KUESIONER
PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN (SARJANA T
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJ
KETERANGAN KELUARGA
Definisi Operasional : Jumlah anggota keluarga dibuat berdasakan JIWA yang ada didalam satu rumah
Hasil Ukur : -
Tabel 3. Distribusi Frekuensi Yang memiliki Ak
di .......
Akte Lahir
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT 5
RT
Ya 18 9 17 19 16
1 Tidak 0 9 3 0 0
TOTAL RT 18 18 20 19 16
TOTAL RW
Definisi Operasional : Jumlah keluarga yang memiliki Akte Lahir berdasakan Jiwa yang ada didalam satu rumah
Hasil Ukur : 1 Ya 2 Tidak
Definisi Operasional : jumlah usia berdasarkan kesehatan reproduksi sinkronisasi dengan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= 0-11 bulan (Bayi)
2= 12-59 bulan (Balita)
3= 5-11 tahun (Anak)
4= 12-25 tahun (Remaja)
5= 26-45 tahun (Dewasa)
6= 46-65 tahun (Lansia)
7= > 65 tahun (Manula)
1= PRIA
2= WANITA
1= Ya
2= Tidak
1= Ya
2= Tidak
1= Ya
2= Tidak
1= Ya
2= Tidak
Definisi Operasional: Bayi imunisasi lengkap (HB0, BCG, DPT-HB1-4, POLIO 1-4, Campak) (melalui posyandu, dl
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Definisi Operasional: Kepala Keluarga dalam satu rumah Ikut Serta Kegiatan Posyandu sinkronisasi berdasarkan JUM
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Definisi Operasional : Cara Pengolahan Sampah Rumah Tangga sinkronisasi berdasarkan jumlah KK
Hasil Ukur : 1= DIBAKAR
2= DIANGKUT
Definisi Operasional : jumlah anggota keluarga yang mengikuti Kegiatan Berdasarkan jumlah Jiwa
Hasil Ukur : 1= Koprasi
UP2K (warung, toko, bisnis
2=
online)
3= Arisan
4= kerja Bakti
5= Pengajian
Definisi Operasional : Hubungan dengan Kepala Keluarga sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= KEPALA KELUARGA
2= ISTRI/ SUAMI
3= ANAK
4= AYAH
5= IBU
6= CUCU
7= KAKEK
8= NENEK
9= SAUDARA KANDUNG
10 = MENANTU
11 = MERTUA
12 = PEMBANTU
13 = ANGGOTA LAIN
Definisi Operasional : Pendidikan Terakhir sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA usia > =10
Hasil Ukur : 1 = BELUM ATAU TIDAK BEKERJA
2 = MENGURUS RUMAH TANGGA
3 = PELAJAR/ MAHASISWA
4 = PENSIUNAN
5 = PNS
6 = TNI
7 = POLRI
8 = PERDAGANGAN
9 = PETANI
10 = PETERNAK
11 = INDUSTRI
12 = KONSTRUKSI
13 = TRANSPORTASI
14 = KARYAWAN SWASTA
15 = KARYAWAN BUMN
16 = KARYAWAN BUMD
17 = KARYAWAN HONORER
18 = BURUH
19 = BURUH TANI
20 = BURUH TERNAK
21 = PEMBANTU RUMAH TANGGA
22 = TUKANG CUKUR
Definisi Operasional : Umur Pertama kali Merokok sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA YANG MEROKOK
Hasil Ukur : 1= < 13 Tahun
2= 13 - 15 Tahun
3= 16 - 18 Tahun
4= > 18 Tahun
Definisi Operasional : Jenis Kepemilikan Rumah sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1= HAK MILIK
2= KONTRAK/KOST
3= MENUMPANG
Definisi Operasional : Luas Kepadatan Rumah sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1= YA (≥ 10 M₂)
2= TIDAK (≤ 10 M₂)
Definisi Operasional : Jenis Atap Rumah Terluas sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1= GENTING
2= ASBES
3= LAINNYA
Definisi Operasional : Jenis Dinding Rumah Terluas sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1= DINDING BATA
2= DINDING PLESTER
3= KAYU/PAPAN/TRIPLEKS
Definisi Operasional : Jenis Lantai Rumah sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1= TANAH
2= KARPET PLASTIK
3= SEMEN
4= UBIN
5= KERAMIK
Definisi Operasional : jumlah Tersedia Sarana Air Bersih di Lingkungan Rumah sinkronisasi dengan jumlah BANGU
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Definisi Operasional : jenis sumber air minum sinkronisasi berdasarkan JUMLAH BANGUNAN
Hasil Ukur : 1= AIR KEMASAN
2= AIR MASAK
Definisi Operasional : tersedianya jamban keluarga dilingkungan rumah berdasarkan JUMLAH BANGUNAN
Hasil Ukur : 1= YA
2= TIDAK
Definisi Operasional : tersedianya jenis jamban keluarga dilingkungan rumah berdasarkan JUMLAH BANGUNAN
Hasil Ukur : 1= KLOSET
2= LEHER ANGSA
3= PLENGSENGAN
Definisi Operasional : Mengkonsumsi Sayur dan Buah Setiap Hari sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Tabel 36. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Melakukan Olahr
di .......
