Dicetak Oleh : administrator, Jumat, 22 Desember 2017, 17:49:29

RS MITRA MEDIKA
JL. HOS COKROAMINOTO no.98 BONDOWOSO Telp: (03324) 421981,, Fax: (03324) 421981,

SURAT PERNYATAAN MASUK RUMAH SAKIT

Nama Pasien : AYUB AMAR., TN

Nomor Rekam Medis : 00-00-15-94
Tgl Lahir : 14/07/1958 Umur 59
Tanggal Rawat / Masuk : 22-12-2017
Diagnosa Masuk : -
Dokter Kirim : [ SPD3 ] Yahya Amar, Dr. Sp. PD
Dokter Rawat : [ SPD3 ] Yahya Amar, Dr. Sp. PD
Penjamin : BPJS NON PBI

Hubungan dengan Pasien : diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ibu/ saudara pasien

Data Penanggung Jawab :

Nama : AYUB AMAR., TN
Alamat :
Notelpon : 083877777993
Hubungan :

Dengan ini Menyatakan Bahwa :

1 Menyatakan Bersedia Menjadi Penanggung Jawab Pasien Tersebut Diatas untuk Di Rawat
Di Ruang VIP VIP [ 106 ]
2 Menyatakan Untuk Pembiayaan dengan Cara Pembayaran : 1. UMUM ( Tidak Menggunakan Asuransi kesehatan )
2. ASURANSI ( BPJS / ASURANSI LAIN )
3 saya Telah memahami Penjelasan yang di berikan oleh pihak RS MITRA MEDIKA mengenai konsekuensi bahwa
saya / Pasien akan menggunakan pembayaran Sesuai Pernyataan No 2. ( UMUM / ASURANSI )

4 Apabila Terjadi Sesuatu hal yang berkaitan dengan keputusan yang saya ambil, maka hal tersebut menjadi
tanggung jawab pasien/ keluarga pasien sepenuhnya dan tidak akan menuntut RS MITRA MEDIKA BONDOWOSO

5 Menyatakan dengan ini Sanggup Taat Semua Peraturan Perawatan Pasien

Demikianlah surat jaminan ini kami buat dengan sadar dan ikhlas untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

BONDOWOSO , 22-12-2017

Pemberi Saksi Saksi Pasien/Keluarga

Informasi Petugas Keluarga Pasien Yang bertanggung