TABULASI DATA KELOMPOK 1

KUESIONER
PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN (SARJAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA M

KETERANGAN KELUARGA

Tabel 1. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah

di .......
JUMLAH KEPALA KELUARGA
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
RT
Domisili 0 0 0 0 0
Ada
1 Tidak Domisili 0 0 0 0 0
TOTAL RT

Definisi Operasional : Jumlah kepala keluarga dibuat berdasakan KK yang ada didalam satu rumah
Hasil Ukur : -

Tabel 2. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah

di .......
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
0 0 0 0 0
1
TOTAL RT

Definisi Operasional : Jumlah anggota keluarga dibuat berdasakan JIWA yang ada didalam satu rumah
Hasil Ukur : -
Tabel 3. Distribusi Frekuensi Yang memiliki
di .......
Akte Lahir
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
RT
Ya 0 0 0 0 0
1 Tidak 0 0 0 0 0
TOTAL RT

Definisi Operasional : Jumlah keluarga yang memiliki Akte Lahir berdasakan Jiwa yang ada didalam satu rumah
Hasil Ukur : 1 Ya 2 Tidak
 Tabel 4. Distribusi Frekuensi Usia Berdasarkan Kesehat
di .......
USIA BERDASARKAN KESEHATAN
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
REPRODUKSI
1 0-11 bulan (Bayi) 0 0 0 0 0
2 12-59 bulan (Balita) 0 0 0 0 0
3 5-11 tahun (Anak) 0 0 0 0 0
4 12-25 tahun (Remaja) 0 0 0 0 0
5 26-45 tahun (Dewasa) 0 0 0 0 0
6 46-65 tahun (Lansia) 0 0 0 0 0
7 > 65 tahun (Manula) 0 0 0 0 0
TOTAL RT

Definisi Operasional : jumlah usia berdasarkan kesehatan reproduksi sinkronisasi dengan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= 0-11 bulan (Bayi)
2= 12-59 bulan (Balita)
3= 5-11 tahun (Anak)
4= 12-25 tahun (Remaja)
5= 26-45 tahun (Dewasa)
6= 46-65 tahun (Lansia)
7= > 65 tahun (Manula)

Tabel 5. Distribusi Frekuensi Jenis Ke

di .......
JENIS KELAMIN RT1 RT2 RT3 RT4 RT5 RT6
PRIA 0 0 0 0 0
WANITA 0 0 0 0 0
TOTAL RT

1= PRIA
2= WANITA

Tabel 6. Distribusi Frekuensi Pengukuran Tekanan Darah

di .......
Pengukuran Tekanan Darah RT1 RT2 RT3 RT4 RT5 RT6
 Ya 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 0 0 0
TOTAL RT

Definisi Operasional : jumlah pengukuran tekanan darah sinkronisasi berdasarkan jumlah usia >=15 tahun

1= Ya
2= Tidak

Tabel 7. Distribusi Frekuensi Pengukuran Berat Badan S

di .......
Pengukuran Berat Badan RT1 RT2 RT3 RT4 RT5 RT6
Ya 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 0 0 0
TOTAL RT

Definisi Operasional : pengukuran berat badan sinkronisasi berdasarkan jumlah Jiwa

1= Ya
2= Tidak

Tabel 8. Distribusi Frekuensi Pengukuran Tinggi Badan S

di .......
Pengukuran Tinggi Badan RT1 RT2 RT3 RT4 RT5 RT6
Ya 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 0 0 0
TOTAL RT

Definisi Operasional : pengukuran tinggi badan sinkronisasi berdasarkan jumlah Jiwa

1= Ya
2= Tidak

Tabel 9. Distribusi Frekuensi Pemberian Asi Eksklu

di .......
ASI EKSKLUSIF RT1 RT2 RT3 RT4 RT5 RT6
Ya 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 0 0 0
 TOTAL RT

Definisi Operasional : Pemberian ASI Eksklusif sinkronisasi berdasarkan anggota keluarga usia 7-23 bulan

1= Ya
2= Tidak

Tabel 10. Distribusi Frekuensi Status Imunisasi Dasa

di .......
NO STATUS IMUNISASI RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 LENGKAP 0 0 0 0 0
2 TIDAK LENGKAP 0 0 0 0 0
TOTAL RT

Definisi Operasional: Bayi imunisasi lengkap (HB0, BCG, DPT-HB1-4, POLIO 1-4, Campak) (melalui posyandu, dl
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK

Tabel 11. Distribusi Frekuensi Golongan Darah

di .......
NO GOLONGAN DARAH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 A 0 0 0 0 0
2 B 0 0 0 0 0
3 AB 0 0 0 0 0
4 O 0 0 0 0 0
5 TIDAK TAHU 0 0 0 0 0
TOTAL RT

Definisi Operasional : Golongan Darah sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA

Hasil Ukur : 1= A
2= B
3= AB
4= O
5= TIDAK TAHU

Tabel 12. Distribusi Frekuensi Kepala Keluarga Dalam satu Rumah Ikut S
 di .......
IKUT SERTA KEGIATAN
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
POSYANDU
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT

Definisi Operasional: Kepala Keluarga dalam satu rumah Ikut Serta Kegiatan Posyandu sinkronisasi berdasarkan JUM
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK

Tabel 13. Distribusi Frekuensi Cara Pengolahan Sampah Rum

di .......
NO CARA PENGOLAHAN SAMPAH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 DIBAKAR 0 0 0 0 0
2 DIANGKUT 0 0 0 0 0
3 LAINNYA

TOTAL RW

Definisi Operasional : Cara Pengolahan Sampah Rumah Tangga sinkronisasi berdasarkan jumlah KK
Hasil Ukur : 1= DIBAKAR
2= DIANGKUT

Tabel 14. Distribusi Frekuensi Kegiatan K

di .......
NO KEGIATAN KELUARGA RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
Koprasi 0 0 0 0 0
UP2K 0 0 0 0 0
1 YA Arisan 0 0 0 0 0
Kerja Bakti 0 0 0 0 0
Pengajian 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT

Definisi Operasional : jumlah anggota keluarga yang mengikuti Kegiatan Berdasarkan jumlah Jiwa
Hasil Ukur : 1= Koprasi
UP2K (warung, toko, bisnis
2=
online)
 3= Arisan
4= kerja Bakti
5= Pengajian

Tabel 15. Distribusi Frekuensi Status Perkawinan

di .......
NO Status Perkawinan RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 Kawin 0 0 0 0 0
2 Belum Kawin 0 0 0 0 0
3 Cerai Hidup 0 0 0 0 0
4 Cerai Mati 0 0 0 0 0
5
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Satatus menikah dalam keluarga Berdasarkan Jumlah Jiwa

Hasil Ukur : 1= Kawin
2= Belum Kawin
3= Cerai Hidup
4= Cerai Mati

Tabel 16. Distribusi Frekuensi Usia Menikah Anggota Keluarga Laki-Laki Dalam satu Keluarga
di .......
USIA MENIKAH ANGGOTA
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
KELUARGA LAKI-LAKI
1 20-35 TAHUN 0 0 0 0 0
2 < 20 TAHUN 0 0 0 0 0
3 > 35 TAHUN 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW
Definisi Operasional : Usia Menikah Anggota Laki-laki dalam Satu Keluarga sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PU
2= < 20 TAHUN
3= >35 TAHUN

Tabel 17. Distribusi Frekuensi Usia Menikah Anggota Keluarga Perempuan Dalam satu Keluarga
di .......
USIA MENIKAH ANGGOTA
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
KELUARGA PEREMPUAN
1 20-35 TAHUN 0 0 0 0 0
 2 < 20 TAHUN 0 0 0 0 0
3 > 35 TAHUN 0 0 0 0 0
TOTAL RT
Definisi Operasional : Usia Menikah Anggota Perempuan dalam Satu Keluarga sinkronisasi berdasarkan JUMLAH P
Hasil Ukur : 1= 20-35 TAHUN
2= < 20 TAHUN
3= > 35 TAHUN

