jumlah folikel menggunakan ultrasonografi
pada anak-anak perempuan.15

Pengobatan dari sindroma polikistik ovarium sindrom terdiri dari perubahan gaya hidup
untuk mengurangi berat tubuh dan meningkatkan latihan serta pengobatan untuk menurunkan
kadar serum androgen, regulasi menstruasi, dan meningkatkan sensitivitas insulin.25 Suatu
diagnosis singkat sindroma polikistik ovarium memberitahukan anak-anak dan orang tua mereka
pengetahuan tentang penyebab perdarahan uterus abnormal, resiko perdarahan uterus abnormal
berulang jika pengobatan dihentikan, dan pencegahan dari komorbid. Lebih lagi, dalam
mendiagnosa sindroma polikistik ovarium sebagai penyebab perdarahan uterus abnormal
memerbolehkan intervensi intensif untuk membantu memperpanjang usia kehidupan dari anak-
anak tersebut.

Kami menemukan bahwa anak-anak pada sampel kami yang mengalami perdarahan uterus
abnormal dengan anemia berat berkaitan dengan disfungsi ovulasi karena ketidakmatangan HPO
memiliki kadar hemoglobin saat kunjungan yang lebih rendah dibandingkan perempuan dengan
penyebab perdarahan uterus abnormal yang lain. Temuan ini mengejutkan dan memberitahukan
kita bahwa wanita dengan perimenarche yang kurang berpengalaman menentukan jumlah
perdarahan diikuti rasa malu dan tidak mau membicarakan tentang perdarahan haidnya membuat
penanganan awal untuk tertunda dan meningkatkan resiko anemia,26 Kami mengetahui dokter
spesialis anak dan dokter lain yang menangani perdarahan perimenarche mencatat secara lengkap
riwayat menstrual dan monitoring kadar hemoglobin apabila terjadi perdarahan yang
berkepanjangan atau sering terjadi sehingga penanganan dapat dilakukan sebelum terjadi anemia
berat dan butuh perawatan rumah sakit.10

Penemuan lain dari penelitian ini yang berbeda dari penemuan penelitian terdahulu yang
dilaporkan pada penelitian anak-anak yang berkunjung di rumah sakit untuk perawatan perdarahan
uterus abnormal dan anemia berat adalah lebih dari 10% dari kejadian perdarahan uterus abnormal
yang membutuhkan rawatan pada subjek penelitian kami adalah terkait dengan endometritis terkait
seksual. Penelitian pada wanita dewasa menyatakan perdarahan uterus abnormal sekunder dari
infeksi endometritis sering diremehkan.27,28 Toth et al. memeriksa biopsi endometrial dari wanita
premenopause yang dirawat dengan perdarahan uterus abnormal untuk menemukan antibodi
terhadap Chlamydida trachomatis sama juga dengan histopatologi berkaitan dengan inflamasi.27
Mereka menemukan bahwa Chlamydia trachomatis ditemukan pada 48% spesimen dan signifikan
berhubungan dengan inflamasi endometrial, ini menunjukkan infeksi chlamydia dari endometrium
mungkin menghasilkan inflamasi kronik yang menyebabkan perdarahan uterus abnormal. Pada
sampel anak-anak, lebih dari 40% memiliki resiko infeksi penyakit menular seksual karena mereka
aktif secara seksual dan 8% memiliki riwayat penyakit menular seksual. Infeksi endometritis
merupakan penyebab dari perdarahan uterus abnormal jika kita mendapatkan riwayat seksual aktif,
pemeriksaan klinis pelvik, dan uji untuk infeksi menular seksual didapatkan, diagnosis pada anak-
anak perempuan mungkin bisa terlewatkan dan pemberian antibiotik yang sesuai tidak diberikan.
Maka dari itu, pada kelompok penelitian kami, kasus endometritis mungkin dapat terlewatkan
karena kami mendapati beberapa uji yang positif untuk infeksi menular seksual selama kunjungan
mereka untuk perdarahan uterus abnormal degan anemia berat namun tidak didiagnosis dengan
endometritis atau penyebab lain dari perdarahan uterus abnormal oleh dokter yang merawat. Itu
menunjukkan kontribusi infeksi terhadap perdarahan uterus tidak diketahui pada saat itu. Bevan et
al. mencatat pada populasi anak-anak yang dirujuk ke rumah sakit anak-anak dengan menorrhagia,
58 dari 71 pasien diperiksa pelvisnya dan tidak ditemukan penyakit organik namun 7% mempunyai
penyakit menular seksual menunjukkan bahwa meski dengan pemeriksaan pelvis yang normal,
infeksi endometrium kronik mungkin menghasilkan perdarahan uterus abnormal.4

