INFORMED CONCENT

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

02 1/2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. LOEKMONO HADI
KABUPATEN KUDUS
Jl. dr. Lukmonohadi no. 19 Kudus
Ditetapkan
Tanggal Terbit : Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Loekmono Hadi
Wakil Direktur Pelayanan
1 Agustus 2022
STANDAR
PROSEDUR OPERASIONAL
dr. ABDUL HAKAM, MSi. Med. Sp A
Pembina
NIP. 19671203 200907 1 001

PENGERTIAN Informed concent adalah pernyataan setuju / ijin dari

pasien atau keluarga pasien yang diberikan secara
bebas, sadar, tanpa paksaan tentang tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
sesudah mendapatkan informasi atau penjelasan dokter.
TUJUAN Sebagai alat bukti bahwa tindakan yang dikerjakan oleh
tim Medis , dengan tujuan, resiko , yang sudah
dijelaskan tersebut sudah mendapatkan persetujuan
dari pasien dan keluarga , serta guna menghindari
tuntutan hukum .
KEBIJAKAN Peraturan Direktur Rumah Sakit Daerah Kabupaten Kudus
Nomor: 1 Tahun 2022 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus
PROSEDUR 1. DPJP memberikan penjelasan tentang tujuan dan
prospek keberhasilan tindakan medis, tata cara
tindakan medis, resiko, alternatif medik, prognosis,
diagnosis, kemudian diakhiri dengan terapi terbaik
yang dipilih dan disepakati bersama
2. Penanda tanganan formulir yang disepakati
bersama, berisi :
a. Identitas pasien / keluarga
b. Tindakan / pembedahan yang dilakukan
c. Penjelasan mengenai tujuan, sifat dan perlunya
tindakan
d. Tanggal, bulan ,tahun pemberian penjelasan
informasi
e. Tanda tangan dan nama terang DPJP yang
bersangkutan
f. Tanda tangan dan nama terang yang membuat
persetujuan ( pasien / keluarga )
g. Tanda tangan petugas IGD, keluarga sebagai
saksi
 INFORMED CONSENT
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 02 2/2

dr. LOEKMONO HADI
KABUPATEN KUDUS
Jl. dr. Lukmonohadi no. 19 Kudus
PROSEDUR 3. Bagi yang berumur kurang dari 17 tahun,
manula, tidak sadar dan gangguan jiwa,
informed concent dilakukan oleh keluarga
terdekat (suami atau istri, orang tua, anak,
saudara kandung )

4. Pasien gawat darurat yang dalam keadaan

tidak sadar yang memerlukan tindakan medis
segera guna menyelamatkan nyawanya serta
tidak didampingi oleh keluarga pasien, maka
tidak diperlukan persetujuan tindakan medis
UNIT TERKAIT - Dokter
- Perawat
- Pasien / Keluarga