Tabel 18. Distribusi Frekuensi Aga

di .......
NO AGAMA RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 ISLAM 0 0 0 0 0
2 KRISTEN 0 0 0 0 0
3 KATOLIK 0 0 0 0 0
4 HINDU 0 0 0 0 0
5 BUDHA 0 0 0 0 0
6 KONGHUCU 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW
Definisi Operasional : Agama sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= ISLAM
2= KRISTEN
3= KATOLIK
4= HINDU
5= BUDHA
6= KONGHUCU

Tabel 19 Distribusi Frekuensi Jmlah anak dalam kelua

di .......
IKUT SERTA KEGIATAN
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
POSYANDU
Belum punya anak 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
2- 4 anak 0 0 0 0 0
1 >5 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional: jumlah anak dalam satu keluarga Berdasarkan Jumlah kk

Hasil Ukur : 1= YA (1,2,3,4)
0= TIDAK

Tabel 20. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Me

di .......
NO MEROKOK RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Anggota Keluarga yang Merokok sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK MEROKOK
0= MEROKOK

Tabel 21. Distribusi Frekuensi Umur Pertama kali Mero

di .......
UMUR PERTAMA KALI
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
MEROKOK
1 5-11 tahun 0 0 0 0 0
2 12-25 tahun 0 0 0 0 0
3 26-45 tahun 0 0 0 0 0
4 46-45 tahun 0 0 0 0 0
5 >65 tahun
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Umur Pertama kali Merokok sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA YANG MEROKOK
Hasil Ukur : 1= 5-11 tahun
2= 12-25 tahun
3= 26-45 tahun
4= 46-45 tahun
5= >65 tahun

Tabel 22. Distribusi Frekuensi Kepemilikan Rumah

di .......
NO JENIS KEPEMILIKAN RUMAH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 HAK MILIK 0 0 0 0 0
2 KONTRAK/KOST 0 0 0 0 0
 2 MENUMPANG 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Jenis Kepemilikan Rumah sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1= HAK MILIK
2= KONTRAK/KOST
3= MENUMPANG

Tabel 23. Distribusi Frekuensi Luas Kepadatan Ruma

di .......
NO LUAS KEPADATAN RUMAH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 YA (≥ 10 M₂) 0 0 0 0 0
2 TIDAK (≤ 10 M₂) 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Luas Kepadatan Rumah sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1= YA (≥ 10 M₂)
2= TIDAK (≤ 10 M₂)

Tabel 24. Distribusi Frekuensi Jenis Atap Rumah Terl

di .......
NO JENIS ATAP RUMAH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 GENTING 0 0 0 0 0
2 ASBES 0 0 0 0 0
3 LAINNYA 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Jenis Atap Rumah Terluas sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1= GENTING
2= ASBES
3= LAINNYA

Tabel 25. Distribusi Frekuensi Jenis Tembok Rumah

di .......
NO JENIS TEMBOK RUMAH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
 1 DINDING BATA 0 0 0 0 0
2 DINDING PLESTER 0 0 0 0 0
3 KAYU/PAPAN/TRIPLEKS 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Jenis Dinding Rumah Terluas sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1= DINDING BATA
2= DINDING PLESTER
3= KAYU/PAPAN/TRIPLEKS

Tabel 26. Distribusi Frekuensi Jenis Lantai Rumah

di .......
NO JENIS LANTAI RUMAH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 TANAH 0 0 0 0 0
2 KARPET PLASTIK 0 0 0 0 0
3 SEMEN 0 0 0 0 0
4 UBIN 0 0 0 0 0
5 KERAMIK 0 0 0 0 0
6 KAYU
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Jenis Lantai Rumah sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1= TANAH
2= KARPET PLASTIK
3= SEMEN
4= UBIN
5= KERAMIK
6= KAYU

