PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS

ILMU KESEHATAN-UIA

ILMU KEPERAWATAN ANAK

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : Tgl Praktek :

No. Mahasiswa : Ruang Praktek:

Masalah Kesehatan :

1 KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS 2020

Masalah Keperawatan Masalah Kolaborasi
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.

Pemeriksaan Diagnostik
Jenis

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Hasil
 Terapi

Kebutuhan cairan dan kalori

 RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : Nama Pasien : Alamat :

Nama Mahasiswa : Umur :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin:
Nama Dokter : No.RM : Nama Ayah/Ibu :

Telp yg dihubungi :
Diagnose Medis

No DX Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

(DO) dan (DS) Evaluasi Keperawatan Tindakan
No DX Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
(DO) dan (DS) Evaluasi Keperawatan Tindakan
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU
KESEHATAN-UIA

ILMU KEPERAWATAN ANAK

CATATAN PERKEMBANGAN

ANAK

Tgl Pengkajian : Nama Pasien :

Nama Mahasiswa : Umur :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin:
Nama Dokter : No.RM :

DX :

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi SOAP

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi SOAP
 PROGRAM PENGKAJIAN ANAK DI RUANG RAWAT ANAK

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

IDENTITAS DATA
Nama Pasien : Alamat :
Usia : Agama :
Nama Ayah/Ibu : Suku Bangsa :
Pekerjaan Ayah : Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ibu : Pendidikan Ibu :

Diagnosa medis :
Tindakan operasi :
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Prenatal :

Intranatal :

Postnatal :

RIWAYAT PENYAKIT
Penyakit waktu kecil :

Pernah dirawat di RS :

Obat-obatan yang digunakan :

Tindakan (operasi) :

Alergi :
Kecelakaan :

Imunisasi :

RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)

 RIWAYAT SOSIAL
1. Yang Mengasuh :

2. Hubungan dengan anggota keluarga :

3. Hubungan dengan teman sebaya :

4. Pembawaan secara umum :

5. Lingkungan rumah (safety issues) :

RIWAYAT KEBUTUHAN SEHARI-HARI

A. Nutrisi (Makan/Minum)
Sebelum sakit :

Saat sakit :

Makanan yang disukai :

Makanan yang tidak disukai :

Sulit makan :( ) Tidak ( )Ya

Kebiasaan saat makan :

Sebelum sakit :

Saat sakit :

Status nutrisi/diet :

Status cairan :

B. Eliminasi (BAB/BAK)
Sebelum Sakit :
BAB
 BAK
Saat Sakit :
BAB

BAK

C. Pola istirahat/tidur :
Sebelum sakit :

Kebiasaan sebelum tidur :

Saat Sakit :

D. Pola aktivitas/bermain :
Sebelum sakit :

Saat sakit :

E. Personal hygiene :
Sebelum sakit :

Saat sakit :
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :

TB/BB (Persentile) :
Lingkar kepala :
Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

Tengkuk :

Dada :

Jantung :

Paru-paru :

Perut :

Punggung :

Genitalia :

Ekstermitas :
Kulit :

Tanda Vital :

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

Kemandirian dan bergaul:

Motorik Halus :

Kognitif dan bahasa :

Motorik kasar :

Kesimpulan :

Dampak Hospitalisasi :
DATA PENUNJANG DIAGNOSTIK LABOLATORIUM

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
DATA PENUNJANG HASIL RONTGEN
DATA TAMBAHAN
PENGOBATAAN
Oral :

Injeksi (IM, IV, SC) :

Lain-lain :
ANALISA DATA

DATA MASALAH
PRIORITAS MASALAH