ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN B DENGAN

HIPERTENSI

ANISA AZIZAH

3720200033

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

PROGRAM STUDI NERS

TA.2020/2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN B DENGAN HIPERTENSI
PARU DI RUMAH SAKIT POLRI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 01-02-2021 Jam Masuk : 16.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 02-02-2021 No RM : 040492100498
Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa : hipertensi
Hari Rawat Ke :-
A. Identitas
1. Nama Pasien : Tn. B
2. Umur : 50 Tahun
3. Suku : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMK
6. Pekerjaan : karyawan swasta
7. Alamat : jl cipayung
8. Sumber Biaya : bpjs

B. Keluhan utama
klien mengatakan sering pusing dan sakit kepala, sakit kepala dirasakan
seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6, saat nyeri timbul berlangsung
cukup lama 15 menit dan terus menerus, nyeri yang dirasakan dibagian
kepala belakang dan tengkuk.
1. Riwayat Penyakit Sekarang

klien mengatakan dibawa ke rs karena sudah tidak kuat dengan sakit

kepala yg dirasakan sudah 3 hari sebelum masuk rs, klien mengatakan
lemas dan tidak bisa beraktivitas, klien mengatakan sudah lama tidak
minum obat darah tinggi.

2. Riwayat penyakit dahulu

1. Pernah dirawat : Ya  Tidak : Kapan : 12-12-2021
Diagnosa : hiper tensi
 2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Ya  Tidak :  Jenis :…
3. Riwayat kontrol : hanya kontrol setelah dirawat dan saat obat sudah habis
klien tidak kontrol lg
4. Riwayat Penggunaan Obat : amlodipin 5mg 1x1 , captopril 12,5mg 3x1
5. Riwayat Alergi :

 Obat Ya  Tidak :  Jenis :…

 Makanan Ya  Tidak :  Jenis :…
 Lainnya Ya  Tidak :  Jenis :…
6. Riwayat Operasi : Ya  Tidak : 
Kapan :......................................................................................................
Jenis Operasi :...........................................................................................
3. Riwayat kesehatan keluarga
Ya  Tidak : 
Jenis :.............................................................................................................
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi sebelumnya.
 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Meninggal

: Klien
: Perempuan
: Menikah
: Tinggal Serumah

4. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :
 Alkohol Ya  Tidak :  keterangan ….
 Merokok Ya  Tidak :  keterangan : klien mengatakan hanya 2
batang perhari
 Obat Ya  Tidak :  keterangan ….
 Olahraga Ya  Tidak :  keterangan ….

5. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Tanda-Tanda Vital
S: 37°C N: 90X/Menit RR: 23x/Menit TD :190/100 mmHg
2. Kesadaran Kualitatif :  Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
3. Kesadaran Kuantitatif : GCS E4 V5 M5
4. Sistem Pernafasan
a. RR : 23x/menit
b. Penggunaan otot bantu nafas : Tidak terdapat penggunaan otot bantu
nafas
c. PCH :  Ya  Tidak
d. Irama Nafas :  Teratur  Tidak teratur
e. Pleural friction rub : …
f. Pola nafas :  Dispnoe  Kusmaul
Cheynestokes  Biot
g. Suara nafas :  Cracles  Ronkhi  Wheezing
h. Alat bantu nafas :  Ya  Tidak
Jenis : …flow …l/pm
i. Penggunaan WSD :
Jenis : Klien mengatakan tidak pernah di WSD
Jumlah cairan : Klien mengatakan tidak pernah di WSD
Undulasi : Klien mengatakan tidak pernah di WSD
Tekanan : Klien mengatakan tidak pernah di WSD
j. Tracheostomy :  Ya  Tidak
k. Lain-lain :………………………………………………………
5. Sistem Kardiovaskular (B2)
a. TD : 190/100 mmHg
b. Nadi : 90x/menit
c. Keluhan nyeri dada :  Ya  Tidak
d. Irama jantung :  Regular  Irregular
e. Suara jantung :  Normal  Murmur  Gallop  Lain-lain
f. Ictus cordis : Ictus cordis teraba hangat
g. CRT : < 2 detik
h. Akral :  Hangat  Kering  Merah  Panas  Dingin
i. Sirkuasi perifer :  Normal  Menurun
j. JVP :-
k. CVP :-
 l. CTR :……………………………………………………..
m. ECG & interprestasinya :………………………………………….....
n. lain lain :……………………………………………………............
6. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : GCS E4 V6 M5
DIkaji PRS (pupil reactivity score), terutama untuk pasien disfungsi
neurologi
b. Reflek biologis :  Patella  Triceps  Biceps
c. Reflek patologis :  Babinsky  Brundzinky  Kernig
d. Keluhan pusing :  Ya  Tidak
P : Adanya tekanan darah tinggi
Q : Seperti terusuk-tusuk
R : nyeri pada kepala, leher dan tengkuk
S : skala 6
T : Hilang timbul
e. Pemeriksaan syaraf kranial

N1 : penciuman baik
N2 : jarak pandang baik
N3 : adannya reflek rangsangan pada pupil
N4 : mampu menggerakan mata ke atas dan ke bawah
N5 : tidak ada kesulitan mengunyah
N6 : bisa menggerakan bola mata ke kanan dan ke kiri
N7 : pengecapan terhadap rasa baik
N8 : pendengaran baik
N9 : tidak ada nyeri tekan
N10 : bisa mengucap ah dan menelan saliva
N11 : bisa mengangkat bahu dan menoleh dengan adanya tahanan
N12 : bisa menjalurkan, mengerakkan lidah ke kanan ke kiri
f. Pupil :  Isokor  Anisokor Diameter : 2/3mm
g. Sklera :  Anikterik  Ikterik
h. Konjungtiva :  Ananemis  Anemis
i. Istirahat/Tidur : 4 jam /hari
 Gangguan tidur: klien mengatakan kesulitan tidur karena merasa sakity
kepala bagian belakang
j. lain-lain :………………………………………………………………
7. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genitalia :  Bersih  Kotor
b. Sekret :  Ada  Tidak
c. Ulkus :  Ada  Tidak
d. Kebersihan meatur uretra :  Bersih  Kotor
e. Keluhan kencing :  Ada  Tidak

Bila ada jelaskan:.............................................................................................

f. Kemampuan berkemih  Spontan Alat bantu, sebutkan...........................
Jenis :................................................................................................................
Ukuran :............................................................................................................
Hari ke :............................................................................................................
g. Produksi urin : 100 cc/jam Warna: Kuning jernih Bau : Bau khas
h. Kandung kemih :  Membesar  Tidak
i. Nyeri tekan :  Ya  Tidak
j. Intake cairan : Oral : 1000ml/hari Parental : 1000cc/hari
k. Balance cairan :………………………………………………………
l. lain-lain……………………………………………………………….
8. Sistem Pencernaan (B5)
a. TB : 165 cm BB : 65 kg
b. IMT : - Interprestasi :-
c. Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
d. Membran mukosa :  Kering  Lembab  Stomatitis
e. Tenggorokan :  Sakit menelan  Kesulitan menelan

 Pembesaran tonsil  Nyeri tekan

f. Abdomen :  Tegang  Kembung  Acites
g. Nyeri tekan :  Ya  Tidak
h. Luka operasi :  Ada  Tidak

Tanggal operasi :
Jenis operasi :...................................................................................................
 Keadaan :..........................................................................................................
Drain :  Ada  Tidak
Jumlah :............................................................................................................
Warna :.............................................................................................................
Kondisi area insersi :........................................................................................
i. Peristaltik : -
j. BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : 01 Februari 2021
k. Konsistensi :  Keras  Lunak  Cair
l. Diet :  Padat Lunak  Cair
m. Diet khusus :…………………………………………………………
n. Nafsu makan :  Baik  Menurun Frekuensi : 2 x/hari
o. Porsi makan :  Habis  Tidak Keterangan : 1 porsi
p. Lain-lain :…
9. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Visus
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
b. Keluhan nyeri :  Ya  Tidak

