Nomor : ………………………………………………..

Jakarta, -----------------------------

Kepada Yth :
Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum
Kemenkumham
u/p
Subdit Badan Hukum
di.
Tempat

Hal : Permohonan Persetujuan Pemakaian nama ARSSI

Dengan Hormat,

Mengingat perjalanan organisasi perkumpulan rumah sakit swasta kami yang berdiri sejak tahun 2002
dengan diberi nama ARSSI adalah kepanjangan dari Asosiasi Rumah Sakit Swasta Indonesia telah tercatat
di Notaris Yunita Permatasari, SH dengan akta nomor : 40 Tertanggal : 29 Oktober 2002 yang beralamat
Jl. Pondok jaya No : 1 B Mampang Prapatan Jakarta Selatan 12720.

Atas dasar tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan persetujuan pemakaian nama ARSSI (Asosiasi
Rumah Sakit Swasta Indonesia) sehubungan riwayat dan perjalanan ARSSI sudah melekat dan dikenal di
seluruh Indonesia.

Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini kami lampirkan sbb :

1. Salinan Akta Pendirian ARSSI

2. NPWP asosiasi / ARSSI
3. Fotocopy KTP Ketua Umum ARSSI
4. Struktur Organisasi

Sampai saat ini ARSSI (Asosiasi Rumah Sakit Seluruh Indonesia ) berdomisili di Hospital Hermina Group
alamat : Jln. Jatinegara Barat No : 126 JJ Jakarta Timur 13320. Email : arssi.pusat@gmail.com

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Asosiasi Rumah Sakit Swasta Indonesia

(drg. Susi Setyawati)

Ketua Umum