KUESIONER
PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFES
UNIVERSITAS INDONESIA MAJU (U
KETERANGAN KELUARGA
Definisi Operasional : Jumlah anggota keluarga dibuat berdasakan JIWA yang ada didalam satu rumah
Hasil Ukur : -
Tabel 3. Distribusi Frekuensi Yang mem
di .......
Akte Lahir
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
RT
Ya 0 0 0 0 0
1 Tidak 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0 0 0 0 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : Jumlah keluarga yang memiliki Akte Lahir berdasakan Jiwa yang ada didalam satu rumah
Hasil Ukur : 1 Ya 2 Tidak
Tabel 4. Distribusi Frekuensi Usia Berdasarkan Kes
di .......
USIA BERDASARKAN KESEHATAN
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
REPRODUKSI
1 0-11 bulan (Bayi) 0 0 0 0 0
2 12-59 bulan (Balita) 0 0 0 0 0
3 5-11 tahun (Anak) 0 0 0 0 0
4 12-25 tahun (Remaja) 0 0 0 0 0
5 26-45 tahun (Dewasa) 0 0 0 0 0
6 46-65 tahun (Lansia) 0 0 0 0 0
7 > 65 tahun (Manula) 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0 0 0 0 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : jumlah usia berdasarkan kesehatan reproduksi sinkronisasi dengan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = 0-11 bulan (Bayi)
2 = 12-59 bulan (Balita)
3 = 5-11 tahun (Anak)
4 = 12-25 tahun (Remaja)
5 = 26-45 tahun (Dewasa)
6 = 46-65 tahun (Lansia)
7 = > 65 tahun (Manula)
1 LAKI-LAKI 0 0 0 0 0
2 PEREMPUAN 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0 0 0 0 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : jumlah jenis kelamin, singkronisasi dengan Jumlah JIWA
1= PRIA
2= WANITA
1 Ya 0 0 0 0 0
2 Tidak 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0 0 0 0 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : jumlah pengukuran tekanan darah sinkronisasi berdasarkan jumlah usia >=15 tahun
1= Ya
2= Tidak
1= Ya
2= Tidak
1= Ya
2= Tidak
1= Ya
2= Tidak
Definisi Operasional: Bayi imunisasi lengkap (HB0, BCG, DPT-HB1-4, POLIO 1-4, Campak) (melalui posyandu, dll
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK
Definisi Operasional: Kepala Keluarga dalam satu rumah Ikut Serta Kegiatan Posyandu sinkronisasi berdasarkan JUM
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK
Definisi Operasional : Cara Pengolahan Sampah Rumah Tangga sinkronisasi berdasarkan jumlah KK
Hasil Ukur : 1 = DIBAKAR
2 = DIANGKUT
Definisi Operasional : jumlah anggota keluarga yang mengikuti Kegiatan Berdasarkan jumlah Jiwa
Hasil Ukur : 1= Koprasi
UP2K (warung, toko, bisnis
2=
online)
3= Arisan
4= kerja Bakti
5= Pengajian
Tabel 15. Distribusi Frekuensi Hubungan den
di Ds. Laladon Kec Ciomas Kab
HUBUNGAN DENGAN KEPALA
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
KELUARGA
1 KEPALA KELUARGA (suami) 0 0 0 0 0
2 ISTRI 0 0 0 0 0
3 ANAK 0 0 0 0 0
4 AYAH 0 0 0 0 0
5 IBU 0 0 0 0 0
6 CUCU 0 0 0 0 0
7 KAKEK 0 0 0 0 0
8 NENEK 0 0 0 0 0
9 SAUDARA KANDUNG 0 0 0 0 0
10 MENANTU 0 0 0 0 0
11 MERTUA 0 0 0 0 0