Tabel 27. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Saran

di .......
NO SARANA AIR BERSIH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : jumlah Tersedia Sarana Air Bersih di Lingkungan Rumah sinkronisasi dengan jumlah BANGU
Hasil Ukur : 1= YA
 0= TIDAK

Tabel 28. Distribusi Frekuensi Jenis Sumber Air Minu

di .......
NO JENIS AIR MINUM RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 AIR KEMASAN 0 0 0 0 0
2 AIR MASAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : jenis sumber air minum sinkronisasi berdasarkan JUMLAH BANGUNAN
AIR
1=
Hasil Ukur : KEMASAN
AIR
2=
MASAK

Tabel 29. Distribusi Frekuensi Tersedianya Jamban Kelu

di .......
NO TERSEDIANYA JAMBAN RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : tersedianya jamban keluarga dilingkungan rumah berdasarkan JUMLAH BANGUNAN
Hasil Ukur : 1= YA
2= TIDAK

Tabel 30. Distribusi Frekuensi Jenis Jamban Keluarg

di .......
NO JENIS JAMBAN RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 KLOSET 0 0 0 0 0
2 LEHER ANGSA 0 0 0 0 0
3 PLENGSENGAN 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : tersedianya jenis jamban keluarga dilingkungan rumah berdasarkan JUMLAH BANGUNAN
Hasil Ukur : 1= KLOSET
2= LEHER ANGSA
3= PLENGSENGAN

Tabel 31. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang sering Mengkonsu

di .......
MENGKONSUMSI SAYUR
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
DAN BUAH SETIAP HARI
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Mengkonsumsi Sayur dan Buah Setiap Hari sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK

Tabel 32. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Melakukan Ol

di .......
NO AKTIFITAS FISIK RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Anggota Keluarga Melakukan Olahraga Rutin sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK

Tabel 33. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Cuci Tangan M

di .......
MENCUCI TANGAN
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
MEMAKAI SABUN
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Cuci Tangan Memakai Sabun sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= YA
 0= TIDAK

Tabel 34. Distribusi Frekuensi Kepemilikan Kartu JK

di .......
KEPEMILIKAN KARTU
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
KEPESERTAAN JAMINAN
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Kepemilikan Kartu Kepesertaan Jaminan Kesehatan sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= YA
2= TIDAK

Tabel 35. Distribusi Frekuensi Rata-Rata Pendapatan Per

di .......
NO PENGHASILAN RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 UMR 0 0 0 0 0
2 > UMR 0 0 0 0 0
3 < UMR 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Rata-rata Pendapatan perbulan (dalam 6 bulan terakhir) sinkronisasi berdasarkan jumlah KK
Hasil Ukur : 1= UMR
2= > UMR
3= < UMR

Tabel 36. Distribusi Frekuensi Pernah Didiagnosis Tekanan Darah T

di .......
TEKANAN DARAH TINGGI
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
(HIPERTENSI)
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Pernah didiagnosis tekanan darah tinggi (hipertensi) sinkronisasi berdasarkan JUMLAH USIA
Hasil Ukur : 1= YA
 0= TIDAK

Tabel 37. Distribusi Frekuensi Minum Obat Hipertensi Secar

di .......
MINUM OBAT HIPERTENSI
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
SECARA TERATUR
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Frekuensi minum obat hipertensi secara teratur sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PENDER
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK

Tabel 38. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Sak

di .......
NOANGGOTA KELUARGA YANG ASMA RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit asma sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA

Tabel 39. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Sakit B

di .......
ANGGOTA KELUARGA YANG
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
SAKIT BATU GINJAL
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit batu ginjal sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
 Tabel 40. Distribusi Frekuensi Pernah Didiagnosis Menderita Kencing Ma
di .......
PERNAH DIDIAGNOSIS MENDERITA
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
KENCING MANIS
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional :Pernah Didiagnosis Menderita Kencing Manis (Diabetes Mellitus) oleh Dokter sinkronisasi ber
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA

Tabel 41. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Pernah Didiagnosis Pneu

di .......
PERNAH DIDIAGNOSA PNEUMONIA
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
(RADANG PARU)
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Pernah Didiagnosa Pneumonia (Radang Paru) sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA

Tabel 42. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Yang Pernah di Diagnosa Menderita Tuberkulosis (TBC)
di .......
MENDERITA TUBERKULOSIS
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
(TBC)
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 3 3 4 4 4
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Pernah di Diagnosa Menderita Tuberkulosis (TBC) sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA

Tabel 43. Distribusi Frekuensi Pernah Didiagnosa Menderita Penyak

 di .......
PERNAH DI DIAGNOSA MENDERITA
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
PENYAKIT KANKER
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Pernah Didiagnosa Menderita Penyakit Kanker sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PEREMP
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA

Tabel 44. Distribusi Frekuensi Screening Pemeriksaan Kanke

di .......
SCREENING TEST KANKER
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
SERVIKS
1 PAPSMEAR 0 0 0 0 0
2 IVA TEST 0 0 0 0 0
3 TIDAK PERNAH 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Screening Test Kanker Serviks sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PEREMPUAN USIA 10-
Hasil Ukur : 1= PAPSMEAR
2= IVA TEST
3= TIDAK ADA

Tabel 45. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Sakit

di .......
ANGGOTA KELUARGA YANG
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
SAKIT JANTUNG
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit jantung sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
 Tabel 46. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Saki
di .......
ANGGOTA KELUARGA YANG
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
SAKIT STROKE
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 3 3 4 4 4
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit stroke sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA

Tabel 47. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Pernah Didiagnosa Men
di .......
PERNAH DI DIAGNOSA
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
SKIZOFRENIA
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Anggota Keluarga yang Pernah Didiagnosa Menderita Gangguan Jiwa (Skizofrenia) sinkronisa
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA

Tabel 48. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Meminum obat Ganggua
di .......
MINUM OBAT SECARA
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
TERATUR
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW
Definisi Operasional : Anggota Keluarga yang Meminum obat Gangguan Jiwa Berat Secara Teratur sinkronisasi berd
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA

Tabel 49. Distribusi Frekuensi Anggota Rumah Tangga Yang

di .......
ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
YANG DIPASUNG
 1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW
Definisi Operasional : ART yang di pasung sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA

Tabel 50. Distribusi Frekuensi penyakit yang dialami 3 bulan

di .......
NO Penyakit yang diderita RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 Demam 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : penyakit yang diderita 3 bulan terakhir

Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA (bila ada)

Tabel 51. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Perempuan yang Menggunakan Alat Kontrasepsi KB

ANGGOTA PEREMPUAN YANG

NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
MENGGUNAKAN KB
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Ada anggota keluarga berjenis kelamin perempuan yang menggunakan alat kontrasepsi KB sin
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK

Tabel 52. Distribusi Frekuensi Tempat Pelayanan Menggunakan Alat

di .......
NO TEMPAT PELAYANAN KB RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 RUMAH SAKIT 0 0 0 0 0
 2 PUSKESMAS 0 0 0 0 0
3 BPM 0 0 0 0 0
4 KLINIK 0 0 0 0 0
5 LAINNYA (APOTEK) 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : Tempat Pelayanan Menggunakan Alat Kontrasepsi (KB) sinkronisasi dengan PUS YANG BE
Hasil Ukur : 1= RUMAH SAKIT
2= PUSKESMAS
3= BPM
4= KLINIK
5= LAINNYA (APOTEK)

Tabel 53. Distribusi Frekuensi Waktu Pemakaian KB Saa

di .......
NO WAKTU PEMAKAIAN KB SAAT INI RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
1 < 1 TAHUN 0 0 0 0 0
2 1-5 TAHUN 0 0 0 0 0
3 > 5 TAHUN 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional :Waktu Pemakaian KB Saat Ini sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PENGGUNA KB SAAT
Hasil Ukur : 1 < 1 Tahun
2 1-5 Tahun
3 > 5 Tahun

