FORMAT PENGKAJIAN KDP

Tanggal Pengkajian : 2 November 2020

Diagnosa medis : ASAM URAT (GOUT)

Nama mahasiswa : ANISA AZIZAH

Nim : 3720200033

a. INDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.T
Jenis kelamin : perempuan
Usia : 40 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : betawi
Pendidikan : SMP
Bahasa Yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : wirausaha
Alamat : jl nusa 1 rt9/03 no.18
Sumber biaya (pribadi,perusahaan, lain-lain) : BPJS
Sumber informasi (pasien/keluarga) : Pasien dan Keluarga

b. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : klien mengeluh kakinya sakit dan nyeri kalau buat beraktivitas ,
klien megeluh tidak kuat berdiri atau berjalan
b. Kronologis keluhan :
 Factor pencutes : makanan
 Timbulnya keluhan : (√ ) Mendadak ( ) Bertahap
 Lamanya : 3 hari
 Upaya mengatasi : klien biasanya membeli obat warung
2. Riwayat Kesehatan masa lalu.
a. Riwayat alergi (obat,makanan,binatang,lingkungan) : tidak ada alergi
b. Riwayat kecelakaan : tidak ada
c. Riwayat dirawat dirumah sakit (kapan,alasan dan berapa lama) : tidak pernah dirawat
hanya di control ke posbindu setiap bulan
d. Riwayat pemakaian obat : allopurinol 100 mg
III.Pola Kesehatan Sehari-hari
Saat sakit Sebelum sakit
1.Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi makan : ...... x/hari 2 kali 3 kali
Nafsu makan Tidak nafsu makan Biasa
Jenis makanan Biasa Biasa
Makanan tidak disukai Makanan pedas Makanan pedas
Makanan disukai Apa saja Apa saja
Makanan pantang Tidak ada Tidak ada
b.Minum
Frekuensi minum 5-6 kali 7-8 kali
Nafsu minum Baik Baik
Jenis minuman Air putih Apa saja
Minuman tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Minuman disukai Air putih Air putih
Minuman pantang Tidak ada Tidak ada
2.Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 kali / 2 hari Setiap hari
Waktu Pagi/ sore Pagi
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau Khas feses Khas feses
Konsistensi Lembek Lembek
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Pemakaian pispot Tidak ada
Laxatif/pencahar
b. BAK
Frekuensi 4-6 kali/hari 4-6 kali/ hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan yang berhubungan Tidak ada Tidak ada
dengan BAK
Saat sakit Sebelum sakit

3. Personal Hygiene
a. Mandi Tidak mandi / hari 2 kali/ hari
Frekuensi Iya Iya
Pemakaian Sabun
b.Sikat gigi 1 kali/hari 1 kali / hari
Frekuensi Pagi hari Pagi hari
Pemakaian pasta gigi Iya Iya
c. Keramas
Frekuensi Tidak keramas Setiap hari
Pemakaian shampo Tidak iya
4.Pola Tidur
Lama tidur 4-5 jam/ hari 8 jam / hari
Tidur siang 2 jam/ hari 2 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Keluhan/masalah berkaitan
dengan tidur (sulit tidur/sering
bangun/mudah bangun/tidak puas
tidur saat bangun)

1. Pola aktivitas
Lama kegiatan Tidaka ada kegiatan Klien bekerja
Jenis kegiatan wirausaha
Frekuensi kegiatan

3. Data Fisik
a. Keadaan kesadaran : Compos Mentis
b. Tingkat kesadaran : GCS 15
c. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 130/70 MmHg
 Suhu : 37ᵒC
 Pernapasan : 22 x/ menit
 Nadi : 80 x /menit
 Tinggi badan : 160 cm
 Berat badan : 60 kg
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kepala
a. Rambut : warna hitam, tidak ada
ketombe
b. Dahi : tidak ada kelainan
c. Palpebrae : simetris
d. Sclera : unikterus
e. Konjungtiva : un anemis
f. Pupil : un isokor
g. Hidung : tidak ada kelainan
h. Telinga : simteris dan tidak ada kelainan
i. Leher : tidak ada pembesaran Kelenjar
getah bening
2) Badan
a. Thorak : normal
b. Abdomen : tidak ada kelainan
c. Genitilia : tidak ada kelainan
d. Anus : tidak ada kelainan
e. Ekstrenitas atas dan bawah : tidak ada
kelainan
3) Data penunjang
Hasil asam urat : 12mg/dL

