1.

TANGGAL

2.NAMA POLIKLINIK

3.NO.RM
Lembar Kerja: Waktu Tunggu Rawat Jalan

4.JAM MENDAFTAR DI
LOKET (PKL....WIB)

5.JAM PASIEN DILAYANI

DOKTER(PKL....WIB)

6.RENTANG WAKTU
KOLOM 4 & 5 (MENIT)
Lembar Kerja :Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

WAKTU TUNGGU

JAM KELUAR HASIL

NO.REKAM MEDIS

JAM DILAPORKAN
LABORATORIUM
NO.ID SAMPEL

KET
< 30 MENIT ≥ 30 MENIT
TGL

1 2 3 4 5 6 7 8
Lembar Kerja : Kepatuhan Clinical Pathway

KEPATUHAN
TGL NO. RM LOS OBAT PENUNJANG TIDAK KET
PATUH
PATUH
1 2 3 4 5 6 7 8
Lembar Kerja : Kepatuhan Penggunaan Formularium

Kepatuhan Formas/RS
No. Rekam Nama Obat Yang Tidak
Tgl SESUAI TIDAK SESUAI Ket
Medis Sesuai Formularium
FORMAS/RS FORMAS/RS
1 2 3 4 5 6
1
Tanggal

2
No.Rekam Medik

3
Diagnosa Medik

4
Jam Pasien Mendaftar Di
Triage(Pk....Wib)
Alat Audit : Lembar Kerja Monitoring

Jam Pasien Diputuskan Rawat

Inap(Pk....Wib)
6

SMF/PS
PPA

Nama DPJP
8

Rentang Waktu Kolom 5

Dikurangikolom 4(Menit)
9

Keterangan
1
TANGGAL

2
JUMLAH KANTONG YANG
DIORDER
JUMLAH DARAH YANG

3
TIDAK TERPAKAI PER
HARI(KANTONG)

4
JENIS PROSEDUR
/TINDAKAN

5
NO REKAM MEDIS PASIEN
Lembar Kerja : Unused Blood Order

JENIS TRANSFUSI
7

ALASAN TIDAK TERPAKAI

8
PPA

SMF/PS
9

NAMA DPJP
10

KET
Lembar Kerja : Assesment Awal Pasien Rawat Inap

Berkas Rekam Berkas Rekam

Medis Open Medis Close Nama
Tgl Instansi No.Rekam Medis
Review Lengkap Review DPJP
(Ya/Tidak) Lengkap(Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6
1
TANGGAL

2
NO.REKAM MEDIS

3
NAMA TINDAKAN OPERASI

4
TANGGAL JADWAL OPERASI
5
Lembar Kerja :Penundaan Operasi Elektif

TANGGAL PASIEN DI OPERASI

6

SELISIH HARI ANTARA JADWAL

DENGAN TINDAKAN OPERASI
7
YA

8
TIDAK
PENUNDAAN

JADWAL/TIDAK
OPERASI(SESUAI

SMF/PS
PPA

10

NAMA DPJP