Rekurensi dari perdarahan uterus abnormal termasuk sering dari sampel penelitian kami
dengan 7% subjek yang memerlukan perawatan ulang di rumah sakit untuk perdarahan uterus
abnormal dengan anemia berat pada tahun setelah rawatan rumah sakit. Ini menunjukkan
pentingnya menentukan penyebab perdarahan uterus abnomal dan penyediaan pedoman
pencegahan untuk anak-anak wanita dan keluarga mereka mengingat kebutuhan pemantauan dan
ketaatan untuk pengobatan setelah kejadian awal. Banyak anak-anak dan orang tua merasa ragu
untuk mengonsumsi "pil KB", pengobatan paling sering digunakan untuk mencegah berulangnya
perdarahan uterus abnormal, dan perlengketan buruk sering ditemukan. Penggunaan dana dalam
menganalisis dari penyaringan untuk penyakit Von Willebrand pada wanita dengan menorrhagia
termasuk efektif biaya,29 dan kami mengajukan untuk menyaring anak-anak perempuan dengan
perdarahan uterus abnormal untuk sindroma polikistik sebagai protokol kami juga menunjukkan
efektif biaya. Terakhir penelitian kami memastikan ulang pentingnya memiliki protokol klinis atau
pedoman untuk menstandarisasi praktek dan memastikan wanita dengan perdarahan uterus
abnormal dan anemia berat diuji untuk hiperandrogenemia sebelum perawatan dengan hormon
dimulai dan barangsiapa aktif secara seksual diperiksa dan diuji untuk penyakit menular seksual.30

Keterbatasan penelitan ini adalah hanya dilakukan di satu tempat dan subjek merupakan
etnik yang beraneka ragam dengan sangat sedikit anak-anak kulit putih. Penelitian kami mungkin
tidak dapat disamaratakan untuk Kaukasia atau anak-anak populasi lain. Sebagai tambahan, karena
penelitian berbasis data rekam medis, terdapat data yang kurang dan kami kesulitan melihat data
follow up pada seluruh subjek. Terlepas dari keterbatasan ini, penemuan dari penelitian ini adalah
menyoroti pentingnya menentukan usia ginekologis, etnik, dan berat badan dan status perkawinan
sambil menentukan penyebab perdarahan uterus abnormal dengan anemia berat pada populasi
anak-anak. Untuk populasi yang mirip seperti kami, kami menyarankan pemeriksaan biomarker
dari hiperandrogenemia untuk mendapatkan diagnosis sindroma polikistik ovarium sebelum
memulai pengobatan dengan estrogen dan atau progestin yang menekan androgen ovarium dan
mencegah pembuatan diagnosis. Sebagai tambahan, semua anak-anak dengan perdarahan uterus
abnormal dan anemia yang signifikan sebaiknya ditanyakan riwayat seksual secara rahasia dan
infeksi menular seksual sebaiknya dipertimbangkan sebagai penyebab perdarahan uterus abnormal
pada anak-anak.

Diketahui

Penulis berterimakasih kepada Tamara Freiden, MD, 2016 tamtan dari Albert Einstein
Collage of Medicinem, atas bantuannya untuk mengamati data rekam medis.