LAMPIRAN IX : SURAT PERNYATAAN BADAN KEPEGAWAIAN

DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN KARAWANG
Nomor : 005 / 2860/ PSDM
Tanggal : 28 Juli 2022

BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS FORMASI 2021
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2022

DATA PRIBADI
Pria:
Nama Lengkap (Berikut
AGHNYA NURRRAHMAH, A.Md.S.I. Wanita:
Gelar Pendidikan)
√

NIP 19980217 202203 2 006

Tempat dan Tanggal Lahir BREBES, 17 FEBRUARI 1998
Pangkat/Golongan II/c
Jabatan TERAMPIL ARSIPARIS
Instansi/Unit Kerja DINAS ARSIP DAN PERPUSTAKAAN
Pendidikan Terakhir *SLTA/*D.3/*S.1/*S.2. Bidang Studi : KEARSIPAN
Agama ISLAM
Olahraga Kegemaran RENANG
Tidak Merokok: Merokok:
Informasi Lain
√

GANG GAPURA RT.003/RW.008, TUNGGAKJATI,

Alamat Rumah
KARAWANG BARAT, KARAWANG
Email Pribadi: Tlp/Hp:
aghnya.nurrahmah98@gmail.com 082328783366
JL. BY PASS TANJUNGPURA, KARAWANG BARAT
Alamat Kantor
Email Kantor: Tlp: Fax:
- - -
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Dasar CPNS Formasi 2021 di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Karawang Tahun 2022 yang diselenggarakan oleh Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Karawang secara penuh dan siap
mengikuti semua ketentuan yang berlaku.
Karawang, Oktober 2022
*Coret yang tidak perlu Yang membuat pernyataan,
Peserta Pelatihan,

( AGHNYA NURRAHMAH, A.Md.S.I. )

NIP. 19980217 202203 2 006
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS pada
Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Karawang Angkatan XI
Tahun 2022, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : AGHNYA NURRAHMAH, A.Md.S.I.

NIP : 19980217 202203 2 006
Instansi : DINAS ARSIP DAN PERPUSTAKAAN
Jabatan : TERAMPIL ARSIPARIS

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan
Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang
saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapa
pun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Karawang, Oktober 2022

Yang menyatakan,

Matrai
10.000

AGHNYA NURRAHMAH