P :.....................................................................................................................
Q :.....................................................................................................................
R :.....................................................................................................................
S :.....................................................................................................................
T :.....................................................................................................................
c. Luka Operasi :  Ada  Tidak
 Tanggal operasi :………………………………………………………
Jenis :................................................................................................................
Lokasi :.............................................................................................................
Keadaan :..........................................................................................................
d. Pemeriksaan penunjang lain
e. Lain-lain :…………………………………………………………….
10. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri
c. Keluhan nyeri :  Ada  Tidak

P :...........................................................................................................................
Q :..........................................................................................................................
R :..........................................................................................................................
S :...........................................................................................................................
T :..........................................................................................................................
d. Luka operasi :  Ada  Tidak

Tanggal operasi :…………………………………………………………

Jenis :.....................................................................................................................
Lokasi :..................................................................................................................
Keadaan :...............................................................................................................
e. Alat bantu dengar : Klien tidak menggunakan alat bantu dengar
f. Lain-lain : ……………………………………………
11. Sistem Muskuloskeletasl (B6)
a. Pergerakan sendi :  Bebas Terbatas
b. Kekuatan otot

5 5
5 5
c. Kelainan ekstermitas :  Ya  Tidak
d. Kelainan tulang belakang :  Ya  Tidak
e. Fraktur :  Ya  Tidak

Jenis...............................................................................................
f. Traksi :  Ya  Tidak

Jenis..............................................................................................
Beban............................................................................................
Lama pemasangan........................................................................
g. Penggunaan spalk/gips :  Ya  Tidak
h. Keluhan nyeri :  Ya  Tidak

P : ...............................................................................................
Q : ...............................................................................................
R : ...............................................................................................
S : ...............................................................................................
T : ...............................................................................................
i. Sirkulasi perifer :……………………………................
j. Kompartemen syndrome :  Ya  Tidak
k. Kulit :  Ikterik  Sianosis

 Hiperpigmentasi  Kemerahan
l. Turgor :  Baik  Kurang  Jelek
m. Luka operasi :  Ada  Tidak

Tanggal operasi :...........................................................................

Jenis..............................................................................................
Lokasi...........................................................................................
Keadaan........................................................................................
Drain :  Ada  Tidak
Jenis..............................................................................................
 Warna............................................................................................
Kondisi area insersi.......................................................................
n. ROM :……………………………………………………
o. Cardinal sign :.……………………………………………
p. Lain-lain :……………………………………………

12. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus

Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai

Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 3
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih Sering 3
Jalan Jalan
Mobilisasi Immobile Sangat KeterbatasanTidak Ada 4
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Buruk Tidak
Adekuat
Gesekan &Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan Total Nilai 19
bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus (pressure
ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less =
high risk)

b. Warna
c. Pitting edema : +/(-) grade :…
d. Ekskoriasis :  Ya Tidak
e. Psoriasis :  Ya  Tidak
f. Pruritus :  Ya  Tidak
 g. Urtilkaria :  Ya  Tidak
h. Lain-lain : …
13. Sistem Endokrin
a. Pembesaran Tyroid :  Ya  Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening :  Ya  Tidak
c. Hipoglikemia :  Ya  Tidak
d. Hiperglikemia :  Ya  Tidak
e. Kondisi kakui DM
Luka gangrene  Ya  Tidak
Jenis...................................................................................

