PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS CISEWU

Jl. Wirabhakti No. 13 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut Kode Pos 44166
e.mail : pkm_dtp_cisewu@rocketmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMPERTANGGUNGJAWABKAN ANGGARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Defri Hardeni

NIP : 19861222 201903 1004
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan DAK Non Fisik (BOK)
UPT Puskesmas Cisewu

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada tahun 2022, kami mengusulkan

pencairan anggaran yang diajukan melalui proses Tambah Uang Persediaan (TUP)
Sebesar Rp. 91.150.000,- (Sembilan puluh satu juta seratus lima puluhribu rupiah).untuk
keperluan Biaya Bantuan Operasional Kesehatan (DAK Non Fisik) UPT Puskesmas Cisewu
bulan November s.d Desember 2022. Kami sampaikan Surat Pernyataan dan kesanggupan
untuk menyelesaikan pertanggungjawaban (SPJ) dalam satu bulan, terhitung sejak
anggaran tersebut diterima. Apabila dalam tempo satu bulan kami tidak bisa menyelesaikan
pertanggungjawaban keuangan (SPJ) tersebut, maka kami sanggup dan bertanggung
jawab untuk mengembalikan anggaran tersebut sebesar yang kami terima.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 01 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

dr. Defri Hardeni

NIP. 19861222 201903 1 004680807
19680807 198803 1 006