NO AKTIFITAS FISIK RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 YA 9 8 8 19 7
2 TIDAK 9 10 12 0 9
TOTAL RT 18 18 20 19 16
TOTAL RW
Definisi Operasional : Anggota Keluarga Melakukan Olahraga Rutin sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Definisi Operasional : Cuci Tangan Memakai Sabun sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Definisi Operasional : Kepemilikan Kartu Kepesertaan Jaminan Kesehatan sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= YA
2= TIDAK
Tabel 39. Distribusi Frekuensi Rata-Rata Pendapatan Perbul
di .......
NO PENGHASILAN RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 UMR 0 2 0 4 0
2 > UMR 5 0 2 0 1
3 < UMR 0 3 3 1 4
TOTAL RT 5 5 5 5 5
TOTAL RW
Definisi Operasional : Rata-rata Pendapatan perbulan (dalam 6 bulan terakhir) sinkronisasi berdasarkan jumlah KK
Hasil Ukur : 1= UMR
2= > UMR
3= < UMR
Definisi Operasional : Pernah didiagnosis tekanan darah tinggi (hipertensi) sinkronisasi berdasarkan JUMLAH USIA
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Definisi Operasional : Frekuensi minum obat hipertensi secara teratur sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PENDER
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit asma sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit batu ginjal sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Definisi Operasional :Pernah Didiagnosis Menderita Kencing Manis (Diabetes Mellitus) oleh Dokter sinkronisasi ber
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Definisi Operasional : Pernah Didiagnosa Pneumonia (Radang Paru) sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Tabel 46. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Yang Pernah di Diagnosa Menderita Tuberkulosis (TBC)
di .......
NO MENDERITA TUBERKULOSIS (TBC) RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 18 18 20 19 16
TOTAL RT 18 18 20 19 16
TOTAL RW
Definisi Operasional : Pernah di Diagnosa Menderita Tuberkulosis (TBC) sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Definisi Operasional : Pernah Didiagnosa Menderita Penyakit Kanker sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PEREMP
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Definisi Operasional : Screening Test Kanker Serviks sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PEREMPUAN USIA 10-
Hasil Ukur : 1= PAPSMEAR
2= IVA TEST
3= TIDAK ADA
Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit jantung sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit stroke sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Tabel 51. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Pernah Didiagnosa Mender
di .......
PERNAH DI DIAGNOSA
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
SKIZOFRENIA
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 18 18 20 19 16
TOTAL RT 18 18 20 19 16
TOTAL RW
Definisi Operasional : Anggota Keluarga yang Pernah Didiagnosa Menderita Gangguan Jiwa (Skizofrenia) sinkronisa
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Tabel 52. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Meminum obat Gangguan Ji
di .......