Tabel 54. Distribusi Frekuensi Pasangan Usia Subur Berencana M

di .......
PUS BERENCANA MEMILIKI
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
ANAK
1 <2 TAHUN 0 0 0 0 0
2 >2 TAHUN 0 0 0 0 0
3 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional : PUS yang Berencana Memiliki Anak sinkronisasi dengan PUS YANG BER- KB
Hasil Ukur : 1= < 2 TAHUN
 2= > 2 TAHUN
3= TIDAK

Tabel 55. Distribusi Frekuensi Ada Anggota Keluarga Wanita Yan

di .......
ANGGOTA KELUARGA WANITA
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
HAMIL
1 YA 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional: Anggota Keluarga Wanita yang sedang Hamil sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PEREMPU
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK

Tabel 56. Distribusi Frekuensi Jumlah Ibu Hamil Berdasarkan U

di .......
IBU HAMIL SESUAI USIA
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
KEHAMILAN
1 TM I (0-12 minggu) 0 0 0 0 0
2 TM II (13-27 minggu) 0 0 0 0 0
3 TM III (28-42 minggu) 0 0 0 0 0
TOTAL RT
TOTAL RW

Definisi Operasional: sinkronisasi Ibu Hamil berdasarkan JUMLAH IBU HAMIL

Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
SI DATA KELOMPOK 1

KUESIONER
KEBIDANAN KOMUNITAS
PROFESI BIDAN (SARJANA TERAPAN DAN PROFESI)
KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)

GAN KELUARGA

ekuensi Berdasarkan Jumlah Kepala Keluarga

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%
TOTAL RW
m satu rumah

kuensi Berdasarkan Jumlah Anggota Keluarga

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0 0%
TOTAL RW

dalam satu rumah

usi Frekuensi Yang memiliki Akte Lahir

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%
TOTAL RW
ng ada didalam satu rumah
si Usia Berdasarkan Kesehatan Reproduksi
di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0
0
0
0
0 0%
TOTAL RW

an jumlah JIWA

Distribusi Frekuensi Jenis Kelamin

di .......
TOTAL
RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%
TOTAL RW

Pengukuran Tekanan Darah Setiap anggota keluarga

di .......
TOTAL
RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
 0
0
0 0%
TOTAL RW
a >=15 tahun

si Pengukuran Berat Badan Setiap Anggota Keluarga

di .......
TOTAL
RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%
TOTAL RW

i Pengukuran Tinggi Badan Setiap Anggota Keluarga

di .......
TOTAL
RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%
TOTAL RW

kuensi Pemberian Asi Eksklusif dalam Keluarga

di .......
TOTAL
RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
 0 0%
TOTAL RW
a 7-23 bulan

kuensi Status Imunisasi Dasar

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%
TOTAL RW

Campak) (melalui posyandu, dll) sinkronisasi berdasarkan JUMLAH USIA 12-23 BULAN

Frekuensi Golongan Darah

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0
0
0 0%
TOTAL RW

ga Dalam satu Rumah Ikut Serta Kegiatan Posyandu

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%
TOTAL RW

u sinkronisasi berdasarkan JUMLAH USIA 0-59 BULAN

ara Pengolahan Sampah Rumah Tangga

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0

TOTAL RT 0 0%

kan jumlah KK

stribusi Frekuensi Kegiatan Keluarga

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0
0
0
0 0%
TOTAL RW

asarkan jumlah Jiwa

rekuensi Status Perkawinan
di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0
0
0 0%

m satu Keluarga
.
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0 0%

sasi berdasarkan JUMLAH PUS

m satu Keluarga
.
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
 0
0
0 0%
nisasi berdasarkan JUMLAH PUS