Lama luka..........................................................................
Warna luka.........................................................................
Luas luka............................................................................
Kedalaman.........................................................................
Kulit kaki...........................................................................
Kuku kaki...........................................................................
Telapak kaki.......................................................................
Jari kaki..............................................................................
Infeksi  Ya  Tidak
Riwayat luka sebelumnya  Ya  Tidak
Jika ya :
Tahun.................................................................................
Jenis luka...........................................................................
Lokasi................................................................................
Riwayat amputasi sebelumnya  Ya................................  Tidak
Jika ya :
Tahun.................................................................................
Lokasi................................................................................
f. ABI
g. Lain-lain

6. Pengkajian psikososial
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Klien mengatakan saya memiliki riwayat penyakit darah tinggi namun saya tidak
minum obat rutin karena saya merasa baik baik saja
Ekspresi klien terhadap penyakitnya
 murung/diam gelisah  tegang  marah/menangis
b. Reaksi saat interaksi

 kooperatif  tidak kooperatif  curiga

c. Gangguan konsep diri : klien merasa sangat cemas tentang penyakit yang
dideritanya
d. Lain-lain :……………………………………………………

7. Personal hygiene dan kebiasaan

Jelaskan :
1. Sebelum sakit klien biasa mandi 2x/hari, setelah sakit klien hanya di lap dengan
air hangat oleh perawat atau keluarga
2. Sebelum sakit klien biasa sikat gigi 3x/hari, setelah sakit klien sikat gigi ditempat
tidur 1x/hari di waktu pagi hari
8. Pengkajian spiritual
1. Kebiasaan beribadah

Sebelum sakit  Sering  Kadang-kadang  Tidak pernah

Setelah sakit  Sering  Kadang-kadang  Tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan unruk memenuhi kebutuhan beribadah
9. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit : 11,52
Hb : 13 g/dl
Eritrosit : 4,53
Hematokrit : 38,6%

2. Terapi
a. Infuse RL 20 tpm
b. Captopril 12,5mg 3x1
c. Amlodipine 5mg 1x1
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Agen pencedera Nyeri akut
 Klien mengatakan fisiologis
pusing dan nyeri
kepala belakang
 Klien mengatakan
skala nyeri 6
 Klien mengatakan
nyeri hilang timbul,
bila muncul akan
hilang setelah 15
menitan
 Klien mengatakan
rasanya seperti
kepala ditusuk-
tusuk
DO:
 Klien terlihat
meringis
 Klien terlihat lemah
 Klien terlihat
menahan kesakitan
dengan memegang
kepalanya
 Skala nyeri 6
 TD: 190/100 mmHg
 Rr : 23x/menit
 N : 90x/menit