MINUM OBAT SECARA
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
TERATUR
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0 0 0 0 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : Anggota Keluarga yang Meminum obat Gangguan Jiwa Berat Secara Teratur sinkronisasi berd
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Tabel 55. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Perempuan yang Menggunakan Alat Kontrasepsi KB
di Ds. Laladon Kec Ciomas Kab.Bogor
ANGGOTA PEREMPUAN YANG
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
MENGGUNAKAN KB
1 YA 2 3 5 3 0
2 TIDAK 3 2 0 2 5
3 TIDAK BERLAKU 0 0 0 0 0
TOTAL RT 5 5 5 5 5
TOTAL RW
Definisi Operasional : Ada anggota keluarga berjenis kelamin perempuan yang menggunakan alat kontrasepsi KB sin
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
N= TIDAK BERLAKU
Definisi Operasional :Waktu Pemakaian KB Saat Ini sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PENGGUNA KB SAAT
Hasil Ukur : 1 < 1 Tahun
2 1-5 Tahun
3 > 5 Tahun
Definisi Operasional : Tempat Pelayanan Menggunakan Alat Kontrasepsi (KB) sinkronisasi dengan PUS YANG BE
Hasil Ukur : 1= RUMAH SAKIT
2= PUSKESMAS
3= BPM
4= KLINIK
5= LAINNYA (APOTEK)
Definisi Operasional : PUS yang Berencana Memiliki Anak sinkronisasi dengan PUS YANG BER- KB
Hasil Ukur : 1= < 2 TAHUN
2= > 2 TAHUN
3= TIDAK
Definisi Operasional: Anggota Keluarga Wanita yang sedang Hamil sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PEREMPU
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Tabel 60. Distribusi Frekuensi Jumlah Ibu Hamil Berdasarkan Usia K
di .......
IBU HAMIL SESUAI USIA
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
KEHAMILAN
1 TM I (0-12 minggu) 0 0 0 0 0
2 TM II (13-27 minggu) 0 0 0 1 0
3 TM III (28-42 minggu) 1 0 0 0 1
TOTAL RT 1 0 0 1 1
TOTAL RW
ESIONER
DANAN KOMUNITAS
FESI BIDAN (SARJANA TERAPAN DAN PROFESI)
HATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
KELUARGA
RT 6 RT 7 RT 8 RT 9 RT 10 TOTAL
F %
21 15 19 21 19 186 100%
21 15 19 21 19 186 100%
186 100%
n jumlah JIWA
mpak) (melalui posyandu, dll) sinkronisasi berdasarkan JUMLAH USIA 12-23 BULAN
an jumlah KK
satu Keluarga
TOTAL
RT 6 RT 7 RT 8 RT 9 RT 10
F %
4 3 5 5 3 45 98%
0 0 0 0 0 0 0%
1 0 0 0 0 1 2%
5 3 5 5 3 46 100%
46 100%
si berdasarkan JUMLAH PUS
m satu Keluarga
TOTAL
RT 6 RT 7 RT 8 RT 9 RT 10
F %
3 4 5 5 5 43 86%
1 1 0 0 0 6 12%
1 0 0 0 0 1 2%
5 5 5 5 5 50 100%
sasi berdasarkan JUMLAH PUS
GUNAN rumah
UNAN rumah
GUNAN rumah
ANGUNAN rumah
UMLAH BANGUNAN
an JUMLAH BANGUNAN
UMLAH JIWA
asarkan JUMLAH PEREMPUAN USIA 10-54 TAHUN YANG SUDAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAUSE
AH PEREMPUAN USIA 10-54 TAHUN YANG SUDAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAUSE
TOTAL
RT 6 RT 7 RT 8 RT 9 RT 10
F %
0 0 0 0 0 0 0%
21 15 19 21 19 186 100%
21 15 19 21 19 186 100%
186 100%
JUMLAH JIWA
Alat Kontrasepsi KB
iomas Kab.Bogor
TOTAL
RT 6 RT 7 RT 8 RT 9 RT 10
F %
0 0 4 3 3 23 46%
5 1 1 2 0 21 42%
0 4 0 0 2 6 12%
5 5 5 5 5 50 100%
50 100%
YANG BER- KB
arkan JUMLAH PEREMPUAN USIA 10-54 YANG SUDAH MENIKAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAUSE
u Hamil Berdasarkan Usia Kehamilan
..
TOTAL
RT 6 RT 7 RT 8 RT 9 RT 10
F %
0 0 0 0 0 0 0%
0 0 0 0 0 1 33%
0 0 0 0 0 2 67%
0 0 0 0 0 3 100%
3 100%
M MENOPAUSE
UM MENOPAUSE
DATA
NO KETERANGAN
1 JUMLAH KK
2 JUMLAH JIWA
3 JUMLAH BANGUNAN
4 JUMLAH KEGIATAN KELUARGA
5 JUMLAH SARANA AIR BERSIH
6 JUMLAH JAMBAN
7 JUMLAH STATUS MENIKAH/KAWIN
8 JUMLAH PUS
9 JUMLAH WUS
10 JUMLAH PEMILIK KARTU JAMINAN KESEHATAN
11 JUMLAH MEROKOK
12 JUMLAH JIWA YANG MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK
LAKI-LAKI
13 JUMLAH USIA 10-54 TH :
PEREMPUAN
14 JUMLAH PEREMPUAN USIA 10 - 54 TAHUN SUDAH PERNAH MENIKAH DAN BELUM MENOPA
16 JUMLAH PEREMPUAN USIA 10 - 54 TAHUN SUDAH HAID DAN BELUM MENOPAUSE
17 JUMALH USIA 0-28 HARI
18 JUMLAH USIA 1-6 BULAN
19 JUMLAH USIA 5-6 TAHUN
20 JUMLAH USIA < 12 BLN (0 - 11 BULAN)
21 JUMLAH USIA 7-11 BULAN
22 JUMLAH USIA 7-23 BLN
23 JUMLAH USIA 12-23 BLN
24 JUMLAH USIA 24-59 BLN
25 JUMLAH USIA >15 TH
26 JUMLAH USIA > 55 TH (LANSIA)
27 JUMLAH REMAJA PUTRI 12-25 TH
28 JUMLAH MENOPAUSE >45 TH
29 JUMLAH IBU HAMIL
30 JUMLAH PUS KB
31 JUMLAH PUS TIDAK BER-KB
32 JUMLAH DEMAM
33 JUMLAH TBC
34 JUMLAH PENDERITA GANGGUAN JIWA
35 JUMLAH PENDERITA BATUK
36 JUMLAH PENDERITA PNEUMONIA
37 JUMLAH PENDERITA HIPERTENSI
38 JUMLAH PENDERITA DIABETES
39 JUMLAH PENDERITA KANKER
TOTAL KESELURUHAN
DATA YANG DIPERLUKAN DILUAR TABEL (UT
RT1
KETERANGAN
5
18
5
UARGA 8
RSIH 5
5
AH/KAWIN 10
10
14
JAMINAN KESEHATAN 18
4
LAKUKAN AKTIVITAS FISIK 9
LAKI-LAKI 7
PEREMPUAN 7
IA 10 - 54 TAHUN SUDAH PERNAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAUSE 5
IA 10 - 54 TAHUN SUDAH HAID DAN BELUM MENOPAUSE 7
0
2
1
- 11 BULAN) 2
0
0
0
3
12
ANSIA) 0
12-25 TH 1
5 TH 1
1
2
3
2
0
NGGUAN JIWA 0
TUK 2
UMONIA 0
ERTENSI 1
BETES 1
NKER 0
TOTAL KESELURUHAN 171
RLUKAN DILUAR TABEL (UTK SINKRONISASI TOTAL MASING-MASING TABEL)
RT2 RT3 RT4 RT5 RT 6 RT 7 RT 8
5 5 5 5 5 5 5
18 20 19 16 21 15 19
5 5 5 5 5 5 5
8 14 4 13 12 6 8
5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5
10 10 10 10 10 7 10
10 10 10 10 10 7 10
12 14 11 13 18 13 15
8 13 19 16 15 15 16
4 8 2 5 11 3 7
8 8 19 7 0 3 5
5 8 12 5
6 8 7 6
5 5 5 5 5 5 5
5 6 0 6
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0
1 0 1 0
1 2 0 2
0 0 0 2
0 2 1 0 0 0 1
0 0 1 0 0 0 5
3 7 5 2
18 13 10 12 18 13 11
1 0 0 0 1 0 0
1 1 0 2
3 0 0 3 6 8 2
0 0 1 1 0 0 0
3 5 3 0 0 0 4
2 0 2 5 5 1 1
1 6 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0
2 3 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 4 0 0 3 0
0 0 1 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0
157 183 167 163 152 121 139
RT 9 RT 10 Total RW
F %
5 5 50
21 19 186
5 5 50
10 2 85
5 5 50
2 5 47
10 3 90
10 3 90
12 14 136
8 12 140
4 4 52
0 0 59
37
34
5 5 50
24
0 0 0
3
3
7
2
0 0 4
0 0 6
20
12 8 127
0 0 2
5
0 2 25
0 0 3
3 3 23
2 0 21
0 0 10
0 0 1
0 0 0
0 0 7
0 0 0
0 2 11
0 0 4
0 0 0
114 97 1464 0