12 PEMBANTU 0 0 0 0 0
13 ANGGOTA LAIN 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0 0 0 0 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : Hubungan dengan Kepala Keluarga sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = KEPALA KELUARGA
2 = ISTRI/ SUAMI
3 = ANAK
4 = AYAH
5 = IBU
6 = CUCU
7 = KAKEK
8 = NENEK
9 = SAUDARA KANDUNG
10 = MENANTU
11 = MERTUA
12 = PEMBANTU
13 = ANGGOTA LAIN
Definisi Operasional : Pendidikan Terakhir sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA usia > =10
Hasil Ukur : 1 = BELUM ATAU TIDAK BEKERJA
2 = MENGURUS RUMAH TANGGA
3 = PELAJAR/ MAHASISWA
4 = PENSIUNAN
5 = PNS
6 = TNI
7 = POLRI
8 = PERDAGANGAN
9 = PETANI
10 = PETERNAK
11 = INDUSTRI
12 = KONSTRUKSI
13 = TRANSPORTASI
14 = KARYAWAN SWASTA
15 = KARYAWAN BUMN
16 = KARYAWAN BUMD
17 = KARYAWAN HONORER
18 = BURUH
19 = BURUH TANI
20 = BURUH TERNAK
21 = PEMBANTU RUMAH TANGGA
22 = TUKANG CUKUR
Definisi Operasional : Anggota Keluarga yang Merokok sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK MEROKOK
0= MEROKOK
Definisi Operasional : Umur Pertama kali Merokok sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA YANG MEROKOK
Hasil Ukur : 1 = < 13 Tahun
2 = 13 - 15 Tahun
3 = 16 - 18 Tahun
4 = > 18 Tahun
Definisi Operasional : Jenis Kepemilikan Rumah sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1 = HAK MILIK
2 = KONTRAK/KOST
3 = MENUMPANG
Definisi Operasional : Luas Kepadatan Rumah sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1 = YA (≥ 10 M₂)
2 = TIDAK (≤ 10 M₂)
Definisi Operasional : Jenis Atap Rumah Terluas sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1 = GENTING
2 = ASBES
3 = LAINNYA
Definisi Operasional : Jenis Dinding Rumah Terluas sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1 = DINDING BATA
2 = DINDING PLESTER
3 = KAYU/PAPAN/TRIPLEKS
Definisi Operasional : Jenis Lantai Rumah sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1 = TANAH
2 = KARPET PLASTIK
3 = SEMEN
4 = UBIN
5 = KERAMIK
Definisi Operasional : jumlah Tersedia Sarana Air Bersih di Lingkungan Rumah sinkronisasi dengan jumlah BANGU
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK
Definisi Operasional : jenis sumber air minum sinkronisasi berdasarkan JUMLAH BANGUNAN
Hasil Ukur : 1 = AIR KEMASAN
2 = AIR MASAK
Tabel 33. Distribusi Frekuensi Tersedianya Jamban
di .......
NO TERSEDIANYA JAMBAN RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0 0 0 0 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : tersedianya jamban keluarga dilingkungan rumah berdasarkan JUMLAH BANGUNAN
Hasil Ukur : 1 = YA
2 = TIDAK
Definisi Operasional : tersedianya jenis jamban keluarga dilingkungan rumah berdasarkan JUMLAH BANGUNAN
Hasil Ukur : 1 = KLOSET
2 = LEHER ANGSA
3 = PLENGSENGAN
Definisi Operasional : Mengkonsumsi Sayur dan Buah Setiap Hari sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK
Tabel 36. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Melakuka
di .......
NO AKTIFITAS FISIK RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0 0 0 0 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : Anggota Keluarga Melakukan Olahraga Rutin sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK
Definisi Operasional : Cuci Tangan Memakai Sabun sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK
Definisi Operasional : Kepemilikan Kartu Kepesertaan Jaminan Kesehatan sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = YA
2 = TIDAK
Definisi Operasional : Rata-rata Pendapatan perbulan (dalam 6 bulan terakhir) sinkronisasi berdasarkan jumlah KK
Hasil Ukur : 1 = UMR
2 = > UMR
3 = < UMR
Definisi Operasional : Pernah didiagnosis tekanan darah tinggi (hipertensi) sinkronisasi berdasarkan JUMLAH USIA
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK
Definisi Operasional : Frekuensi minum obat hipertensi secara teratur sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PENDER
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK
Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit asma sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA
Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit batu ginjal sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA
Definisi Operasional :Pernah Didiagnosis Menderita Kencing Manis (Diabetes Mellitus) oleh Dokter sinkronisasi ber
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA
Definisi Operasional : Pernah Didiagnosa Pneumonia (Radang Paru) sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA
Tabel 46. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Yang Pernah di Diagnosa Menderita Tuberkulosis (TBC)
di .......
NO MENDERITA TUBERKULOSIS (TBC) RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0 0 0 0 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : Pernah di Diagnosa Menderita Tuberkulosis (TBC) sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA
Definisi Operasional : Pernah Didiagnosa Menderita Penyakit Kanker sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PEREMP
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA
Definisi Operasional : Screening Test Kanker Serviks sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PEREMPUAN USIA 10-
Hasil Ukur : 1 = PAPSMEAR
2 = IVA TEST
3 = TIDAK ADA
Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit jantung sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit stroke sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA
Definisi Operasional : Anggota Keluarga yang Pernah Didiagnosa Menderita Gangguan Jiwa (Skizofrenia) sinkronisa
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA
Tabel 52. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Meminum obat Gan
di .......
MINUM OBAT SECARA
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
TERATUR
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0 0 0 0 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : Anggota Keluarga yang Meminum obat Gangguan Jiwa Berat Secara Teratur sinkronisasi berd
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA
Tabel 55. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Perempuan yang Menggunakan Alat Kontrasepsi KB
di Ds. Laladon Kec Ciomas Kab.Bogor
ANGGOTA PEREMPUAN YANG
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
MENGGUNAKAN KB
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
3 TIDAK BERLAKU 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0 0 0 0 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : Ada anggota keluarga berjenis kelamin perempuan yang menggunakan alat kontrasepsi KB sin
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK
N = TIDAK BERLAKU
Definisi Operasional :Waktu Pemakaian KB Saat Ini sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PENGGUNA KB SAAT
Hasil Ukur : 1 < 1 Tahun
2 1-5 Tahun
3 > 5 Tahun
Definisi Operasional : Tempat Pelayanan Menggunakan Alat Kontrasepsi (KB) sinkronisasi dengan PUS YANG BE
Hasil Ukur : 1= RUMAH SAKIT
2= PUSKESMAS
3= BPM
4= KLINIK
5= LAINNYA (APOTEK)
Definisi Operasional : PUS yang Berencana Memiliki Anak sinkronisasi dengan PUS YANG BER- KB
Hasil Ukur : 1= < 2 TAHUN
2= > 2 TAHUN
3= TIDAK
Definisi Operasional: Anggota Keluarga Wanita yang sedang Hamil sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PEREMPU
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK
N KELUARGA
an jumlah Jiwa
uensi Hubungan dengan Kepala Keluarga
don Kec Ciomas Kab Bogor
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
asarkan JUMLAH PUS
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
rdasarkan JUMLAH PUS
YANG MEROKOK
NAN rumah
H BANGUNAN
MLAH BANGUNAN
mlah JIWA
Keluarga Melakukan Olahraga Rutin
.....
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
umlah JIWA
dasarkan jumlah KK
MLAH JIWA
umlah JIWA
uberkulosis (TBC)
.....
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
JUMLAH PEREMPUAN USIA 10-54 TAHUN YANG SUDAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAUSE
REMPUAN USIA 10-54 TAHUN YANG SUDAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAUSE
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
AH JIWA
UMLAH PEREMPUAN USIA 10-54 YANG SUDAH MENIKAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAUSE
0 0 0 0 0 0 0
)
Total RT
RT 9 RT 10 RT 11
F %
0 #DIV/0!
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 #DIV/0!