SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Dengan ini saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Rosvi Khansa Windi Bahari

Nomor Mahasiswa : 2021081014067
Universitas : Cenderawasih
Fakultas : Kedokteran
Jurusan : Pendidikan Dokter
Tempat, tanggal lahir : Demak, 3 Januari 2002
Alamat : Bandungrejo RT 02 RW 01, Mranggen, Demak
Nomor HP : 082226461554

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana Beasiswa,
menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima
Beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Djarum Beasiswa
Plus periode 2023/2024.

Jayapura, 19 Mei 2023

Yang menyatakan

materai Rp. 10.000,-

Nama Lengkap : Rosvi Khansa Windi Bahari

NIM : 2021081014067