Posyandu : [ ][ ]/[ ][ ]
Kode responden : [ ][ ]/[ ][ ][ ]
Petugas pewawancara :
Hari/tanggal wawancara :
A1 Nama
A2 Umur
3. Pegawai Swasta
4. Wiraswasta
5. Petani / pelayan / buruh
6. Lainnya ...................... (sebutkan)
B1 Nama
B2 Umur [ ]
Universitas Indonesia
Universitas Indonesia
SS S TS STS
No Pernyataan
1 2 3 4
Universitas Indonesia
SS S TS STS
No Pernyataan
1 2 3 4
F. Ketersediaan Posyandu
Universitas Indonesia
Universitas Indonesia
J. Dukungan Keluarga
Universitas Indonesia