Pelaporan Penagihan

BRIS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Billing Statement

Yth. PURPLE PLY INDUSTRIES, PT

CANDI BAMBANKEREP NGALIYAN
GATOT SUBOTO BLOK 26 KAWASAN INDUSTRI
KOTA SEMARANG
50000

Jumlah
Jumlah yang Harus Jumlah Pegawal Tanggal Cetak Tanggal Jatuh Tempo
Nomor Virtual Account Number of Tanggungan Statement Date Payment Due Date
Virtual Account Number
Dibayarkan Number of
Amount Due To be Paid Employees Dependent
BNI :8888890001737653
BRI :8888890001737653 38 34 30/08/2022 10/09/2022
6.819.534
MDR:8988890001737653 Rp
BTN :8888890001737653

Keter ngan Transaksi Jumlah

Tanggal Transaksi Amount
Transaction date Transaction Description
Saldo Awal Tagihan Previous Balance Rp 6.819.534
11/08/2022 Pembayaran Previous Payment Rp. 6.819.534 CR
Rp. 6.819.534
Sep2022 Premiluran Contribution
Total Tagihan Total Balance Rp. 6.819.534

Kolektibilitas Lancar
Collectibility Current

Syarat dan Ketentuan

Pembayaran dapat dilakukan melalui Bank BNI, BRI, Mandiri, atau BTN dengan mencantumkan Nomor Virtual Account sebagaimana tertera di
atas.
Pembayaran dapat dilakukan melalui Bank lain (Kliring/RTGS) dengan mencantumkan Nomor Virtual Account sebagaimana tertera di atas
diikuti nama Badan Usaha (besar biaya ditetapkan oleh masing-masing Bank).
Pembayaran paling lambat diterima oleh BPJS Kesehatan pada tanggal jatuh tempo yaitu tanggal 10 setiap bulannya.
Pembayaran melalui bank lain akan efektif diterima BPUS Kesehatan 2 s.d. 3 hari kerja setelah pembayaran dilakukan.
Untuk menghindari keterlambatan, silahkan lakukan pembayaran 2 s.d. 3 hari kerja sebelum tanggal jatuh tempo.
Apabila terjadi perbedaan total tagihan, mohon menghubungi Kantor Cabang BPUS Kesehatan untuk melakukan rekonsiliasi sebelum tanggal
20 bulan berjlan. Kelebihan/kekurangan dari hasil rekonsilasi akan diperhitungkan pada tagihan bulan berikutnya.
Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran iuran lebih dari 1 (satu) bulan, penjaminan peserta diberthentikan sementara.
Apabla dalamwaktu 45 (empat puluh lima) hari sejak status kepesertaan aktif kembal, Badan Usaha wajib membayar denda kepada BPUS
Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya sebesar 5% dari blaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan
tertunggak.
Terima kasih atas partisipasi Anda dalam program Jaminan Kesehatan Nasional - Katu Indonesia Sehat

"Dengan gotong-royong semua tertolong"

No.
Telah terima dari PAR PEL
Uang sejumlah DApahvt
Untuk pembayaran
upa
Yetrus amya

t
Rp Su ast PAPERLINE