KUESIONER
PRAKTIK KEBIDANAN KO
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IND
KETERANGAN KELUARGA
Definisi Operasional : Jumlah kepala keluarga dibuat berdasakan KK yang ada didalam satu rumah
Hasil Ukur : -
Definisi Operasional : Jumlah anggota keluarga dibuat berdasakan JIWA yang ada didalam satu rumah
Hasil Ukur : -
Tabel 3. Distribusi Frekuensi Ya
di
Akte Lahir
NO RT1 RT2 RT3 RT4
RT
Ya 10 2 12 17
1 Tidak 9 17 10 2
TOTAL RT 19 19 22 19
Definisi Operasional : Jumlah keluarga yang memiliki Akte Lahir berdasakan Jiwa yang ada didalam satu rumah
Hasil Ukur : 1 Ya 2 Tidak
Definisi Operasional : jumlah usia berdasarkan kesehatan reproduksi sinkronisasi dengan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= 0-11 bulan (Bayi)
2= 12-59 bulan (Balita)
3= 5-11 tahun (Anak)
4= 12-25 tahun (Remaja)
5= 26-45 tahun (Dewasa)
6= 46-65 tahun (Lansia)
7= > 65 tahun (Manula)
1= PRIA
2= WANITA
Definisi Operasional : jumlah pengukuran tekanan darah sinkronisasi berdasarkan jumlah usia >=15 tahun
1= Ya
2= Tidak
1= Ya
2= Tidak
1= Ya
2= Tidak
Definisi Operasional : Pemberian ASI Eksklusif sinkronisasi berdasarkan anggota keluarga usia 7-23 bulan
1= Ya
2= Tidak
Definisi Operasional: Bayi imunisasi lengkap (HB0, BCG, DPT-HB1-4, POLIO 1-4, Campak) (melalui posyandu
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Definisi Operasional: Kepala Keluarga dalam satu rumah Ikut Serta Kegiatan Posyandu sinkronisasi berdasarkan
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
TOTAL RW
Definisi Operasional : Cara Pengolahan Sampah Rumah Tangga sinkronisasi berdasarkan jumlah KK
Hasil Ukur : 1= DIBAKAR
2= DIANGKUT
Definisi Operasional : jumlah anggota keluarga yang mengikuti Kegiatan Berdasarkan jumlah Jiwa
Hasil Ukur : 1= Koprasi
UP2K (warung, toko, bisnis
2=
online)
3= Arisan
4= kerja Bakti
5= Pengajian
Tabel 16. Distribusi Frekuensi Usia Menikah Anggota Keluarga Laki-Laki Dalam satu Keluarga
di .......
USIA MENIKAH ANGGOTA
NO RT1 RT2 RT3 RT4
KELUARGA LAKI-LAKI
1 20-35 TAHUN 5 5 5 5
2 < 20 TAHUN 0 0 0 0
3 > 35 TAHUN 0 0 0 0
5
TOTAL RW
Definisi Operasional : Usia Menikah Anggota Laki-laki dalam Satu Keluarga sinkronisasi berdasarkan JUMLAH
2= < 20 TAHUN
3= >35 TAHUN
Tabel 17. Distribusi Frekuensi Usia Menikah Anggota Keluarga Perempuan Dalam satu Keluarga
di .......
USIA MENIKAH ANGGOTA
NO RT1 RT2 RT3 RT4
KELUARGA PEREMPUAN
1 20-35 TAHUN 2 5 3 4
2 < 20 TAHUN 3 0 2 1
3 > 35 TAHUN 0 0 0 0
5
Definisi Operasional : Usia Menikah Anggota Perempuan dalam Satu Keluarga sinkronisasi berdasarkan JUMLA
Hasil Ukur : 1= 20-35 TAHUN
2= < 20 TAHUN
3= > 35 TAHUN
Definisi Operasional : Anggota Keluarga yang Merokok sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK MEROKOK
0= MEROKOK
Definisi Operasional : Umur Pertama kali Merokok sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA YANG MEROK
Hasil Ukur : 1= 5-11 tahun
2= 12-25 tahun
3= 26-45 tahun
4= 46-45 tahun
5= >65 tahun
Definisi Operasional : Jenis Kepemilikan Rumah sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1= HAK MILIK
2= KONTRAK/KOST
3= MENUMPANG
Definisi Operasional : Luas Kepadatan Rumah sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1= YA (≥ 10 M₂)
2= TIDAK (≤ 10 M₂)
Definisi Operasional : Jenis Atap Rumah Terluas sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1= GENTING
2= ASBES
3= LAINNYA
Definisi Operasional : Jenis Dinding Rumah Terluas sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1= DINDING BATA
2= DINDING PLESTER
3= KAYU/PAPAN/TRIPLEKS
Definisi Operasional : Jenis Lantai Rumah sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1= TANAH
2= KARPET PLASTIK
3= SEMEN
4= UBIN
5= KERAMIK
6= KAYU
Definisi Operasional : jumlah Tersedia Sarana Air Bersih di Lingkungan Rumah sinkronisasi dengan jumlah BAN
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Definisi Operasional : jenis sumber air minum sinkronisasi berdasarkan JUMLAH BANGUNAN
AIR
1=
KEMASAN
Hasil Ukur :
AIR
2=
MASAK
Definisi Operasional : tersedianya jamban keluarga dilingkungan rumah berdasarkan JUMLAH BANGUNAN
Hasil Ukur : 1= YA
2= TIDAK
Tabel 30. Distribusi Frekuensi Jenis Jamb
di .......
NO JENIS JAMBAN RT1 RT2 RT3 RT4
1 KLOSET 4 0 5 2
2 LEHER ANGSA 0 5 0 3
3 PLENGSENGAN 1 0 0 0
TOTAL RT 5 5 5 5
TOTAL RW
Definisi Operasional : tersedianya jenis jamban keluarga dilingkungan rumah berdasarkan JUMLAH BANGUNA
Hasil Ukur : 1= KLOSET
2= LEHER ANGSA
3= PLENGSENGAN
Definisi Operasional : Mengkonsumsi Sayur dan Buah Setiap Hari sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Definisi Operasional : Anggota Keluarga Melakukan Olahraga Rutin sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Definisi Operasional : Cuci Tangan Memakai Sabun sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Definisi Operasional : Kepemilikan Kartu Kepesertaan Jaminan Kesehatan sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= YA
2= TIDAK
Definisi Operasional : Rata-rata Pendapatan perbulan (dalam 6 bulan terakhir) sinkronisasi berdasarkan jumlah K
Hasil Ukur : 1= UMR
2= > UMR
3= < UMR
Definisi Operasional : Pernah didiagnosis tekanan darah tinggi (hipertensi) sinkronisasi berdasarkan JUMLAH U
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Definisi Operasional : Frekuensi minum obat hipertensi secara teratur sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PEND
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit asma sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit batu ginjal sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Definisi Operasional :Pernah Didiagnosis Menderita Kencing Manis (Diabetes Mellitus) oleh Dokter sinkronisasi
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Definisi Operasional : Pernah Didiagnosa Pneumonia (Radang Paru) sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Tabel 42. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Yang Pernah di Diagnosa Menderita Tuberkulosis (TBC
di .......
MENDERITA TUBERKULOSIS
NO RT1 RT2 RT3 RT4
(TBC)
1 YA 2 1 0 0
2 TIDAK 17 18 22 19
TOTAL RT 19 19 22 19
TOTAL RW
Definisi Operasional : Pernah di Diagnosa Menderita Tuberkulosis (TBC) sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Definisi Operasional : Pernah Didiagnosa Menderita Penyakit Kanker sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PERE
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Definisi Operasional : Screening Test Kanker Serviks sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PEREMPUAN USIA
Hasil Ukur : 1= PAPSMEAR
2= IVA TEST
3= TIDAK ADA
Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit jantung sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit stroke sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Definisi Operasional : Anggota Keluarga yang Pernah Didiagnosa Menderita Gangguan Jiwa (Skizofrenia) sinkro
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA
Tabel 51. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Perempuan yang Menggunakan Alat Kontrasepsi KB
Definisi Operasional : Ada anggota keluarga berjenis kelamin perempuan yang menggunakan alat kontrasepsi KB
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
Definisi Operasional : Tempat Pelayanan Menggunakan Alat Kontrasepsi (KB) sinkronisasi dengan PUS YANG
Hasil Ukur : 1= RUMAH SAKIT
2= PUSKESMAS
3= BPM
4= KLINIK
5= LAINNYA (APOTEK)
Definisi Operasional :Waktu Pemakaian KB Saat Ini sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PENGGUNA KB SA
Hasil Ukur : 1 < 1 Tahun
2 1-5 Tahun
3 > 5 Tahun
Definisi Operasional : PUS yang Berencana Memiliki Anak sinkronisasi dengan PUS YANG BER- KB
Hasil Ukur : 1= < 2 TAHUN
2= > 2 TAHUN
3= TIDAK
Definisi Operasional: Anggota Keluarga Wanita yang sedang Hamil sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PEREM
Hasil Ukur : 1= YA
0= TIDAK
KUESIONER
PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
ENDIDIKAN PROFESI BIDAN (SARJANA TERAPAN DAN PROFESI)
GGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
KETERANGAN KELUARGA
-4, Campak) (melalui posyandu, dll) sinkronisasi berdasarkan JUMLAH USIA 12-23 BULAN
dasarkan jumlah KK
22 18 18 27 19 20 22 225
alam satu Keluarga
di .......
