SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI LATSAR

TAHUN 2022

Sehubung dengan persyaratan yang ditetapkan menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan
II dan Golongan III Tahun 2022 di Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia Regional
Yogyakarta Secara Blended Learning, Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : Rezha Afriliana, Amd.Gz

NIP : 199404222022032012

Instansi : UPT Puskesmas Bulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

Jabatan : Terampil - Nutrisionis

Angkatan :X

No Absen : 21

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan dan peraturan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan II dan Golongan III Tahun 2022.
Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya
buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum dan diberhentikan sebagai pseserta Latsar
tanpa penggantian biaya.

Demikian Surat Pernyataan Ketersediaan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rembang, 24 Juni 2022

Yang Menyatakan

Metrai Rp. 10.000

( REZHA AFRILIANA, Amd.Gz )

 SURAT PERNYATAAN KESEHATAN
TAHUN 2022

Sehubung dengan persyaratan yang ditetapkan menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS
Golongan II dan Golongan III Tahun 2022 di Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia
Regional Yogyakarta Secara Blended Learning, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Rezha Afriliana, Amd.Gz

NIP : 199404222022032012

Instansi : UPT Puskesmas Bulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

Jabatan : Terampil - Nutrisionis

Angkatan :X

Nomor Absen : 21

Bersama ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut kepada pihak PPSDM Regional
Yogyakarta bila nanti terjadi hal – hal yang tidak diinginkan terhadap kesehatan diri saya yang
memiliki penyakit dengan resiko tinggi / diri saya dan kandungan bagi yang hamil berkaitan
dengan Diklatsar CPNS Golongan Umum Gelombang V Angkatan X Tahun 2022 yang saya
ikuti pada tanggal 04 Juli s.d 24 September 2022

Demikian Surat Pernyataan Kesehatan ini saya buat dengan sebenar–benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rembang, 24 Juni 2022

Yang Menyatakan

Metrai Rp. 10.000

( REZHA AFRILIANA, Amd.Gz )