DS: Hipertensi Resiko perfusi

 Klien mengatakan serebral tidak efektif
pusing dan nyeri
kepala belakang
 Klien mengatakan
rasanya seperti
kepala ditusuk-
tusuk
 Klien mengatakan
nyeri hilang timbul
DO :
 Klien tampak lemah
 Klien tampak
menahan sakit
 Klien terlihat
 meringis
 TD: 190/100 mmHg
 Rr : 23x/menit
 N : 90x/menit
 S : 37 C
DS: Kurang terpapar Defisit
 Klien mengatakan informasi pengetahuan
kurang paham
tentang hpertensi
 Klien mengatakan
sebelumnya sudah
pernah dirawat
dengan penyakit
yang sama namun
obat tidak rutin
diminum karena
merasa dirinya baik-
baik saja
 Klien mengatakan
hanya minum obat
ketika sakit saja dan
sudah mengecek
tekanan darahnya.
DO:
 Klien tampak
bingung
 Klien malas minum
obat saat sudah
sehat
 Klien kurang
pengetahuan tentang
efek tidak teratur
minum obat
 Klien bertanya
masalah
penyakitnya
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan skala nyeri 6, kline
mengeluh sakit kepala belakang, leher dan tengkuk (D.0077).
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan hipertensi TD 190/100 mmHg
(D.0017).
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar infromasi dibuktikan dengan klien
tampak bingung dan bertanya masalah penyakitnya (D.0111)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI
NO Hari/Tgl/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Jam KEPERAWATAN
1 Selasa Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi (Manajemen nyeri I.08238) Manajemen nyeri I.08238
02/02/21 keperawatan 3x24jam maka a. Observasi
dengan agen pencedera
10.30 WIB tingkat nyeri menurun 1) Identifikasi lokasi, karakteristik Observasi
fisiologis dibuktikan 1. Untuk mengetahui
dengan Kriteria Hasil : nyeri, durasi, frekuensi,
dengan skala nyeri 6, kline Tingkat nyeri (L.08066) lokasi, karakteristik,
intensitas nyeri durasi, frekuensi,
mengeluh sakit kepala 1. Keluhan nyeri menurun
dari skala 6 menjadi 3 2) Identifikasi skala nyeri kualitas, intensitas nyeri
belakang, leher dan
2. Gelisah menurun 3) Identifikasi faktor yang
tengkuk (D.0077).
3. Kesulitan tidur menurun 2. Untuk mengetahui skala
memperberat dan memperingan
4. Frekuensi nadi membaik nyeri pasien
nyeri
b. Terapeutik
3. Untuk mengetahui
1) Berikan terapi non
respon non verbal klienn
farmakologis untuk dalam menghadapi nyeri
mengurangi rasa nyeri (mis: Terapeutik
akupuntur,terapi musik 1. Agar klien merasa
lebih rileks dan nyeri
hopnosis, biofeedback, teknik teralihkan
imajinasi terbimbing,kompres 2. Agar klien dapat
hangat/dingin) istirahat dengan
nyaman dan nyeri
2) Kontrol lingkungan yang
berkurang
memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, Edukasi
1. Agar pasien memahami
pencahayaan,kebisingan)
strategi meredakan nyeri
 c. Edukasi 2. Agar pasien dapat
1) Jelaskan strategi meredakan mandiri dalam
nyeri memonitor nyeri
2) Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri 3. Agar pasien dapat
3) Anjurkan teknik mandiri dalam
nonfarmakologis untuk
menangani nyeri
mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian Kolaborasi
analgetik jika perlu Agar mencapai
kenyamanan yang
pasien harapkan
2 Selasa Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan intervensi Manajemen peningkatan tekanan intra Perawatan jantung (I.02075)
02/02/21
tidak efektif dibuktikan keperawatan selama 3x24 jam, kranial (I. 06198) Observasi
10.30 WIB maka perfusi serebral 1. Untuk mengetahui
dengan hipertensi TD a. Observasi
meningkat dengan kriteria hasil penyebab peningkatan
190/100 mmHg : 1) Identifikasi penyebab TIK
(D.0017). Pefusi serebral (L.02014) peningkatan TIK (mis. Lesi, 2. Untuk mengetahui
1) Tekanan intra kranial tanda dan gejala
gangguan metabolisme, edema
menurun peningkatan TIK
2) Sakit kepala menurun serebral) 3. Untuk mengetahui
3) Tekanan darah sistolik 2) Monitor tanda/gejala perkembangan MAP
dan diastolik membaik
peningkatan TIK (mis. Tekanan
darah meningkat, tekanan nadi 4. Untuk mengetahui
melebar, bradikardia, pola napas perkembangan CVP
ireguler, kesadaran menurun)
3) Monitor MAP (Mean
Terapeutik

Arterial Pressure) 1) Agar klien

4) Monitor CVP (Central merasakan
kenyamanan
Venous Pressure), jika perlu 2) Agar klien merasa
 5) Monitor PAWP, jika perlu nayman posisi
6) Monitor PAP, jika perlu semifowler
7) Monitor ICP (Intra Cranial
Pressure), jika tersedia Kolaborasi
8) Monitor CPP (Cerebral
1) Agar klien merasakan
Perfusion Pressure) nyaman dan sakit kepala
9) Monitor gelombang ICP berukang
10) Monitor status pernapasan
11) Monitor intake dan output
cairan
12) Monitor cairan serebro-
spinalis (mis. Warna,
konsistensi)

b. Terapeutik

1) Minimalkan stimulus dengan

menyediakan lingkungan yang
tenang
2) Berikan posisi semi fowler
3) Hindari maneuver Valsava
4) Cegah terjadinya kejang
5) Hindari penggunaan PEEP
6) Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
7) Atur ventilator agar PaCO2
optimal
 8) Pertahankan suhu tubuh normal

c. Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian sedasi dan

antikonvulsan, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
3) Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu

3 Selasa Defisit pengetahuan Setelah dilakukan intervensi Edukasi kesehatan (I.12383) Edukasi kesehatan
02/02/21 keperawatan tingkat a. Observasi (I.12383)
berhubungan dengan
10.30 WIB pengetahuan meningkat selama 1. Identifikasi kesiapan dan Observasi
kurang terpapar infromasi
1x24 jam, dengan kriteria hasil kemampuan menerima
dibuktikan dengan klien : informasi 1. Mengetahui persiapan
dan kemampuan
tampak bingung dan Tingkat pengetahuan 2. Identifikasi faktor-faktor yang
keluarga dan klien
bertanya masalah (L.12111) dapat meningkatkan dan untuk merima
1. Pertanyaan tentang menurunkan motivasi perilaku informasi
penyakitnya (D.0111) masalah yang dihadapi hidup bersih dan sehat 2. Mengethaui faktor
menurun b. Terapeutik yang dapat
1. Sediakan materi dan media meningkatkan dan
pendidikan kesehatan menurunkan motivasi
perilaku hidup berih
2. Jadwalkan pendidikan
dan sehat agar klien
kesehatan sesuai kesepakatan dapat melakukan dan
3. Beri kesempatan untuk menghindari.
bertanya Terapeutik
c. Edukasi
1. Jelaskan faktor risiko yang 1. Agar klien dapat
menerima materi
dapat mempengaruhi
 kesehatan dengan baik dan dapat
2. Ajarkan perilaku hidup bersih memperhatikan
dan sehat materinya agar lebih
dipahami
3. Ajarkan strategi yang dapat
2. Agar klien
digunakan untuk mengosokan waktu
meningkatkan perilaku hidup untuk menerima
sehat dan bersih pendidikan kesehatan
3. Agar klien bisa
memahami yang ada di
materi
Edukasi

1. Agar klien dapat

menghindari faktor
risiko yang
memperngaruhi
kesehatan
2. Agar klien dapat
menerapkan perilaku
hidup bersih dan sehat
3. Agar klien memiliki
stategi untuk
melakukan
peningkatan perilaku
hidup sehat dan bersih.
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/ Jam No.Dx IMPLEMENTASI Paraf
Shift
Selasa 10.00 WIB 1 (Manajemen nyeri I.08238) Anisa
02/02/21 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik
Pagi nyeri, durasi, frekuensi, intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
4. Memberikan terapi non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis: akupuntur,terapi musik
hopnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbing,kompres
hangat/dingin)
4) Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan,kebisingan)
5) Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
6) Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
7) Menganjurkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
8) Kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/ Jam No.Dx IMPLEMENTASI Paraf
Shift
Selasa 10.10 WIB 2 Manajemen peningkatan tekanan intra kranial Anisa
02/02/21 (I. 06198)
Pagi
1) Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
2) Memberikan posisi semi fowler
3) Menghindari maneuver Valsava
4) Mencegah terjadinya kejang
5) Menhindari penggunaan PEEP
6) Menghindari pemberian cairan IV
hipotonik
7) Mengatur ventilator agar PaCO2
optimal
8) Mempertahankan suhu tubuh normal
9) Mengkolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu
10) Mengkolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
11) Mengkolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/ Jam No.Dx IMPLEMENTASI Paraf
Shift
Selasa 10.30 WIB 3 Edukasi kesehatan (I.12383) Anisa
02/02/21 1. Mengidentifikasi kesiapan dan
Pagi kemampuan menerima informasi
2. Mengidentifikasi faktor-faktor yang
dapat meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup bersih dan
sehat
3. Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
4. Menjadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
5. Memberi kesempatan untuk bertanya
6. Menjelaskan faktor risiko yang dapat
7. Mempengaruhi kesehatan
8. Mengajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
9. Mengajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup sehat dan bersih
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI
Hari/Tgl/ NO. DX EVALUASI PARAF
Jam
Selasa 1 S: Anisa
02/02/21 1. Klien mengatakan masih pusing dan nyeri
10.00
WIB kepala belakang
2. Klien mengatakan skala nyeri 5
3. Klien mengatakan nyeri masih hilang timbul,
bila muncul akan hilang setelah 10 menitan
4. Klien mengatakan rasanya seperti kepala
ditusuk-tusuk
5. Klien mengatakan masih sulit tidur
O:
1. Klien terlihat meringis
2. Klien terlihat lemah
3. Klien terlihat menahan kesakitan dengan
memegang kepalanya
4. Skala nyeri 5
5. TD : 180/90 mmHg
6. N : 90x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi keperawatan manajemen nyeri
dilanjutkan pada 03/02/21
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI
Hari/Tgl/ NO. DX EVALUASI PARAF
Jam
Selasa 2 S: Anisa
02/02/21 1. Pasien mengatakan masih pusing
10.10 2. Pasien mengatakan pusing dirasakan seperti
WIB ditusuk-tusuk sudah berkurang sedikit
3. Pasien mengatakan skala nyeri 5
4. Nyeri timbul 10 menit secara terus menerus
5. Nyeri dirasakan dibagian kepala belakang
O:
1. Pasien tampak memegang kepalanya dan
menahan sakit
2. Pasien tampak lemas
3. TTV :
TD: 180/90mmHg
N : 90x/menit
RR : 23x/menit
S : 37 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi perawatan jantung dilanjutkan pada tgl
03/02/21
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI
Hari/Tgl/ NO. DX EVALUASI PARAF
Jam
Selasa 3 S: Anisa
02/02/21
1. Klien mengatakan sudah paham tentang diit
10.20 hipertensi
WIB
2. Klien mengatakan sudah paham tentang
hipertensi
3. Klien mengatakan perasaannya senang bisa
mengikuti penkes karena menambah informasi
O:
1. Klien mampur menyebutkan kembali tentang
hipertensi
2. Klien mampu bertanya
3. Klien terlihat senang mengikuti penkes
A : Masalah teratasi

P : Intervensi keperawatan edukasi kesehatan dihentikan

tanggal 02/02/2021
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI
Hari/Tgl/ NO. DX EVALUASI PARAF
Jam
Rabu 1 S: Anisa
03/02/21  Klien mengatakan pusing dan nyeri kepala
10.00 belakang sedikit berukrang
 Klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri
WIB
3
 Klien mengatakan nyeri masih hilang timbul,
bila muncul akan hilang setelah 5 menitan
 Klien mengatakan rasanya seperti kepala
ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan sudah bisa ttidur/
beristirahat
:
 Klien terlihat meringis
 Klien terlihat lemah
 Klien terlihat tenang
 Skala nyeri 3
 TD : 170/90 mmHg
 N :80x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi keperawatan manajemen nyeri dilanjutkan
pada tanggal 04/02/2021
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI
Hari/Tgl/ NO. DX EVALUASI PARAF
Jam
Rabu 2 S: Anisa
03/02/21 1. Pasien mengatakan pusing sedikit berkurang
10.10 2. Pasien mengatakan pusing dirasakan seperti
WIB ditusuk-tusuk sudah berkurang sedikit
3. Pasien mengatakan skala nyeri 3
4. Nyeri berlangsung selama 5 menit secara terus
menerus
5. Nyeri dirasakan dibagian kepala belakang
O:
1. Pasien tampak mengerutkan dahinya
2. Pasien tampak lemas
3. TTV :
TD: 170/90mmHg
N : 80x/menit
RR : 23x/menit
S : 37C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

M. Sinurat. 2018. Konsep Teori Penyakit Tuberkulosis. Diakses dari :

http://repository.poltekkes-tjk.ac.id/1031/5/BAB%20II.pdf
PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator
Diagnostik. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator
Tindakan Keperawatan. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI