5 6068753188264083795 PDF

,::;, BPJS Kesehatan
.~~. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nomor : 618NIII-04/0320 Banjarmasin, 30 Maret 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Konfirmasi Pembayaran.
Yth. PK SEI TABUK 1

Oi - TEMPAT
Bersama ini diberitahukan bahwa kami telah membayar klaim sebagai

berikut:
NO URAIAN TGL. BAYAR JML BYR KET
1 TERLAMPIR 30/03/2020 6.140.000
Oemikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami

ucapkan terima kasih.
Kabid. Penagihan dan Keuangan
Laili Warastuti Rahimah
LW/ds/KU 02.01
Cabang Banjarmasin :
Jalan Ahmad Yani Km. 3 No. 139
Banjarmasin 70249 - Indonesia
Telp. +62 511 325 1204, Fax. +62 511 326 1318
www.bpjs-kesehatan.go.id
.;}toi
••. ~.
BPJSKesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
No. T. B. :
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
Th. Anggaran
Telah diterima dari BPJS KESEHATAN CABANG BANJARMASIN

Banyaknya Uang Fnf}tr ,lI,'" t::a"'1Ws Empat PutY,'i Rihf:l RI:I8(a"
Untuk pembayaran Klaim Peserta / PPK x) ----- Tgl. ------ No.------
Terlampir Klaim a.n. No. KP :

PKM SEI TABUK 1fDINKES KAB BANJAR
TfRtAMPIR Kasus bulan Rp. 6.140.000 No. Akun
R:
Kasus bulan Rp. No. Akun
Jumlah Rp.
20 ---
Jumlah : Rp. ----6~,.1~4-0.-0-01-.J
Apr;20
Setuju dibayar laim

IKepala K.C. BPJS Banjarmasin
Batch Upload
Transaction Status
BPJSKesehatan
Nomor : 618NII 1-04/0320 Banjarmasin, 30 Maret 2020

Yth. PKM KERTAK HANYAR

Oi - TEMPAT

berikut:
1 TERLAMPIR
30/03/2020 1.980.000

LW/ds/KU 02.01
Telp. +62 511 325 1204, Fax. +62 511 326 1318
Batch Upload
Transaction Status
202003301328354745
Action Date 30-Mar-2020
Execute
Credit Account
0090004004896 I BENDAHARA PENERIMAAN BLUD PUSKESMAS KERT
Bank Name BANKKALSEL
Remark KLAIM
Customer Reference No. null
cc;i
.~~.
BPJSKesehatan
f I
Nemer : 618NIII-04/0320 Banjarmasin, 30 Maret 2020

Perihal : Kenfirmasi Pembayaran.
Yth. PKM GAMBUT

Oi - TEMPAT

berikut:

I
TERLAMPIR
1 30103/2020 I 3.550.000


\
LW/ds/KU 02.01
Telp. +62 511 325 1204, Fax. +62 511 326 1318
.{(;i BPJSKesehatan
No. T. B. :
Th. Anggaran
Banyaknya Uang Tir-o: J'.rln Um~ RetlJs Uma Pulub Ribu Rupiah
Untuk pembayaran Klaim Peserta / PPK x) ---- Tgl. ----- No. -----
Terlampir Klaim a.n. No. KP:

UPT PUSKESMAS GAMBUT
TERLAMPIP Kasus bulan Rp. 3.550.000 No. Akun

.PEHS,", lINAN
At-:l
:;
PNC
Jumlah Rp.
20 __
Jumlah : Rp. 3.j:;0.00iJ Apr-20
Setuju dibayar
I Kepala K.C. BPJS Banjarmasin
Tu~'r. NO'lita I)~w;

'-.
Batch Upload
Transaction Status
0090004004975 I PUSKESMAS GAMBUT

KLAIM
CO} BPJSKesehatan

Yth.PKM GAMBUT
Oi - TEMPAT

berikut:
1 TELAMPIR
30/03/2020 1.000.000

LW/ds/KU 02.01
Jalan Ahmad Vani Km. 3 No. 139
Telp. +62 511 325 1204, Fax. +62 511 326 1318
Batch Upload
Transaction Status
0090004004975 I PUSKESMAS GAMBUT

BANK KALSEL
KLAIM
cc;j
.~~.
BPJSKesehatan

Yth. PKM PENGARON

Oi - TEMPAT

berikut:

.
1 TERLAMPIR
30/03/2020 1.315.000

LW/ds/KU 02.01
Telp. +62 511 325 1204, Fax. +62 511 326 1318
Batch Upload
TransactIon Status
BPJSKesehatan
Nemer :618NIII-04/0320 Banjarmasin, 30 Maret 2020

Peri hal : Kenfirmasi Pembayaran.
Yth. PKM PENGARON

Oi - TEMPAT

berikut:
1 TERLAMPIR
30/03/2020 18.000.000

LW/ds/KU 02.01
Jalan Ahmad Vani Km. 3 No. 139
Telp. +62 511 325 1204, Fax. +62 511 326 1318
.,l.{::;;
.~~.
BPJSKesehatan
No. T. B. :
Th. Anggaran

"
De/apan Be/as Juts Rupiah
'~Ba:i1yaknyaUang
Untuk pembayaran Klaim Peserta / PPK x) ---- Tgl. ----- No.------

PKM PENGARON
TERLAMPIR Kasus bulan Rp. 18.000.000 No. Akun
RITP
RJTP Kasus bulan Rp. No. Akun
Jumlah Rp.
18000000 Ap,r-20
20 ---
Jumlah : Rp. Banjarmasin,
Setuju dibayar Pengaju Klaim
/ Kepala K.C. BPJS Banjarmasin
Tutus Novita Dewi

Batch Upload
..
'
TransactIon Status
BPJSKesehatan
Nomor : 618NIII-04/0320 Sanjarmasin, 30 Maret 2020

Yth. PKM ARANIO

Oi - TEMPAT
Sersama ini diberitahukan bahwa kami telah membayar klaim sebagai

berikut:
NO URAIAN TGL. SAYAR JML SYR KET
1 TERLAMPIR
30/03/2020 525.000

LW/ds/KU 02.01
Telp. +62 511 325 1204, Fax. +62 511 326 1318
Batch Upload
Transaction Status
Transaction Status Executed Succesfully

Reference No. 202003301328354745
II'-ction Date 30-Mar-2020
Action Type Execute
Successful! Failed Success
Bank Name BRI

Remark KLAIM
.~
,~;,..• BPJSKesehatan
• ~~. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Yth. PKM ARANIO

Oi - TEMPAT

berikut:
1 TERLAMPIR 2.150.000
30/03/2020

LW/ds/KU 02,01
Telp. +62 511 325 1204, Fax. +62 511 326 1318
(::;i BPJSKesehatan
No. T. B. :
Th. Anggaran

DUB Juts Serstus Urna Puluh Ribu Rupiah
Banyaknya Uang
Untuk pembayaran Klaim Peserta / PPK x) ____ Tgl. ----- No.------

PKM ARANIO/DINKES KAB BANJAR
RITP
RJTP Kasus bulan Rp. No. Akun
Jumlah Rp.
Jumlah : Rp. 2.150000 B
Setuju dibayar
fepala K.C. BPJS Banjarmasin
Tutus Novjta Dewi

Batch Upload
Transaction Status
Credn Account 0090003000017 I KAS UMUM DAERAH KAB BAN JAR

Remark PKM ASTAMBUL
.~
,~;,..• BPJSKesehatan

Yth. PKM ASTAMBUL

Oi - TEMPAT

berikut:
30/03/2020

LW/ds/KU 02.01
Telp. +62 511 325 1204, Fax. +62 511 326 1318
Batch Upload
Transaction Status
BPJSKesehatan
Nemer : 618NIII-04/0320 Sanjarmasin, 30 Maret 2020

Yth. PKM MARTAPURA 2

Oi - TEMPAT

berikut:
1 TERLAMPIR
30/03/2020 1.293.500

LW/ds/KU 02.01
Telp. +62 511 325 1204, Fax. +62 511 326 1318
Batch Upload
Transaction Status
,~;,.• BPJSKesehatan
~~

Yth. PKM MARTAPURA BARAT

Oi - TEMPAT

berikut:
1 TERLAMPIR 30/03/2020 1.725.000

LW/ds/KU 02.01
Telp. +62 511 325 1204, Fax. +62 511 326 1318
Batch Upload
TransactIon Status
Reference No. 202003301328354745

Action Date 3Q-Mar-2020
Execute
Cred~ Account
0090301303081/ UPT Puskesmas Martapura Barat Prolanis
Remark KLAIM
J.
BPJSKesehatan I

Yth. PKM SIMPANG EMPAT 2

Oi - TEMPAT

berikut:
1 TERLAMPIR 30/03/2020 4.900.000

I

LW/ds/KU 02.01
Telp. +62 511 325 1204, Fax. +62 511 326 1318
Batch Upload
Transaction Status
Reference No. 202003301328354745

Action Dale 30-Mar-2020
Execute
BANKKALSEL
KLAIM
BPJS.Ke's~ehatan
No. T. B. :
TANDA BUKTI ~EMBAYARAN Th. Anggaran

Empat Juts Sembi/an Ratus Ribu Rupiah
Banyaknya Uang

PKM SIMPANG EMPAT 2JDINKES KAS SANJAR
TERLAMPIR Rp. 4.900.000 No. Akun

Kasus bulan
PERSAll NAN
Jumlah Rp.
Jumlah : Rp. 4.900.000
Setuju dibayar
,I Kepala K.C. BPJS Banjarmasin
Tutus Novita Dewi

\
BPJSKesehatan
I

Yth. PKM KARANG INTAN 2

Oi - TEMPAT

berikut:
1 TERLAMPIR 30/03/2020 21.580.000

~
LW/ds/KU 02.01
Telp. +62 511 325 1204, Fax. +62 511 326 1318
Batch Upload
Transaction Status
Transaction Status Executed Succesfully

Reference No. 202003301328354745
Action Date 3Q-Mar.2020
Action Type Execute
Successful! Failed Success
00900030oo017! KAS UMUM DAERAH KAB BAN JAR

BANK KALSEL
Remark KLAIM
BPJSKesehatan
No. T. B. :
Th. Anggaran

Banyaknya Dang Dua Puluh Satu Juts Urna Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah
Untuk pembayaran Klaim Peserta / PPK x) ----- Tgl. ------ No. ------
Terlampir Klaim a.n. No. KP :
PKM KARANGINTAN 21DINKES KAB BANJAR

PERSAll NAN
Jumlah Rp.
20
Jumlah : Rp. 21.580.eoo Apr-20 ---
Setuju dibayar
jXepala K.C. BPJS Banjarmasin
Tutus Novita Dewi

~ ....
t::;i
.~~.
BPJSKesehatan

Yth. PKM KERTAK HANYAR

Oi - TEMPAT

berikut:
30/03/2020

~
LW/ds/KU 02.01
Telp. +62 511 325 1204, Fax. +62 511 326 1318
./'
(0) BPJS.Kesehatan
~~
No. T. B. :
TANDA BUKTI ~EMBAYARAN Th. Anggaran
Banyaknya Uang
SiEltu Jut-2. Sembi/an R~'1tus De/epan Puiuh Ribu R";;ab .
. Terlampir Klaim a.n. No. KP:

PKM KERTAK HANYAR
I <:RLA,Mf-'!R
Kasus bulan Rp. 1.980.000 No. Akun
PFR5A.U~(AN
ANC No. Akun
Kasus bulan Rp.
PNC
Jumlah
1.980.000
20
Jumlah : Rp.
Setuju dibayar
j Kepala K.C. BPJS Banjarmasin
TuTtlS 'ovita Dewi ,SKM,MH

.
....................................................
I].:
" ¥.:.:,..;.It' ••.•••
SU:~.~..9.9.~
Batch Upload
Transaction Status
Credit Account
0090004004896/ BENDAHARA PENERIMAAN BLUD PUSKESMAS KERT
Bank Name BANK KALSEL
Remark KLAIM

5 6068753188264083795 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5 6068753188264083795 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

,::;, BPJS Kesehatan

.~~. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor : 618NIII-04/0320 Banjarmasin, 30 Maret 2020

Yth. PK SEI TABUK 1

Bersama ini diberitahukan bahwa kami telah membayar klaim sebagai

NO URAIAN TGL. BAYAR JML BYR KET

1 TERLAMPIR 30/03/2020 6.140.000

Oemikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami

Kabid. Penagihan dan Keuangan

Laili Warastuti Rahimah

Telah diterima dari BPJS KESEHATAN CABANG BANJARMASIN

Terlampir Klaim a.n. No. KP :

Setuju dibayar laim

Nomor : 618NII 1-04/0320 Banjarmasin, 30 Maret 2020

Yth. PKM KERTAK HANYAR

Bersama ini diberitahukan bahwa kami telah membayar klaim sebagai

NO URAIAN TGL. BAYAR JML BYR KET

Oemikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami

Kabid. Penagihan dan Keuangan

Laili Warastuti Rahimah

Nemer : 618NIII-04/0320 Banjarmasin, 30 Maret 2020

Yth. PKM GAMBUT

Bersama ini diberitahukan bahwa kami telah membayar klaim sebagai

NO URAIAN TGL. BAYAR JML BYR KET

Oemikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami

Kabid. Penagihan dan Keuangan

Laili Warastuti Rahimah

Telah diterima dari BPJS KESEHATAN CABANG BANJARMASIN

Terlampir Klaim a.n. No. KP:

TERLAMPIP Kasus bulan Rp. 3.550.000 No. Akun

Kasus bulan Rp. No. Akun

Tu~'r. NO'lita I)~w;

0090004004975 I PUSKESMAS GAMBUT

Nomor : 618NIII-04/0320 Banjarmasin, 30 Maret 2020

Bersama ini diberitahukan bahwa kami telah membayar klaim sebagai

NO URAIAN TGL. BAYAR JML BYR KET

Oemikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami

Kabid. Penagihan dan Keuangan

Laili Warastuti Rahimah

0090004004975 I PUSKESMAS GAMBUT

Nomor : 618NIII-04/0320 Banjarmasin, 30 Maret 2020

Yth. PKM PENGARON

Bersama ini diberitahukan bahwa kami telah membayar klaim sebagai

NO URAIAN TGL. BAYAR JML BYR KET

Oemikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami

Kabid. Penagihan dan Keuangan

Laili Warastuti Rahimah

Nemer :618NIII-04/0320 Banjarmasin, 30 Maret 2020

Yth. PKM PENGARON

Bersama ini diberitahukan bahwa kami telah membayar klaim sebagai

NO URAIAN TGL. BAYAR JML BYR KET

Oemikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami

Kabid. Penagihan dan Keuangan

Laili Warastuti Rahimah

Telah diterima dari BPJS KESEHATAN CABANG BANJARMASIN

Terlampir Klaim a.n. No. KP:

Kasus bulan Rp. No. Akun

Kasus bulan Rp. No. Akun

Setuju dibayar Pengaju Klaim

/ Kepala K.C. BPJS Banjarmasin

Tutus Novita Dewi

Nomor : 618NIII-04/0320 Sanjarmasin, 30 Maret 2020

Yth. PKM ARANIO