TOTAL
RT5 RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F
5 3 3 4 0 10 5 50
0 0 1 0 0 0 0 1
0 2 0 1 5 . 0 8
5 4 5 5 10 5 59
jumlah JIWA
BANGUNAN rumah
ANGUNAN rumah
BANGUNAN rumah
GUNAN rumah
busi Frekuensi Anggota Keluarga Sarana Air
di .......
TOTAL
RT5 RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F
5 5 5 5 5 5 5 52
0 0 0 0 0 0 0 3
5 5 5 5 5 5 5 55
H BANGUNAN
i berdasarkan JUMLAH PEREMPUAN USIA 10-54 TAHUN YANG SUDAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAUS
UMLAH PEREMPUAN USIA 10-54 TAHUN YANG SUDAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAUSE
TOTAL
RT5 RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F
3 2 4 2 1 1 2 28
2 0 0 3 4 4 3 23
5 2 4 5 5 5 5 51
berdasarkan JUMLAH PEREMPUAN USIA 10-54 YANG SUDAH MENIKAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAU
kuensi Jumlah Ibu Hamil Berdasarkan Usia Kehamilan
di .......
TOTAL
RT5 RT6 RT7 RT8 RT9 RT10 RT11
F
0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 1 3
0 1 0 1 0 0 1 6
TOTAL
%
85%
15%
100%
TOTAL
%
0%
TOTAL
%
73%
27%
100%
TOTAL
%
4%
10%
16%
21%
38%
9%
1%
100%
TOTAL
%
88%
12%
100%
TOTAL
%
15%
10%
3%
12%
61%
100%
TOTAL
%
87%
13%
100%
TOTAL
%
49%
51%
100%
TOTAL
%
6%
5%
16%
20%
17%
36%
100%
TOTAL
%
43%
56%
0%
0%
100%
TOTAL
%
85%
2%
14%
100%
TOTAL
%
0%
TOTAL
%
0%
TOTAL
%
4%
16%
69%
5%
5%
100%
TOTAL
%
21%
79%
100%
TOTAL
%
0%
83%
17%
0%
0%
100%
TOTAL
%
82%
11%
7%
100%
TOTAL
%
93%
7%
100%
TOTAL
%
89%
9%
2%
100%
TOTAL
%
73%
27%
0%
100%
TOTAL
%
2%
0%
0%
7%
91%
0%
100%
TOTAL
%
95%
5%
100%
TOTAL
%
47%
53%
100%
TOTAL
%
98%
2%
100%
TOTAL
%
76%
22%
2%
100%
TOTAL
%
97%
3%
100%
TOTAL
%
38%
62%
100%
TOTAL
%
98%
2%
100%
TOTAL
%
80%
20%
100%
TOTAL
%
29%
29%
42%
100%
TOTAL
%
7%
93%
100%
TOTAL
%
50%
50%
100%
TOTAL
%
1%
99%
100%
TOTAL
%
0%
100%
100%
TOTAL
%
1%
99%
100%
TOTAL
%
1%
99%
100%
TOTAL
%
1%
99%
100%
TOTAL
%
0%
100%
100%
TOTAL
%
6%
5%
89%
100%
UM MENOPAUSE
TOTAL
%
0%
100%
100%
TOTAL
%
0%
100%
100%
TOTAL
%
0%
100%
100%
TOTAL
%
0%
100%
100%
TOTAL
%
0%
100%
100%
TOTAL
%
16%
4%
80%
100%
TOTAL
%
55%
45%
100%
TOTAL
%
10%
24%
48%
17%
0%
100%
TOTAL
%
19%
52%
29%
100%
TOTAL
%
0%
35%
65%
100%
TOTAL
%
22%
78%
100%