SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan denga persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS Pola Kerjasama BPSDMD Provinsi Jawa Tengah dengan
Pemerintah Kota Salatiga Tahun 2022, Saya yang bertanda tangan di bawah
ini:

Nama Lengkap : Dr. Richa Puji Astutiningsih

NIP : 19891017 202012 2 004
Perangkat Daerah : UPTD Puskesmas Kalicacing
Jabatan : Ahli Pertama Dokter

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata
saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada paksaan dari siapa pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Salatiga, 17 Februari 2022

Yang Menyatakan,

Materai
Rp10.000,-

Richa Puji Astutiningsih