SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

NO. 219/SKM/RM/RSAM/XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pasien :

Nama : HANS HENDERSON MARTUA GULTOM

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 18-06-1992

Alamat : DUSUN XIV JL. SMPN 2 GG PRIBADI

Rekam Medik : 00-73-41-22

Adalah benar pasien yang datang ke Rumah Sakit Advent Medan pada tanggal 20 November
2023 pukul 19.32 wib, dan pada pukul 21.15 wib dinyatakan :

MENINGGAL DUNIA
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Medan, 20 November 2023

Dokter yang menerangkan,

dr. Jessika Hutagalung

1346/SIP/DPMPTSP/MDN/3.1/III/2022