18. Distribusi Frekuensi Agama

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0
0
0
0 0%

ensi Jmlah anak dalam keluarga

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0
0
0 0%
si Anggota Keluarga yang Merokok
di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

ensi Umur Pertama kali Merokok

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0

0 0%

H JIWA YANG MEROKOK

ekuensi Kepemilikan Rumah

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
 0
0 0%

NGUNAN rumah

kuensi Luas Kepadatan Rumah

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

GUNAN rumah

uensi Jenis Atap Rumah Terluas

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0 0%

NGUNAN rumah

ekuensi Jenis Tembok Rumah

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
 0
0
0
0 0%

BANGUNAN rumah

rekuensi Jenis Lantai Rumah

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0
0

0 0%

NAN rumah

nsi Anggota Keluarga Sarana Air

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

onisasi dengan jumlah BANGUNAN

uensi Jenis Sumber Air Minum
di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

ANGUNAN

nsi Tersedianya Jamban Keluarga

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
5 100%

JUMLAH BANGUNAN

kuensi Jenis Jamban Keluarga

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0 0%

kan JUMLAH BANGUNAN

uarga yang sering Mengkonsumsi Sayur dan Buah
di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

arkan jumlah JIWA

gota Keluarga Melakukan Olahraga Rutin

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

asarkan jumlah JIWA

ota Keluarga Cuci Tangan Memakai Sabun

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%
kuensi Kepemilikan Kartu JKN
di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

i berdasarkan jumlah JIWA

si Rata-Rata Pendapatan Perbulan

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0 0%

isasi berdasarkan jumlah KK

Didiagnosis Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

i berdasarkan JUMLAH USIA > 15 tahun

Minum Obat Hipertensi Secara Teratur
di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

dasarkan JUMLAH PENDERITA HIPERTENSI

Anggota Keluarga yang Sakit Asma

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

JUMLAH JIWA

nggota Keluarga yang Sakit Batu Ginjal

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

arkan JUMLAH JIWA

nosis Menderita Kencing Manis (Diabetes Mellitus)
di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

s) oleh Dokter sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA

arga Pernah Didiagnosis Pneumonia (Radang Paru)

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

asarkan jumlah JIWA

derita Tuberkulosis (TBC)

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0 0%
18
18 0%

i berdasarkan jumlah JIWA

idiagnosa Menderita Penyakit Kanker Serviks

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0 0%
0
0 0%

dasarkan JUMLAH PEREMPUAN USIA 10-54 TAHUN YANG SUDAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAUSE

creening Pemeriksaan Kanker Serviks

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0 0%

AH PEREMPUAN USIA 10-54 TAHUN YANG SUDAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAUSE

Anggota Keluarga yang Sakit Jantung

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

rdasarkan JUMLAH JIWA

Anggota Keluarga yang Sakit Stroke
.
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0 0%
18
18 0%

n JUMLAH JIWA

yang Pernah Didiagnosa Menderita Gangguan Jiwa (Skizofrenia)

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

n Jiwa (Skizofrenia) sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA

ang Meminum obat Gangguan Jiwa Berat Secara Teratur

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

ecara Teratur sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PENDERITA GANGGUAN JIWA

nggota Rumah Tangga Yang di Pasung

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
 0 0%
0
0 0%

penyakit yang dialami 3 bulan terakhir

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0 0%

n Alat Kontrasepsi KB

TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

unakan alat kontrasepsi KB sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PUS

elayanan Menggunakan Alat Kontrasepsi (KB)

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
 0
0
0
0
0 0%

nisasi dengan PUS YANG BER- KB

nsi Waktu Pemakaian KB Saat Ini

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0 0%

LAH PENGGUNA KB SAAT INI

ngan Usia Subur Berencana Memiliki Anak

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0 0%

S YANG BER- KB
nggota Keluarga Wanita Yang Sedang Hamil
di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0 0%

sarkan JUMLAH PEREMPUAN USIA 10-54 YANG SUDAH MENIKAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAUSE

ah Ibu Hamil Berdasarkan Usia Kehamilan

di .......
TOTAL
RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F %
0
0
0
0 0%
UM MENOPAUSE
LUM MENOPAUSE