4) Therapy
Minum obat allopurinol 100mg

5) Pemeriksaan Diagnostik :
-

6) Ringkasan Riwayat Keperawatan

Klien mengeluh saat bangun tidur kakinya ngilu atau nyeri, saat ingin
bangun untuk kekamar mandi klien tidak kuat untuk berdiri dan klien
mengeluh badan lengket karena belum mandi 3 hari

Data fokus kdp

Data Subjektif Data Objektif
Klien mengatakan :  badan klien tercium bau yang
 Merasa tidak nyaman karena tidak sedap
badannya lengket   kulit klien lengket dan kusam
 Merasa nyeri pada bagian  klien terlihat meringis
kaki. kesakitan.
  Tidak dapat berdiri atau  TTV
berjalan. TD : 130/70 mmHg
N   : 80 x/menit
Rr  : 22x/menit
S    : 37 C

ANALISA DATA
N DATA PENYEBAB MASALAH
O
1 DS : Agen pencedera Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri fisik (D.0077)
pada kaki
 Klien mengeluh sakit
kakinya
 Tidak dapat berdiri atau
berjalan
 DO :
  Skala nyeri 7
 klien terlihat meringis
kesakitan.
 TTV
TD : 130/70 mmHg
N   : 80 x/menit
Rr  : 22x/menit
S    : 37 C
2 DS : Kelemahan Defisit perawatan
 Klien mengatakan diri
Merasa tidak nyaman
(D.0109)
karena badannya
lengket.
 Klien mengeluh sakit
kakinya
 Tidak dapat berdiri atau
berjalan
DO :
 badan klien tercium bau
yang tidak sedap
  kulit klien lengket dan
kusam
 klien terlihat meringis
kesakitan.
 TTV
TD : 130/70 mmHg
N   : 80 x/menit
Rr  : 22x/menit
S    : 37 C
3 DS : Imobilitas Intoleransi
 Klien mengeluh nyeri
aktivitas
kakinya
 Klien mengatakan tidak (D.0056)
kuat untuk berdiri
 Klien mengatakan
kakinya bengkak
DO :
 Klien terlihat meringis
menahan nyeri
 Klien tidak dapat
beraktivitas
 Kaki klien terlihat
bengkak
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik dibuktikan dengan skala nyeri 7
2. Defisit perawatan diti b.d kelemahan dibuktikan dengan bau tidak sedap
2. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas dibuktikan dengan tidak dapat berjalan

RENCANA INTERVENSI
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
O KEPERAWATA
N
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
agen pencedera tindakan Observasi
fisik keperawatan selama  Identifikasi
3x24 jam lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,k
diharapkan tingkat ualitas dan intensitas nyeri.
nyeri di kaki  Identifikasi faktor yang memperberat
menurun,dengan dan memperingan nyeri
kriteria hasil :  Monitor efek samping penggunaan
1. Pasien analgetik
mengatakan Terapeutik .
nyeri  Control lingkungan yang
menurun. memperberat rasa nyeri (Cth: Suhu).
2. TTV dalam  Fasilitasi istirahat dan tidur.
rentang Edukasi
normal.  Jelaskan penyebab,periode dan
3. Tidak pemicu nyeri
tampak
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
reaksi
 Anjurkan memonitor nyeri secara
nonverbal
mandiri
dari
 Ajarkan tekhnik nonfarmakologis
ketidaknyam
untuk mengurangi rasa nyeri
anan.
Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian analgetikan

2. Defisit perawatan Setelah dilakukan Defisit perawatan diri mandi

diri b.d kelemahan tindakan Observasi
keperawatan selama  Identifikasi usia dan budaya dalam
3x24 jam membantu kebersihan diri
diharapkan klien  Identifikasi jenis bantua yang
bersih dan nyaman dibutuhkan
,dengan kriteria  Monitor kebersihan tubuh
hasil :  Monitor integritas kulit
1. Klien Terapeutik
mengatakan  Sediakan peralatan mandi
badan sudah
 Sediakan lingkungan yang aman dan
tidak lengket
nyaman
2. Klien merasa
 Fasilitasi menggosok gigi, sesuai
nyaman
kebutuhan
 Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
 Pertahankan kebiasaan kebersihan
diri
 Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
Edukasi
 Jelaskan manfaat mandi dan dampak
tidak mandi terhadap kesehatan
 Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien, jika perlu
3 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energy
aktivitas b.d tindakan Obeservasi
imbolitas keperawatan selama  Identifikasi gangguan fungsi tubuh
3x24 jam yang mengakibatkan kelelahan
diharapkan  Monitor kelelahan fisik dan
 Mobilitas dapat emosional
meningkat dengan  Monitor pola tidur dan jam tidur
kriteria hasil:  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
1. Klien dapeat selama melakukan aktivitas
berjalan dan Terapeutik
beraktivitas  Sediakan lingkungan yang nyaman
2. Gerakan dan rendah stimulus
terbatas  Lakukan latihan rentang gerak pasif
menurun dan atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 Fasilitasi duduk disisi tempat tidur
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat
 Anjurkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari Dx Implementasi Evaluasi paraf

/tgl/jam
1. Selasa, 3 1 1. Mengidentifikasi S : - Klien
november lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,ku mengatakan
snyeri dikaki
2020/15.0 alitas dan intensitas nyeri.
sudah
 0 2. Mengidentifikasi faktor yang berkurang
memperberat dan memperingan nyeri
O : skala
3. Memonitor efek samping penggunaan
nyeri 3
analgetik
TTV
4. Mengcontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (Cth: Suhu). TD : 130/70
mmHg
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur.
6. Menjelaskan penyebab,periode dan N   : 80
x/menit
pemicu nyeri
7. Menjelaskan strategi meredakan nyeriRr  :
22x/menit
8. Menganjurkan memonitor nyeri secara
A : masalah
mandiri teratasi
9. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologis
P : intervensi
untuk mengurangi rasa nyeri
di hentikan
10. Mengkolaborasi pemberian
analgetikan

2. Selasa ,3 2 1. Mengidentifikasi usia dan budaya Jam 17.15 Anisa

November dalam membantu kebersihan diri. S : klien
2020/ 2. Mengidentifikasi jenis bantuan yang mengatakan
17.00 dibutuhkan badan sudah
3. Memonitor kebersihan tubuh tidak lengket
4. Memonitor integritas kulit dan bau
5. Menyediakan peralatan mandi O : klien
6. Menyediakan lingkungan yang aman terlihat lebih
dan nyaman nyaman,
7. Memfasilitasi menggosok gigi, sesuai bersih, segar
kebutuhan dan wangi.
8. Memfasilitasi mandi, sesuai kebutuhan A: masalah
9. Mempertahankan kebiasaan kebersihan teratasi
diri sebagian
10. Memberikan bantuan sesuai tingkat P : intervensi
 kemandirian Jelaskan manfaat mandi dihentikan
dan dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
11. Mengajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien, jika perlu

3. Selasa, 3 3 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi Jam 17.30 Anisa

november tubuh yang mengakibatkan kelelahan S : klien
2020/ 2. Memonitor kelelahan fisik dan mengatakan
17.00 emosional kaki masih
3. Memonitor pola tidur dan jam tidur nyeri dan
4. Memonitor lokasi dan bengkak
ketidaknyamanan selama melakukan O : klien
aktivitas terlihat
5. Menyediakan lingkungan yang nyaman meringis
dan rendah stimulus A : masalah
6. Melakukan latihan rentang gerak pasif belum teratasi
dan atau aktif P : konsultasi
7. Memberikan aktivitas distraksi yang ke dokter
menenangkan pemberian
8. Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur obat
9. Menganjurkan tirah baring
10. Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
11. Mengajurkan menghubungi perawat
12. Menganjurkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
13. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
 DAFTAR PUSTAKA
Tim pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar diagnosis keperawatan
Indonesia definisi dan indikator diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

Tim pokja SIKI DPP PPNI. (2017). Standar intervensi keperawatan

Indonesia definisi dan indikator diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI