Pedoman Rujukan 2023

PENYUSUN MANUAL RUJUKAN MATERNAL NEONATAL
KABUPATEN SLEMAN
Pelindung : Dra.Hj.Kustini Sri Purnomo (Bupati Sleman)

Penanggung Jawab : dr. Cahya Purnama, M.Kes (Kepala Dinas Kesehatan
Sleman)
Ketua : drg. Isa Dharmawidjaja,M.Kes (Sekretaris Dinas
Kesehatan)
Koordinator I : dr. Esti Kurniasih (Kepala Bidang Kesmas Dinas
Kesehatan)
Koordinator II : Samsu Eko Suhartono, S.Gz (Sub.Koordinator Kesga
Gizi)
Konsultan Revisi Pedoman Rujukan Maternal Neonatal :

1. dr. Irwan Taufiqur Rachman, Sp.OG.Subsp.KFM (RSUP.DR.Sardjito /
FKKMK-UGM)
2. dr. Tunjung Wibowo, Sp.A(K), MPH (Ketua IDAI / RSUP.DR.Sardjito
3. dr. Alifah Anggraini, M.Sc Sp.A (K) ( RSUP.DR .Sardjito Yogyakarta )
4. dr. Ahmad Priyadi Sp.OG ( RSUD Sleman )
5. dr. Raden Yuli Kristianto, Sp.A (RSUD Sleman)
6. Galloeh R.E (BPJS Cab. Sleman)
Editor :
Ana Amalia R, Amd.Keb, S.KM ( Analis Kesehatan Ibu dan Anak )
Kontributor :
dr.Ellyza, S; dr.M.Indriyanto; Fitri Nurul,S.Tr.Keb; Novita Annisatun
rohmah,Amd.Keb, Anisa Maulidina, S.Tr.Keb; Faridatun Nafia,Amd.Keb; Vera
Pratiwi, Amd.Keb; Dwi Winarti,Amd.Keb; Dini Melani, S.KM., S.ST., M.Keb;
Safina, Amd.Keb; Siti Kusnul Khotimah,S.KM; Afita Mega Alvionita, S.Tr.Keb
LEMBAR PENGESAHAN
Pedoman Rujukan Maternal Neonatal Kabupaten Sleman
Pada tanggal: 6 Januari 2023
Disahkan Oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Sleman
dr. Cahya Purnama, M.Kes

NIP. 19660830 199703 1 004
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Pengasih dan
Penyayang atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya sehingga Buku Pedoman
Rujukan Maternal Neonatal tahun 2023 dapat tersusun dengan baik. Sholawat
dan salam senantiasa kami curahkan kepada junjungan kita Nabi Muhammad
SAW yang telah memberikan pedoman, bimbingan, dan arahan kepada manusia
agar selamat dunia dan akhirat.
Pedoman Rujukan tahun 2023 merupakan pedoman dalam pelayanan

Kesehatan Ibu dan Anak di Kabupaten Sleman. Buku Pedoman Rujukan tahun
2023 ini perlu disusun untuk melengkapi pedoman rujukan yang lama (Manual
Rujukan tahun 2017 dan Pedoman rujukan 2021), dikarenakan perlunya
penambahan klasifikasi alur rujukan bagi ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru.
Untuk selanjutnya pedoman rujukan tahun 2023 disusun sebagai pedoman
dalam pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan digunakan sebagai dasar
kebijakan pembiayaan pelayanan kesehatan oleh pihak-pihak penjaminan di
Kabupaten Sleman.
Sleman, Januari 2023
Penanggung Jawab
EXECUTIVE SUMMARY
Melihat data sejak tahun 2021 dan 2022, Kabupaten Sleman mengalami
peningkatan jumlah kematian ibu dan bayi. Hal ini bila tidak ditangani secara
tepat, bukan tidak mungkin akan terjadi peningkatan jumlah kematian yang cukup
signifikan di tahun-tahun selanjutnya.
Penyebab kematian pada saat proses persalinan terjadi karena adanya
keterlambatan yaitu terlambat mendeteksi adanya faktor resiko ibu hamil,
ketidaktepatan dalam penanganan karena kurangnya kepatuhan petugas
terhadap Standar Operasional Prosedur ( SPO ) pada pertolongan persalinan,
dan keterlambatan merujuk. Hal ini menyebabkan makin terlambatnya ibu
mendapatkan pelayaan yang tepat.
Penyusunan Pedoman rujukan Maternal Neonatal akan
menyederhanakan sistem rujukan bagi ibu hamil, Ibu bersalin dan bayi baru lahir,
sehingga pasien akan tiba secepat mungkin di fasilitas kesehatan yang memadai
dan mendapatkan pelayanan maksimal.
Kode ± kode diagnosis serta pengelompokan kasus yang tertera dalam
buku Pedoman rujukan telah didiskusikan dan disepakati bersama oleh tim
penyusun Pedoman rujukan Maternal Neonatal yang terdiri dari perwakilan Dinas
Kesehatan Kabupaten Sleman, perwakilan BPJS kantor cabang Sleman,
perwakilan RSUD Sleman, perwakilan RSUD Prambanan, perwakilan Ikatan
Bidan Indonesia (IBI),dokter ahli Obstetri dan Gynekologi , ahli Anak, ahli Jiwa,
ahli Penyakit Dalam, baik dari RSUD Sleman maupun dari RSUP dr.Sardjito.
Selain itu, diskusi juga melibatkan perwakilan puskesmas. Kode tersebut akan
memudahkan petugas dalam memilah diagnosis serta menentukan lokasi
rujukan, sehingga pasien tidak terlambat mendapatkan penanganan.
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ............................................................................. ii
PENYUSUN MANUAL RUJUKAN ..................................................... iii
HALAMAN PENGESAHAN................................................................ iv
KATA PENGANTAR .......................................................................... v
EXECUTIVE SUMMARY ................................................................... vi
DAFTAR ISI........................................................................................ vii
DAFTAR TABEL ................................................................................ viii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................ ix
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang......................................................................... 1
B. Gambaran Umum Kabupaten Sleman .................................... 3
C. Tujuan Manual Rujukan .......................................................... 6
D. Sasaran ................................................................................... 7
BAB II KONSEP DAN PRINSIP DASAR
A. Pengertian................................................................................ 8
B. Kebijakan dan Prinsip Alur ...................................................... 9
BAB III PROSES RUJUKAN KASUS

A. Proses Rujukan Ibu Hamil Kelompok A .................................. 13
B. Proses Rujukan Ibu Bersalin Kelompok B .............................. 27
C. Proses Rujukan Ibu Nifas Kelompok C ................................... 37
D. Proses Rujukan Kelompok D .................................................. 40
BAGIAN IV PENUTUP
A. Kesimpulan .............................................................................. 58
B. Saran ....................................................................................... 58
LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Daftar Kasus Ibu Hamil Kelompok A1 ............................... 13

Tabel 2.4 Daftar Kasus Ibu Bersalin Kelompok B1 ........................... 27
Tabel 2.7 Daftar Kasus Ibu Nifas Kelompok C1 ................................ 37
Tabel 2.10 Daftar Kasus Neonatus Level I ........................................ 40
Tabel 2.11 Daftar Kasus Neonatus Level IIA .................................... 41
Tabel 2.12 Daftar Kasus Neonatus Level IIA plus ............................ 41
Tabel 2.13 Daftar Kasus Neonatus Level IIB .................................... 41
Tabel 2.14 Daftar Kasus Neonatus Level III ...................................... 42
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1.1 Peta Administratif Kabupaten Sleman. ......................... ........... 4
Gambar 1.2 Bagan Alur Manual Rujukan Ibu Hamil Kelompok A............... 26
Gambar 1.3 Bagan Alur Manual Rujukan Ibu Bersalin Kelompok B.. 36
Gambar 1.4 Bagan Alur Manual Rujukan Ibu Nifasl Kelompok C..... «««39
Gambar 1.5 BaganAlur Manual Rujukan BBLKelompok D .............. ........... 48
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator untuk
melihat keberhasilan suatu program kesehatan ibu di suatu Daerah.
Selain itu indikator ini juga mampu menilai derajat kesehatan masyarakat,
karena sensitifitasnya terhadap perbaikan pelayanan kesehatan, baik dari
sisi aksesibilitas maupun kualitas (Kemenkes RI, 2021).
Angka kematian ibu telah sangat berkurang selama dekade terakhir,
namun demikian setidaknya 750 wanita meninggal setiap hari di seluruh
dunia karena penyebab terkait kehamilan dimana hampir 99% terjadi di
negara-negara dengan sumber daya rendah. Penurunan angka kematian
ibu merupakan salah satu ukuran kualitas pelayanan kesehatan di suatu
negara, meskipun di negara-negara dengan sumber daya tinggi hal ini
mungkin kurang relevan karena kelangkaan kematian ibu. Namun
demikian, setiap negara harus memiliki gambaran tentang kejadian,
penyebab dan faktor penyebab kematian ibu dan berusaha untuk
meminimalkan kejadian tragis tersebut (Birgisdottir n.d, 2016)
Rencana Strategis Kementrian Kesehatan tahun 2020-2024
menyebutkan bahwa kondisi umum dan permasalahan Kesehatan ibu di
Indonesia antara lain : Angka Kematian Ibu (AKI) 305 per 100.000
kelahiran hidup (SUPAS, 2017). Penurunan AKI sudah terjadi namun
angka penurunannya masih dibawah target RPJMN 2024 yaitu AKI 183
per 100.000 kelahiran hidup (Kemenkes RI, 2020).
Dari data World Bank (2021), ketahui bahwa AKI diseluruh dunia
pada tahun 2017 diperkirakan sebanyak 217/100.000 kelahiran hidup dan
AKB sebesar 28,2/1000 kelahiran hidup. Di wilayah regional ASEAN,
Indonesi menempati posisi kedua tertinggi kematian ibu-nya setelah Laos
yaitu (357/100.000 kelahiran hidup)(ASEAN Secretariate, 2020).
1
AKI di Indonesia, berdasarkan hasil survei Penduduk Antar Sensus
(Supas) Tahun 2015 yaitu 305/100.000 kelahiran hidup, dimana diketahui
penyebab kematian ibu, paling banyak disebabkan oleh gangguan
hipertensi yang akan berdampak pada pre-eklamsia yaitu sebesar
33,07%, selanjutnya penyebab kematian ibu yang kedua yaitu karena
perdarahan obstetri (27,03%)(Kementrian Kesehatan, 2020).
Menurut pelaporan dari Dinas Kesehatan kabupaten/kota di wilayah
Daerah Istimewa Yogyakarta tahun 2020, angka kematian ibu dilaporkan
sebesar 337,07 per 100.000 kelahiran hidup sedangkan tahun 2021 angka
kematian ibu di Daerah Istimewa Yogyakarta naik sebesar 339,19 per
100.000 kelahiran hidup (Dinkes DIY, 2022).
Dalam tatanan desentralisasi atau otonomi daerah di bidang
kesehatan, derajat kesehatan Ibu dan Anak (bayi) di suatu wilayah
kabupaten/ kota banyak ditentukan oleh kualitas Pelayanan Kesehatan
Ibu Anak (bayi) di kabupaten/ kota tersebut. Oleh karena itu, kabupaten/
kota perlu membuat kebijakan-kebijakan untuk penataan kembali program
kegiatan pelayanan kesehatan yang kurang mempunyai daya ungkit
dalam menekan AKI dan AKB serta mengembangkan program kegiatan
pelayanan kesehatan ibu dan anak (bayi) yang bersifat promotif preventif
secara luas di Kabupaten Sleman guna mendukung tercapainya
penurtunan AKI dan AKB. Selain untuk mencapai penurunan AKI dan
AKB, pengembangan program dan kegiatan dilakukan guna menyediakan
pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan dalam Standar Pelayanan
Minimal (SPM) bidang kesehatan, guna mencapai Tujuan Pembangunan
Berkelanjutan (Sustainable Development Goals/ SDGs).
Dari hasil kajian kasus kematian yang dari tahun 2018 sampai
dengan 2021, telah terlihat bahwa sebagian besar kematian ibu terjadi
karena keterlambatan merujuk yang kemudian menyebabkan
keterlambatan penanganan. Keterlambatan merujuk ada yang disebabkan
karena keterlambatan pasien atau keluarganya dalam memberikan
persetujuan rujukan tetapi ada pula yang terlambat dirujuk karena
2
keterlambatan Fasilitas Layanan Kesehatan (Faskes) dalam menentukan
waktu yang tepat untuk merujuk.
Penyebab pertama yang menyumbang besarnya AKI, yaitu
keterlambatan keluarga dalam memutuskan rujukan akan diminimalisir
dengan pemberian edukasi melalui penyuluhan kepada masyarakat,
remaja putri, dan ibu hamil. Selain itu juga edukasi kepada ibu hamil dan
keluarganya dapat berkesinambungan dilakukan melalui kelas ibu hamil.
Untuk itu pemerintah perlu mendorong terbentuknya kelas-kelas ibu hamil
di semua faskes baik faskes pemerintah maupun swasta.
Penyebab kedua penyumbang besarnya AKI, yaitu keterlambatan
Faskes dalam merujuk diwaktu yang tepat akan diminimalisir dengan cara
menguatkan kembali penerapan Pedoman Rujukan Maternal Perinatal
serta merevisi Pedoman Rujukan disesuaikan dengan fasilitas, sarana
prasarana sumber daya manusia dari faskes-faskes lanjutan yang
semakin berkembang.
Pedoman rujukan ini mengatur alur rujukan kasus-kasus gangguan
kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir, baik
mengenai diagnosa apa yang harus dirujuk, serta faskes mana yang
harus menjadi tujuan rujukan. Selain itu, Pedoman rujukan ini akan
dilengkapi dengan daftar nama-nama Puskesmas beserta statusnya
PONED dan Non PONED, rumah sakit dengan statusnya PONEK dan
Non PONEK, serta dilengkapi dengan alamat dan nomor telepon faskes
tersebut. Hal ini bertujuan untuk memudahkan faskes yang akan merujuk
dalam menentukan faskes lanjutan mana yang terdekat yang menjadi
tempat rujukan dan memudahkan komunikasi antar faskes tanpa
mengesampingkan alur rujukan yang telah diatur dalam Pedoman rujukan.
B. GAMBARAN UMUM KABUPATEN SLEMAN

1. Geografis
Kabupaten Sleman memiliki luas 57.482 Ha atau 574,82
Km2. Atau sekitar 18% dari luas Propinsi Daerah Istimewa
3
Yogjakarta. Posisi terletak GLDQWDUDƍƎGDQƍƎ
EXMXUWLPXU ƍ Ǝ GDQ ƍ Ǝ OLQWDQJ selatan. Secara
administrasi, Pemerintah Kabupaten Sleman terdiri dari 17 wilayah
kecamatan, 86 desa, dan 1.212 dusun.
Gambar 1.1
Peta Administratif Kabupaten Sleman
Topograf iwilayah Kabupaten Sleman di bagian selatan

memiliki tanah yang relative datar kecuali daerah perbukitan di
bagian tenggara Kecamatan Prambanan dan sebagian di
Kecamatan Gamping. Semakin ke utara relatif miring dan di
bagian utara sekitar lereng gunung Merapi relative terjal.
Ketinggian wilayah Kabupaten Sleman berkisar antara100 meter
sampai dengan 2.500 meter di atas permukaan laut (m dpl).
Ketinggian tanahnya dapat dibagi menjadi 4 kelas yaitu ketinggian
1.000 m dpl. Ketinggian 1.000 m dpl seluas 1.495 ha, atau 2,60%
dari luas wilayah, terdapat di Kecamatan Turi, Pakem, dan
Cangkringan.
4
2. Demografis
Penduduk Kabupaten Sleman pada pertengahan tahun 2019
sebesar 1.062.801 jiwa, dengan jumlah KK sebesar 357.583 kk.
Tingkat kepadatan penduduknya 1.841 jiwa/km2. Dilihat dari
jumlah penduduk dan jumlah KK didapatkan rata rata jiwa /KK
sebesar 2.96.
3. Gambaran Umum FasilitasPelayanan Kesehatan (Faskes)
Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Sleman terdiri
dari Puskesmas, Klinik Pratama, Klinik Utama, Bidan Praktek
Swasta dan Rumah Sakit. Jumlah Puskesmas di Kabupaten
Sleman ada 25. Sepuluh diantaranya merupakan Puskesmas
rawat inap, dan diantara 10 Puskesmas Rawat Inap tersebut, 5
diantaranya adalah Puskesmas PONED. Sedangkan jumlah
Rumah Sakit (RS) di kabupaten Sleman ada 27, dengan 4
diantaranya adalah Rumah Sakit PONEK. Daftar nama-nama
Puskesmas beserta statusnya (PONED dan Non PONED) serta
Rumah Sakit (PONEK dan Non PONEK) tercantum dalam
lampiran Manual Rujukan ini.
Kabupaten Sleman sejak Desember 2016 juga memiliki
sarana pendukung yang bertujuan menekan keterlambatan
rujukan karena hambatan Sistem Penanganan Gawat Darurat
Terpadu dalam bentuk Sleman Emergency Services (SES). SES
merupakan layanan gawat darurat untuk masyarakat di wilayah
Kabupaten Sleman. SES saat ini baru sebatas call center dan
untuk evakuasi bekerja sama dari Tim Public Savety Center
(PSC) dari RSUD Sleman, RSUD Prambanan, RS Bhayangkara,
RSU PKU Gamping, RSIY PDHI, PMI Sleman, Urkes Polres
Sleman dan PSC Dinkes DIY.
5
4. Sumber Daya Manusia
Jumlah tenaga yang bekerja di lingkungan Dinas Kesehatan
(dinas dan puskesmas) sampai dengan Desember 2020 sebanyak
1.018 orang. Jumlah tersebut terdiri dari 1 orang pejabat eselon
II.b, 1 orang pejabat eselon III,a, 4 orang pejabat eselon III,b, 41
orang pejabat eselon IV.a, 28 orang pejabat eselon IV.b dan
jumlah fungsional sebanyak 698 orang.
Jumlah tenaga medis tahun 2020 sebanyak 124 orang yang
tersebar di 25 puskesmas, terdiri dari dokter umum 91 orang, dan
32 orang dokter gigi, 1 orang dokter gigi spesialis. Jumlah tenaga
medis di rumah sakit sebanyak 1339 yang tersebar di rumah sakit
dan klinik yangterdiri dari 337 orang dokter umum, 825 orang
dokter spesialis, dokter gigi 81 orang dan dokter gigi spesialis 96
orang.
C. TUJUAN MANUAL RUJUKAN MATERNAL NEONATAL

1. Tujuan Umum
Manual rujukan sebagai pedoman bagi fasilitas pelayanan
kesehatan dan petugas kesehatan di berbagai jenjang tentang
terselenggaranya upaya pelayanan maternal dan neonatal pada
tingkat pelayanan kesehatan dasar dan rujukan secara berjenjang,
terpadu, efektif dan efesiensi dalam rangka penurunan Angka
Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB).
2. TujuanKhusus
a. Menggambarkan alur pelayanan rujukan maternal dan
neonatal secara berjenjang sesuai dengan kondisi geografis
dan kriteria diagnosis yang ditegakkan
b. Mengambarkan uraian tugas (Job description) dan
kewenangan setiap jenjang pelayanan rujukan dalam sistem
rujukan maternal dan neonatal
6
c. Mendorong dan mengarahkan fasilitas pelayanan kesehatan
dasar dan rujukan untuk meningkatkan kualitas pelayanan
sesuai standar
d. Meningkatkan akses pelayanan sistem rujukan maternal
neonatal secara komprehensif (manajemen, pelayanan klinis,
transportasi, informasi/komunikasi dan pembiayaan)
D. Sasaran
Sasaran Manual Rujukan Maternal Neonatal ini adalah seluruh
penyedia pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan kesehatan
secara umum maupun pelayanan maternal dan neonatal dalam
rangka menurunkan AKI dan AKB.
7
BAB II
KONSEP DAN PRINSIP ALUR RUJUKAN
A. PENGERTIAN
1. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat
2. Tenaga kesehatan terlatih adalah dokter spesialis obstetri dan
ginekologi, dokter spesialis anak, dokter umum, bidan dan
perawat yang telah mengikuti pelatihan standar terakreditasi
sesuai kompetensi dalam pelayanan maternal dan neonatal.
3. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer)
meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
4. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab
pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal.
5. Puskesmas PONED adalah Puskesmas rawat inap yang
mampu menyelenggarakan pelayanan obstetri dan neonatal
emergensi/komplikasi tingkat dasar dalam 24 jam sehari dan 7
hari seminggu.
6. Rumah sakit PONEK adalah rumah sakit yang memiliki saran,
prasarana, fasilitas serta tenaga ahli yang siap melayani 24 jam
dalam memberikan pertolongan dan tindakan kegawatdaruratan
obstetric dan neonatal komprehensif secara langsung terhadap
ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan neonatus baik yang datang
sendiri atau atas rujukan Praktek Mandiri Bidan (PMB), klinik
swasta, Puskesmas dan Puskesmas PONED.
8
7. Rumah sakit non PONEK adalah RS yang belum memiliki
kriteria PONEK.
8. Rujukan maternal neonatal adalah Rujukan maternal neonatal
yg berkaitan dgn diagnosis, terapi, tindakan medik berupa
pengiriman pasien, rujukan bahan/spesimen utk pemeriksaan
laboratorium, dan rujukan ilmu pengetahuan tentang maternal &
neonatal.
9. Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) adalah suatu tempat atau
ruangan yang dapat digunakan sebagai tempat tinggal
sementara dalam menunggu persalinan bagi ibu hamil dan
pendampingnya (suami/ kader/atau keluarga), yang berada di
dekat fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas atau Rumah
Sakit), selama beberapa hari sampai menunggu persalinan tiba
dan setelah persalinan.
B. KEBIJAKAN DAN PRINSIP ALUR RUJUKAN

1. Kebijakan
Menyelenggarakan sistem rujukan maternal dan neonatal
secara berjenjang, terpadu, efektif dan efisien sesuai prinsip
continuity of care.
2. Prinsip Alur Rujukan
a. Mempersiapkan alur rujukan yang terencana maupun yang
emergency secara cepat, tepat, efektif dan efisien.
b. Penyelenggaraanpelayanan maternal neonatal yang
menyeluruh dan terintegrasi sesuai prinsip continuity of care.
c. Adanya penjenjangan dan regionalisasi fasilitas pelayanan
kesehatan yang meliputi RS PONEK, RS Non PONEK,
Puskesmas PONED, Puskesmas Non PONED dan fasilitas
kesehatan lainnya (Dokter praktek umum, dokter praktek
spesialis, praktek mandiri bidan, klinik swasta, rumah
bersalin dan lain-lain).
9
d. Penyelenggaraan sistem informasi dan komunikasi rujukan
maternal dan neonatal.
e. Mensinergikan 5 sub sistem dalam sistem rujukan yaitu
sistem manajemen/ program, sistem pelayanan klinis,
sistem pembiayaan, sistem informasi/ komunikasi dan sistem
transportasi.
f. Memperhatikan secara maksimal ibu-ibu yang masuk dalam
pengelompokan berdasarkan kategori tertentu.
1) Kelompok A :
Kelompok A adalah ibu-ibu yang pada saat ANC ditemukan
memiliki masalah dalam kehamilan serta diprediksi akan
mengalami masalah dalam persalinan dan perlu rujukan secara
terencana.Berdasarkan tempat rujukannya, maka kelompok A
dibagi menjadi:
A1: Dirujuk ke RS PONEK
A2: Dirujuk ke RS Non PONEK
A3: Dirujuk ke PUSKESMAS PONED
2) Kelompok B :
Kelompok B adalah ibu-ibu yang dalam ANC tidak bermasalah
namun pada saat persalinannya terjadi permasalah sehingga
membutuhkan penanganan emergency. Berdasarkan tempat
rujukannya, maka kelompok B dibagi menjadi:
B1: Dirujuk ke RS PONEK
B2: Dirujuk ke RS Non PONEK
B3: Dirujuk ke PUSKESMAS PONED
3) Kelompok C :
Kelompok C adalah ibu pasca bersalin atau ibu nifas yang
mengalami masalah kesehatan sehingga memerlukan rujukan ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
10
Berdasarkan tempat rujukannya, maka kelompok C dibagi menjadi:
C1: Dirujuk ke RS PONEK
C2: Dirujuk ke RS Non PONEK
C3: Dirujuk ke PUSKESMAS PONED
4) Kelompok D :
Kelompok D adalah bayi baru lahir dengan usia antara 0 hingga 28
hari dengan permasalahan kesehatan yang membutuhkan rujukan
ke layanan kesehatan dengan fasilitas dan kemampuannya
menangani kegawatan bayi baru lahir.
Berdasarkan masalah kesehatan yang dialami, maka Bayi Baru
Lahir dikelompokkan menjadi :
Kelompok I Dirujuk ke Faskes Level I (Puskesmas
PONED) atau Faskes Level yang lebih
tinggi sebagaimana tercantum dalam
tabel 3.10
Kelompok II A Dirujuk ke Faskes Level IIA (RS Non

PONEK ) atau Faskes Level yang lebih
tinggi sebagaimana tercantum dalam
tabel 3.11
Kelompok II A Plus Dirujuk ke Faskes Level IIA Plus (RS

Non PONEK dengan Cpap) atau
Faskes Level yang lebih tinggi
sebagaimana tercantum dalam tabel
3.12
Kelompok II B Dirujuk ke Faskes Level II B (RS Mon

PONEK dengan Cpap 24 jam) atau
Faskes Level yang lebih tinggi
sebagaimana tercantum dalam table
3.13
11
Kelompok III Dirujuk ke Faskes Level III (RS PONEK
dengan kemampuan sebagai rujukan
tersier)
Menjadi pedoman bagi pihak penjamin dalam pembiayan

pelayanan kesehatan pesertanya.
Secara ringkas alur rujukan Maternal Neonatal tercantum dalam
Lampiran 3 Buku manual rujukan ini.
12
BAB III
KLASIFIKASI DAN ALUR RUJUKAN KELOMPOK IBU HAMIL
A. Ibu Hamil Kelompok A

Ibu hamil kelompok A adalah ibu hamil yang pada saat ANC
ditemukan memiliki masalah dalam kehamilan serta diprediksi akan
mengalami masalah dalam persalinan dan kelahiran sehingga perlu
rujukan secara terencana.Ibu hamil kelompok A, berdasarkan
kebutuhannya terhadap fasilitas pelayanan kesehatannya, dibagi
menjadi 3 klasifikasi yaitu A1, A2,dan A3.
A.1. Ibu Hamil Kelompok A1
Ibu hamil kelompok A1 adalah ibu-ibu yang pada saat ANC
ditemukan memiliki masalah dalam kehamilan serta diprediksi
akan mengalami masalah dalam persalinan dan kelahiran
sehingga perlu rujukan secara terencana ke RS PONEK.
Kasus-kasus atau diagnosis kelainan pada ibu hamil yang
termasuk kelompok A1 tertuang dalam tabel 3.1 sebagai berikut:
Tabel 3.1
Daftar Ibu Hamil Kelompok A1
No Diagnosis Kode ICD X RS Rujukan

RS PONEK KELAS C
Kehamilan dengan
1 J45.9 (Spesialis Penyakit
Asma Bronkial
dalam)
Kehamilan dengan RS PONEK KELAS C
2 DM Tipe 1 rujukan O24.0 (Spesialis Penyakit
pertama Dalam)
Kehamilan dengan
3 DM Tipe 1 dan 2 O24.9 RS PONEK KELAS C
terkontrol
13
Kehamilan dengan
DM Tipe 2 O24.1/ RS PONEK KELAS C
4
terkontrol O24.9
Kehamilan dengan
5 O29.1 RS PONEK KELAS B
Gagal jantung akut
Kehamilan dengan
6 Gagal jantung O99.4 RS PONEK KELAS B
kronik
Kehamilan dengan
Gagal ginjal (End
7 Z35.8/ N19 RS PONEK KELAS A
Stage Renal
Disease )
Kehamilan dengan
Hidramnion /
8 O40/O41.0 RS PONEK KELAS C
oligohidramnion
pada TM III
Kehamilan dengan
ITP (idiopathic
9 O99.1 RS PONEK KELAS A
thrombocytopenic
purpura)
Kehamilan dengan
C18/C20/C5
10 keganasan Kanker RS. PONEK KELAS A
6/D06/D26
(Ca)
Kehamilan dengan
gangguan jiwa
psikotik atau OCD
(obsessifve
conpulsive
disorder) berat
14
atau agitasi atau
keinginan / riwayat
/percobaan bunuh
diri
Kehamilan dengan
gangguan jiwa non
psikotik atau OCD
(obsessifve
conpulsive
disorder) ringan
atau agitasi atau
keinginan /
riwayat/percobaan
bunuh diri
Kehamilan dengan
O98.5 &
13 varicella disertai RS PONEK KELAS C
B01.8
komplikasi
Kehamilan normal RS KELAS C yang ada
14 A30.8
dengan lepra aktif Dokter Spesialis Kulit
O00.8 RS PONEK KELAS C /
15 Kehamilan ektopik
O00.9 RS PONEK Terdekat
Kehamilan dengan O98.5 &
16 RS PONEK KELAS A
Krisis tiroid E07.9 / E07
Kehamilan dengan RS PONEK KELAS C
17 O98.6
Malaria
Kehamilan Mola
18 O01 RS PONEK KELAS B
hidatidosa
Kehamilan dengan
19 Pertumbuhan janin O36.5 RS PONEK KELAS C
terhambat (IUGR)
15
pada kehamilan
TM II
Kehamilan dengan
Pertumbuhan janin
20 O36.5 RS PONEK KELAS B/A
terhambat (IUGR)
pada TM III
Kehamilan dengan
21 Pielonefritis O23.0 RS PONEK KELAS C
(radang ginjal)
Pre eklamsia berat
(VLVWROLN
22 mmHg dan atau O14.1 RS PONEK KELAS B
GLDVWROLN
mmHg)
Pre eklamsia O14.9
(sistolik <160
23 mmHg dan RS PONEK KELAS B
diastolik <110
mmHg)
Kehamilan dengan RS PONEK KELAS A /
24 O15
Eklamsia RS PONEK B Terdekat
Kehamilan dengan O16 RS PONEK KELAS C /
25
Hipertensi (HDK) RS PONEK B Terdekat
Kehamilan Pre O14.20
Eklamsi Berat
26 RS PONEK KELAS A
dengan HELP
syndrome
Kehamilan dengan
27 SLE (systemic lupus Z35.9 & L93 RS PONEK KELAS B
erythematosus)
16
Kehamilan SLE
(systemic lupus
28 Z35.9 & L93 RS PONEK KELAS A
erythematosus)
dengan komplikasi
Kehamillan dengan
HIV / AIDS
Kehamilan Gemelli
/ Kehamilan
multifetal dengan
penyulit (discordant
growth, janin satu
mati, kembar siam)
Kehamilan Gemelli
31 / Kehamilan O30 RS PONEK KELAS C
multifetal
Kehamilan dengan
O98.5 &
32 DHF (Dengue RS PONEK KELAS C / B
A91
hemorrhagic fever)
Kehamilan dengan
O98.5 &
33 DSS (Dengue RS PONEK KELAS A
A90
shock syndrome)
O98.5/O358
Kehamilan dengan
34 /O35.3/O26. RS PONEK KELAS C
TORCH
4
Kehamilan dengan O98.8 &
35 RS PONEK KELAS C
demam Tifoid A01
Kehamilan post
term/post date RS PONEK KELAS C /
36 O48
(uk PJ RS PONEK KELAS B
17
Kehamilan
*UDQGHPXOWLSDUD
37 Z64.1 RS PONEK KELAS C
5x) pada trimester
III
Kehamilan dengan
O99.0 &
38 talasemia mayor RS PONEK KELAS A
D56.0
pada trimester III
Kehamilan dengan
O99.0 &
39 talasemia minor RS PONEK KELAS C
D56.1
pada trimester III
Kehamilan dengan
40 kelainan O99.1 RS PONEK KELAS A
pembekuan darah
Kehamilan dengan
41 leptospirosis O98.8 RS PONEK KELAS B
dengan komplikasi
Kehamilan dengan
42 plasenta akreta O73 RS PONEK KELAS A
pada trimester III
Kehamilan dengan
43 riwayat SC dengan O34.2 RS PONEK KELAS B / C
komplikasi
Kehamilan dengan
44 TB MDR (multi O98.0 RS PONEK KELAS A
drug resistent)
Kehamilan dengan
IDNWRU Uisiko RS PONEK KELAS C /
45 pada trimester III Z35.9 RS PONEK KELAS B
Primigravida Terdekat
kurang dari 20
18
tahun atau lebih
dari 35 tahun
Jarak persalinan
kurang dari 2 tahun
KEK
Anemia
TB kurang dari 145
cm atau ada
kelainan bentuk
panggul dan tulang
belakang
Riwayat hipertensi
pada kehamilan
sebelumnya
Riwayat kehamilan
buruk
Riwayat kelahiran
dengan komplikasi
Riwayat nifas
dengan komplikasi
Riwayat keluarga
menderita penyakit
DM,hipertensi, dan
riwayat cacat
congenital
Kehamilan dengan
46 kistoma ovarii pada N83.2 RS PONEK KELAS C
trimester III
Kehamilan dengan
47 mioma uteri pada O34.1 RS PONEK KELAS C
trimester III
19
Abortus insipiens O03.9
49 RS PONEK KELAS C
dengan Komplikasi
Riwayat abortus O26.2
berulang (>2 kali)
50 RS PONEK KELAS B /A
atau [ WDSL WLGDN
berurutan
Disporporsi kepala O33.9
51 RS PONEK KELAS C
panggul (DKP)
Konsultasi 1 x ke RS
Kehamilan pada
Z35.8 & PONEK KELAS C
Miopia Tinggi
52 H52.1 dengan ahli mata utk
(Minus >5
menentukan ada tdknya
ODS/OD/OS)
ancaman ablasio retina
Kehamilan pada
Miopia tinggi
(Minus >5 Z35.8 &
53 RS PONEK KELAS B
ODS/OD/OS) H33.2
dengan ancaman
ablasio retina
Kehamilan dengan
54 anemia Hb<10 O99.0 RS PONEK KELAS B
g/dL pada trimester
III
Kehamilan dengan
suspect janin besar
55 O26.0 RS PONEK KELAS C
dengan komplikasi/
penyulit
20
Kehamilan dengan
56 Plasenta previa O44 RS PONEK KELAS C
Kehamilan Solusio/
57 O45 RS PONEK KELAS B
Abrupsio plasenta
Kehamilan dengan
58 Pengapuran O43 RS PONEK KELAS C
plasenta
Kehamilan dengan
Hiperemesis
gravidarum dgn
penyulit
(encefalopati
wernicke)
Kehamilan dengan
Hiperemesis
gravidarum dgn
60 O21.1 RS PONEK KELAS C / B
penyulit (selain
encefalopati
wernicke))
Kehamilan yang
tidak diinginkan RS PONEK KELAS B
(KTD)/ Unwanted (Konsultasi 1x untuk
61 O07.9
Pregnancy dengan mengkonsulkan kelainan
riwayat mencoba janin)
aborsi
Kehamilan dengan
Hepatitis B virulensi
kurang dari 10
pangkat 6 copies
21
Kehamlan dengan
Hepatitis B
Kehamilan dengan
Rhesus negative
Kehamilan dengan
riwayat Presipitatus
65 atau atonia atau Z35.8 RS PONEK KELAS C
plasenta acreta
SDGD8.PJ
Kehamilan
Abdominal

Ibu hamil kelompok A2 adalah ibu-ibu yang pada saat ANC
sehingga perlu rujukan secara terencana ke RS Non PONEK .
Kasus-kasus atau diagnosis kelainan pada ibu hamil yang
termasuk kelompok A2 tertuang dalam tabel 3.2 sebagai berikut:
22
Tabel 3.2
Daftar Diagnosis Ibu Hamil Kelompok A2
No Diagnosis Kode ICD X Dirujuk Ke:

Kehamilan Gemmeli/ Kehamilan RS NON PONEK
1 O30
multifetal tanpa penyulit KELAS D /C
RS NON PONEK
2 Kehamilan dengan TB O98.0
KELAS D/C
Kehamilan dengan anemia
RS NON PONEK
3 KHPRJORELQ JG/ 3DGD O99.0
KELAS D/C
TM III
Kehamilan dengan anemia RS NON PONEK
4 O99.0
tidak respon terapi standar KELAS B
RS NON PONEK
5 Kehamilan dengan Kondiloma O98.3
KELAS D/C
Kehamilan dengan Herpes
O26.4 RS NON PONEK
6 simplek genitalis dgn
KELAS D / C
komplikasi
Kehamilan dengan Kelainan
letak, presentasi dan posisi RS NON PONEK
7 O32.9
setelah umur kehamilan 32 KELAS D / C
minggu
RS NON PONEK
8 Kehamilan dengan Obesitas O26.0
KELAS D / C
Suspek janin besar tanpa RS NON PONEK
9 O26.0
komplikasi KELAS D / C
Kehamilan dengan retardasi RS NON PONEK
10 O75.0
mental KELAS D / C
Kehamilan dengan Hiperemesis RS NON PONEK
11 O21.0
gravidarum KELAS D / C
23
Kehamilan dengan kistoma RS NON PONEK
12 O34.8
RYDULL70,,, KELAS D / C
Kehamilan dengan mioma uteri RS NON PONEK
13 O34.1
70,,, KELAS D / C
Kehamilan dengan Hidramnion O40 RS NON PONEK
14
70,,, KELAS D / C
Kehamilan dengan varicela O98.3 RS NON PONEK
15
tanpa komplikasi KELAS D / C
O01 RS NON PONEK
16 Molahidatidosa tanpa komplikasi
KELAS D / C
RS NON PONEK
17 Hiperurisemia pada kehamilan Z35.8
KELAS D / C
Kehamilan dengan riwayat SC
RS NON PONEK
18 umur kehamiODQ PLQJJX O34.2
KELAS D / C
tanpa komplikasi
Kehamilan dengan Hemoroid RS NON PONEK
19 O22.4
grade III dan IV KELAS D / C
RS NON PONEK
20 Abortus iminens O20.0
KELAS C
Abortus Insipien tanpa RS NON PONEK

21 O06.4
komplikasi KELAS C
RS NON PONEK
22 Abortus inkompletus O03.4
KELAS C

Ibu hamil kelompok A3 adalah ibu hamil yang pada saat ANC
sehingga perlu rujukan secara terencana ke Puskesmas
PONED.
24
Tabel 3.3
Daftar Diagnosis Ibu Hamil Kelompok A3
Kode ICD Fasilitas Pelayanan

No Diagnosis
X Kesehatan Rujukan
Kehamilan dengan Abortus
1 O03.9 Puskesmas PONED
komplietus tanpa komplikasi
Puskesmas PONED/Non
4 Kehamilan dengan Gonorea O98.2
PONED
Kehamilan dengan Hemoroid Puskesmas PONED/Non
5 O22.4
tingkat 1 ± 2 PONED
Kehamilan dengan Malnutrisi
Puskesmas PONED/Non
6 energi protein tanpa O25
PONED
komplikasi
Kehamilan dengan Sifilis Puskesmas dengan klinik
7 O98.1
stadium 1 dan 2 VCT dan IMS
Kehamilan dengan morbili Puskesmas PONED/Non
8 O98.5
tanpa komplikasi PONED
Kehamilan dengan varisela Puskesmas PONED/Non
9 O98.5
tanpa komplikasi PONED
25
Alur rujukan untuk ibu hamil kelompok A, secara ringkas digambarkan
pada gambar 3.1 berupa bagan alur di bawah ini:
Gambar 3.1
BAGAN ALUR RUJUKAN IBU HAMIL KELOMPOK A
Ibu hamil datang ANC ke fasilitas

kesehatan (Faskes) tingkat I
(Puskesmas/BPS/Klinik Pratama)
Faskes mengidentifikasi
kelompok ibu hamil
Kelompok Kelompok A2 Kelompok
RS PONEK RS NON PONEK PUSKESMAS

PONED
Ibu hamil mendapatkan

pelayanan sesuai standart
Faskes membuat laporan hasil penangan ibu

hamil dan melaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Sleman melalui Puskesmas
wilayah setempat. Laporan secara
langsung dapat juga diminta oleh Dinas
Kesehatan apabila diperlukan
Dinkes menerima laporan dan

melakukan monev terhadap
pelayanan kesehatan
26
B. Ibu Bersalin Kelompok B
Ibu bersalin kelompok B adalah ibu hamil yang diprediksi pada saat
persalinan atau kelahirannya berpotensi terjadi masalah kesehatan
sehingga membutuhkan rujukan terencana untuk pertolongan
persalinan dan kelahirannya, atau ibu hamil yang pada saat proses
persalinan atau kelahirannya terjadi masalah, sehingga
membutuhkan rujukan untuk penanganan kegawatdaruratannya.
Kriteria rujukan pada kelompok B, pada kondisi tertentu dimana
diperlukan rujukan untuk bayi yang dilahirkan maka rujukan ibu
dapat mengikuti rujukan bayi begitu juga sebaliknya apabila ibu
harus dirujuk ke fasilitas kesehatan lain maka bayi dapat
mengikutinya.
Ibu Hamil kelompok B diklasifikasikan menjadi 3 (tiga) yaitu kelompok
B1, B2, dan B3.
B.1. Ibu Bersalin Kelompok B1
Ibu bersalin kelompok B1 adalah ibu-ibu yang dalam ANC tidak
bermasalah namun pada saat persalinan atau kelahirannya
terjadi permasalahan sehingga membutuhkan penanganan
kegawatdaruratan di RS PONEK.
Tabel 3.4
Daftar Kasus Ibu Bersalin Kelompok B1
No Diagnosis
X Kesehatan Rujukan
Persalinan dengan Abrupsio
plasenta
Pesalinan dengan Presentasi
2 O32.4 RS PONEK Terdekat
bokong
Persalinan dengan serangan RS PONEK KELAS C
3 O99.5
Asma akut PONEK Terdekat
4 Persalinan dengan Atonia uteri O62.4 RS PONEK KELAS B
27
5 Persalinan dengan Eklamsia O15.1 RS PONEK KELAS A
Persalinan dengan PAP
(perdarahan antepartum)
Perdarahan pasca salin dini
7 yang memerlukan tindakan O72.1 RS PONEK KELAS C
operatif
Kelahiran pada ibu resus RS PONEK KELAS
8 O36.0
negatif A/B
Persalinan preterm 35 ± 36 RS PONEK KELAS
9 O60
minggu A/B/C
Persalinan preterm < 35
10 O60 RS PONEK KELAS A
minngu
Persalinan dengan gangguan
jiwa psikotik atau OCD ( RS PONEK KELAS C
obsessifve conpulsive ( Ahli Jiwa ) dan rujuk
11 O99.3
disorder) berat atau agitasi di atasnya jika
atau keinginan/ riwayat diperlukan
/percobaan bunuh diri
jiwa non psikotik atau OCD
(obsessifve conpulsive RS PONEK KELAS
12 O99.3
disorder ) ringan atau agitasi C( Ahli Jiwa )
atau keinginan /
riwayat/percobaan bunuh diri
Persalinan dengan Retensi
13 plasenta suspek plasenta O73.0 RS PONEK KELAS A
acreta spektrum
Persalinan dengan Gawat

14 janin (fetal distress) O68 RS PONEK KELAS B
28
Persalinan dengan Tali pusat
menumbung
Persalinan dengan Lilitan Tali
3XVDWNDOL
17 Persalinan dengan Distosia O66.0 RS PONEK KELAS C

bahu
18 Partus prematurus imminens O60 RS PONEK KELAS B
Persalinan dengan Ketuban
18 O42 RS PONEK KELAS C
pecah dini (KPD)
19 Persalinan Robekan serviks O71.3 RS PONEK KELAS C
Persalinan dengan Ruptur O70.2-

20 RS PONEK KELAS C
perineum derajat III ± IV O70.3
Persalianan dengan Fetal
21 compromised dengan indikasi O68.9 RS PONEK terdekat
SC
Persalinan dengan mioma
uteri
23 Persalinan dengan kistoma

N83.2 RS PONEK KELAS C
uteri
Persalinan dengan Distosia RS PONEK/ NON
24 O63.9
(kala 1,2 memanjang/lama ) PONEK
Persalinan dengan Presentasi RS PONEK
26 O64.5
majemuk TERDEKAT
RS PONEK/ NON
27 Persalinan dengan DM tipe 1 O24.0
PONEK
RS PONEK/ NON
28 Persalinan dengan DM tipe 2 O24.1
PONEK
Persalianan dengan Gagal
jantung akut
Persalianan dengan Gagal
jantung kronik
29
Persalinan dengan
32 Hidramnion dengan kelainan O41.2 RS PONEK KELAS B
janin
33 Persalinan dengan ITP O67.0 RS PONEK KELAS A
Persalinan dengan keganasan C18/C20/
34 (Ca colon, Ca recti, Ca ovarii, C56/D06/ RS PONEK KELAS A
Ca serviks) D26.0
jiwa
Persalinan denganVarisela O98.5 & RS PONEK KELAS C
36
serta komplikasi B01.8 /isolasi
O98.8 RS KELAS B /
37 Persalinan dengan lepra aktif
PONEK
O98.8 RS KELAS A /
38 Persalinan dengan krisis tiroid
PONEK
O98.6 RS KELAS C /
39 Persalinan dengan Malaria
PONEK
Persalinan Pertumbuhan janin O36.5 RS KELAS C /
40
terhambat PONEK
O23.0 RS KELAS C /
41 Persalinan Pielonefritis
PONEK
Persalinan dengan Pre RS PONEK A / RS
42 O14.9
eklamsia-eklamsia PONEK KELAS B
Hipertensi kronik dalam
persalinan
O60-O75 RS KELAS B /
44 Persalinan dengan SLE
& L93 PONEK
RS KELAS B /
45 Persalinan dengan HIV / AIDS O98.7 PONEK
30
Persalinan Gemmeli /
46 multifetal dengan penyulit O33.7 RS PONIK KELAS A
(kembar siam )
Persalinan Gemmeli tanpa
penyulit
Persalinan dengan DSS (
dengue shock syndrome)
RS PONEK KELAS
49 Persalinan dengan TORCH O75.3
C/B/A
Persalinan post- term ( >=41
50 O48 RS PONEK KELAS C
mg)
Persalinan
51 Z64.1 RS PONEK KELAS C
Grandemultigravida kali)
52 Persalinan dengan talasemia O99.0 RS PONEK KELAS A
Persalinan dengan kelainan
pembekuan darah (ITP)
Persalinan pada ibu menderita
leptospirosis
Persalinan dengan plasenta
55 O73 RS PONEK KELAS A
akreta
Persalinan dengan janin besar
56 O66.2 RS PONEK
(TBJ >= 4000 gram)
Persalinan dengan Riwayat RS KELAS A /
57 Z35.0
infertilitas PONEK KELAS B
Persalinan dengan riwayat
58 Z92.4 RS PONEK KELAS B
laparotomi yang tidak jelas
Persalinan Miopia tinggi
(minus >= 6 ODS/OS/OD) Z35.8 &
59 RS PONEK
dengan ancaman ablasio H52.1
retina
31
Persalinan dengan Disproporsi
60 O33 RS PONEK
kepala panggul (DKP)
RS KELAS A /
61 Persalinan dengan TB MDR O98.0
PONEK
Persalinan dengan ibu RS KELAS C /
62 O26.0
obesitas PONEK

bermasalah namun pada saat persalinan atau kelahirannya terjadi
permasalahan sehingga membutuhkan penanganan
kegawatdaruratan di RS Non PONEK.
Tabel 3.5
No Diagnosis
X Kesehatan Rujukan
1 Abortus inkomplitus O03 RS KELAS D/C
Janin mati dalam rahim
2 P95 RS KELAS D/C
(IUFD)
RS PONEK dengan
3 Missed abortion O02.1
bank Darah
Kelahiran vaginal berbantu
RS KELAS D/ C NON
4 (assisted O83.2
PONEK
vaginal delivery)
RS KELAS D/ C Non
5 Retensi sisa plasenta O73.1
PONEK
RS KELAS D/C Non
6 Persalinan dengan TB O98.0
PONEK
Demam tifoid tanpa RS KELAS D/ C / Non
7 O98.8
komplikasi PONEK
32
Ruptur perineum derajat III ± O70.2- RS KELAS D/C Non
8
IV tanpa penyulit O70.3 PONEK
Persalinan dan kelahiran
RS KELAS D/ C
9 dengan mioma uteri tanpa O99
PONEK
penyulit
RS KELAS D/C /
10 dengan kistoma ovarii tanpa O99
PONEK
penyulit
Ibu bersalin dengan DM tipe 1 RS KELAS D/C / Non
11 O24.0
terkontrol PONEK
Ibu bersalin dengan DM tipe 2 RS KELAS D/C /
12 O24.1
terkontrol PONEK
RS KELAS D/C /
13 Ibu bersalin dengan hepatitis O98.4
PONEK
RS KELAS D/C /
14 Persalinan dgn Hidramnion O40
PONEK
15 pada ibu dengan gangguan O99.3 RS KELAS B / PONEK
jiwa
16 O98.5 RS KELAS C / PONEK
pada ibu dengan varicela
17 O98.8 RS KELAS B / PONEK
pada ibu dengan lepra aktif
O98.5 & RS NON PONIK
18 pada ibu dengan penyakit
E07.9/ E07 KELAS D/C
tiroid tanpa komplikasi
19 O98.6F RS KELAS C / PONEK
pada ibu dengan malaria
Persalinan dan kelahiran RS PONEK KELAS
20 O26.0
pada ibu dengan obesitas D/C
33
pada ibu dengan miopia tinggi
Z35.8 &
22 (minus >= 6 ODS/ OS/ OD) RS PONEK KELAS B
H33.0
dengan ancaman ablasio
retina
23 O60 RS KELAS B / PONEK
preterm 34-35 minggu
preterm 36 ± 37 minggu
O98.5 &
25 pada ibu dengan penyakit RS PONEK KELAS A
E07.9/E0
tiroid tanpa komplikasi
Persalinan dan kelahiran Z35.8/ N
26 RS PONEK KELAS B
pada ibu dengan gagal ginjal 19
pada ibu dengan Psikosis
28 pada ibu dengan hemoglobin O99 RS PONEK KELAS C
JG/
RRS PONEK KELAS D
29 pada ibu dengan riwayat SC O34.2
Kelas DONEK
(VBAC)
30 pada ibu dengan gonorea / O98.1 RS PONEK KELAS C
sifilis belum terapi
pada ibu dengan Covid (anti
RS PONEK KELAS
31 gen +) dgn tanpa gejala O98.8
D/C
sampai gejala ringan
34
pada ibu dengan Covid dgn
32 O98.8 RS PONEK KELAS B/A
gejala Sedang sampai gejala
berat

bermasalah namun pada saat persalinan dan kelahirannya terjadi
permasalahan sehingga membutuhkan penanganan
kegawatdaruratan di Puskesmas PONED. Diagnosis yang tergolong
kelompok B3 tercantum dalam tabel 3.6 di bawah ini:
Tabel 3.6
Kode Fasilitas Pelayanan
No Diagnosis
ICD X Kesehatan Rujukan
Persalinan normal yang
1 memerlukan tindakan emergensi O03 Puskesmas PONED
dasar
35
Secara ringkas, alur rujukan Ibu Bersalin Kelompok B tercantum dalam
Gambar 3.2 di bawah ini:
Gambar 3.2
BAGAN ALUR RUJUKAN IBU BERSALIN KELOMPOK B
Ibu hamil datang ANC ke

fasilitas kesehatan
(faskes) tingkat I
Faskes menangani persalianan ibu
Faskes mengidentifikasi adanya penyulit

pada persalinan kelompok ibu
bersalin
Ibu bersalin Ibu bersalin Ibu bersalin

Kelompok B1 Kelompok B2 Kelompok B3
RS PONEK RS NON PONEK PUSKESMAS

PONED
Dinkes menerima Ibu bersalin mendapatkan

pelayanan sesuai standart
laporan dan melakukan
monev terhadap
pelayanan kesehatan
Faskes membuat laporan hasil penangan

ibu hamil dan melaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Sleman melalui
Puskesmas wilayah setempat. Laporan
secara langsung dapat juga diminta oleh
Dinas Kesehatan apabila diperlukan
36
C. Ibu Nifas Kelompok C
Kelompok C merupakan kelompok ibu pasca bersalin atau nifas.
Kelompok C dibagi menjadi 3 kategori yaitu C1, C2 dan C3.
C.1. Ibu Nifas Kelompok C1

Ibu nifas yang masuk kelompok C1 adalah ibu nifas yang pada saat
nifas mengalami gangguan/ masalah kesehatan dan memerlukan
penanganan dan perawatan nifas di RS. PONEK. Daftar diagnosis
ibu nifas kelompok C1 tercantum dalam tabel 3.7 di bawah ini.
Tabel 3.7
Daftar Kasus Ibu Nifas Kelompok C1

No Diagnosis
1 Atonia uteri O62.2
2 Hipertensi PP+J O10.9 RS PONEK KELAS C
Perdarahan pascasalin dengan RS. PONEK C / PONEK
3 O75.8
penyulit Terdekat
4 Infeksi masa nifas (<42 hari) O86.8 RS KELAS C / PONEK
Preeklamsia /Eklamsia pascasalin O14/O1
5 RS. PONEK B
(TD > 160 mmHg) 5.2
Pascasalin dengan gangguan jiwa
6 O90 RS KELAS B / PONEK
(depresi, skizofrenia, cemas)
7 $QHPLDEHUDW J/dL) D64.9 RS. PONEK B
C.2.Ibu Nifas Kelompok C2

Ibu nifas kelompok C2 adalah ibu nifas yang mengalami gangguan
kesehatan yang memerlukan penanganan dan perawatan di RS. Non
PONEK. Daftar diagnosis ibu nifas kelompok C2 tercantum dalam
tabel 3.8.
37
Tabel 3.8
No Diagnosis
Infeksi nifas tanpa
1 O86.8 RS KELAS C / PONEK
komplikasi
2 Abses payudara O91.1 RS KELAS C / PONEK
Retensi urin pada masa nifas
3 R33 RS KELAS C / PONEK
tidak tertangani
Pascasalin dengan
4 F53 RS KELAS B / PONEK
gangguan jiwa
5 Anemia berat (HbJ/dL) D64.9 RS KELAS B / PONEK
Perdarahan pascasalin
6 tanpa komplikasi atau O75.8 RS KELAS C / PONEK
penyulit
C.3. Ibu Nifas Kelompok C3

Ibu nifas kelompok C3adalah ibu nifas yang mengalami gangguan
kesehatan yang memerlukan penanganan dan perawatan di
Puskesmas PONED. Daftar diagnosis ibu nifas kelompok C3
tercantum dalam tabel 3.
Tabel 3.9
No Diagnosis
Ibu nifas dengan putting
yang retak-retak
Ibu nifas dengan putting
2 yang mendelep ((invertde O92.0 Puskesmas PONED
nipple)
38
Ibu nifas dengan radang
payudara
Secara ringkas, alur rujukan Ibu Nifas Kelompok C digambarkan dalam

Gambar 3.3 di bawah ini:
Gambar 3.3
BAGAN ALUR RUJUKAN IBU NIFAS KELOMPOK C
Ibu bersalin
ke fasilitas kesehatan
Faskes mengidentifikasi jenis

kelompok ibu nifas
Ibu Nifas Ibu Nifas Ibu Nifas
Kelompok C1 Kelompok C2 Kelompok C3
RS PONEK RS NON PUSKESMAS

PONEK PONED
Ibu nifas mendapatkan

pelayanan sesuai standar
Faskes membuat laporan hasil penangan ibu

hamil dan melaporkan ke Dinas
secara langsung dapat juga diminta
oleh Dinas Kesehatan apabila
diperlukan
Dinkes menerima
laporan dan
melakukan monev
terhadap pelayanan
kesehatan
39
D. Neonatus atau bayi baru lahir (BBL) Kelompok D
Kelompok D adalah Bayi Baru Lahir (BBL) dengan usia
antara 0 hingga 28 hari dengan gangguan kesehatan yang
memerlukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
memiliki fasilitas dan sumber daya yang mampu menangani
keadaan kegawatdaruratan.Berdasarkan diagnosis gangguan
kesehatan yang dialami, maka sistem rujukan pada BBL dibuat
berdasarkan kemampuan fasilitas pelayanan kesehatan minimal
yang mampu untuk menangani. Ada lima (5) kelompok faskes
berdasarkan fasilitas dan kemampuan sumber daya manusia
(SDM) yang dimiliki, yaitu:
1. Faskes Level I, adalah Puskesmas PONED dengan kriteria:
a. Memiliki alat resusitasi neonatus
b. Mampu melakukan resusitasi neonatus
c. Memiliki fasilitas rawat gabung bayi sehat dengan ibunya
d. Mampu melakukan asuhan evaluasi pascasalin neonatus
sehat
e. Mampu melakukan stabilisasi dan pemberian asuhan bayi
baru lahir usia kehamilan >37 minggu yang stabil secara
fisiologis (BBL >2500gr)
f. Mampu melakukan perawatan neonatus usia kehamilan
>35 minggu atau neonatus sakit sampai dapat pindah ke
fasilitas asuhan neonatal spesialistik pra-rujukan
g. Mampu melakukan stabilisasi neonatus sakit sampai
pindah ke fasilitas asuhan neonatal spesialistik pra rujukan
h. Memliki pulse oksimetri
40
2. Faskes Level IIA, adalah Rumah Sakit Non PONEK dengan
kriteria:
a. Memiliki Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi, serta
Dokter Spesialis Anak
b. Mampu memberikan pelayanan kesehatan pada BBL
dengan usia kehamilan >35 minggu dan berat badan lahir
>2000 gram
c. Memiliki fasilitas oksigen nasal
d. Memiliki fasilitas infus intravena perifer
e. Mampu memberikan asuhan bayi dalam masa
penyembuhan pasca perawatan intensif
f. Mampu memberikan terapi sinar
g. Memiliki pulse oksimetri
3. Faskes Level IIA Plus, adalah RS. Non PONEK dengan kriteria:
a. Memiliki Fasilitas dan kemampuan sebagaimana kriteria
Faskes Level IIA, ditambah dengan fasilitas CPAP
(Continuous Positive Airway Pressure);
b. Mampu memberikan pelayanan Neonatal Emergensi
Komprehensif dengan kemampuan unit perinatal level IIA
dan CPAP sebelum nantinya pasien dapat dipindah ke
fasilitas asuhan intensif neonatus.
4. Faskes Level IIB, adalah RS. PONEK dengan kriteria:

a. Mampu memberikan pelayanan neonatal emergensi
komprehensif sesuai dengan kemampuan standar RS.
PONEK
b. Mampu memberikan pelayanan sebagaimana Faskes Level
IIA Plus dengan CPAP 24 jam
c. Mampu menyediakan ventilasi mekanik selama jangka
waktu singkat kurang dari 24 jam
41
d. Mampu menangani
1) Bayi prematur > 32 mgg
2) Bayi dari ibu dengan diabetes miellitus
3) Bayi yang lahir dari kehamilan risiko tinggi atau kelahiran
dengan komplikasi
4) Gawat nafas yg tidak memerlukan ventilasi bantuan
(dengan DownesScore 3-5)
5) Bayi berat lahir rendah (BBLR antara 1250-1500 gram)
6) Bayi dengan hiperbilirubinemia yang perlu terapi sinar
7) Sepsis neonatorum
8) Bayi dengan hipotermia (< 35,5 C)
5. Faskes Level III, adalah RS. PONEK dengan kriteria:
PONEK;
b. Memiliki Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi, serta
Spesialis Anak Konsultan;
c. Memiliki unit perawatan neonatal intensif (Neonatal
Intensive Care Unit / NICU);
d. Mampu menyediakan ventilasi mekanik dalam jangka waktu
lebih dari 24 jam ;
e. Mampu menangani kasus-kasus yang tidak dapat ditangani
oleh faskes Level IIB.
Berdasarkan gangguan kesehatan serta kegawatdaruratan kasus yang
dialami, maka BBL dikelompokkan sebagai berikut:
1. BBL kelompok I
BBL kelompok I adalah kelompok BBL dengan gangguan
kesehatan yang harus mendapatkan perawatan atau dirujuk
serendah-rendahny ke faskes level I (Puskesmas PONED) atau
faskes level di atasnya yang ditentukan sebagaimana tertera pada
tabel 3.10 di bawah ini:
42
Tabel 3.10
Tabel Daftar Diagnosis Gangguan Kesehatan Kelompok I
No Diagnosis
BBL dengan Berat 2000 sd <
1 P07.1 Level 1 dan
2500 gram
BBL dengan hipotermia suhu T68 /
2
antara 36 ± 36,4 0C P80
BBL dengan asfiksia yang
3 disertai penyulit (misalnya : P21.1
kejang)
BBL dengan asfiksia yang
4 disertai dengan penyulit P21.9
(disfungsi multi organ)
2. BBL kelompok IIA

BBL kelompok IIA adalah neonatus yang mengalami gangguan
kesehatan yang harus mendapatkan perawatan atau dirujuk
serendah-rendahnya ke faskes level IIA (RS. Non PONEK) atau
faskes level di atasnya yang ditentukan sebagaimana tabel 3.11 di
bawah ini:
43
Tabel 3.11
Tabel Daftar Diagnosa Gangguan Kesehatan Neonatus Kelompok IIA
Kode
No Diagnosis Faskes Rujukan
ICD X
Bayi dengan infeksi yang
P22.1 /
1 membutuhkan antibiotik RS PONEK C
A31
intravena
P39.9 /
2 Bayi risiko infeksi RS KELAS C / PONEK
P37
P07.1/
3 BBLR >2000 gram tidak stabil RS PONEK C
P05.1
Bayi lahir dengan berat lebih
besar dari masa
4 kehamilannya (besar masa P08.1 RS PONEK C
kehamilan/ BMK) tanpa
hipoglikemi
5 Kembar tanpa komplikasi O30 RS KELAS C / PONEK
6 Bayi dengan ikterik P59.9 RS KELAS C / PONEK
Bayi kurang bulan <35
P07.3 RS KELAS A / PONEK
minggu
Bayi kurang bulan >35
7 P07.3 RS KELAS B / PONEK
minggu
Bayi kurang bulan >36
P07.3 RS KELAS C / PONEK
minggu
%D\LVHURWLQXV PLQJJX
8 P08.2 RS KELAS C / PONEK
tanpa komplikasi
Bayi dengan problem
9 IHHGLQJ EHUDW EDGDQ WXUXQ P92.9 RS KELAS C / PONEK
10%
10 Bayi kelainan dengan CTEV Q66 RS KELAS B / PONEK
44
3. BBL kelompok IIA plus
BBL kelompok IIA plus adalah BBL yang mengalami gangguan
kesehatan yang harus mendapatkan perawatan dan dirujuk
serendah-rendahnya ke faskes level IIA plus (RS. Non PONEK
yang memiliki CPAP) atau faskes level di atasnya yang ditentukan
sebagaimana tabel 3.12 di bawah ini:
Tabel 3.12
Tabel Daftar Diagnosis Gangguan Kesehatan
Kelompok Kelompok IIA Plus
Kode
ICD X
(BBLR) dengan berat badan
1 P07.1 RS PONEK C
1800 ±<2499 gram
(BBLR) dengan berat badan
2 P07.1 RS PONEK B
1500 ± <1799 gram
Bayi Prematur umur 35 ±36
3 P07.3 RS PONEK B
minggu
Bayi prematur umur <35
4 P07.2 RS PONEK A
minggu
Bayi dengan distres nafas
RS PONEK C yang
5 sedang yang memerlukan P22.0
memiliki fasilitas CPAP
CPAP
6 ringan yang hanya P22.8 RS KELAS C / PONEK
membutuhkan nasal kanul
7 Bayi kejang P90 RS KELAS B / PONEK
P36.9
8 Bayi sepsis RS KELAS C / PONEK
/ P36
45
4. BBL kelompok IIB
BBLyang masuk dalam kelompok IIB adalah BBL yang mengalami
gangguan kesehatan dan harus mendapatkan perawatan atau
dirujuk ke serendah-rendahnya faskes level IIB atau faskes level di
atasnya yang ditentukan sebagaimana tabel 3.13 di bawah ini:
Tabel 3.13
Tabel Daftar Diagnosis Gangguan Kesehatan Neonatus Kelompok IIB
Kode
ICD X
RS KELAS B /
1 Apnea karena prematuritas P28.4
PONEK
Bayi dengan distress nafas berat P22.8/ RS KELAS B /
2
yang memerlukan CPAP/ventilator P22.9 PONEK
P07.0/
3 BBLR <1500 gram RS PONEK A
P07.1
Q35/
RS KELAS B /
4 Labiopalatognatosizis Q36/
PONEK
Q37
G03.8/ RS KELAS B /
5 Meningitis/ensefalitis
G04.9 PONEK
6 Bayi dari ibu HIV Z20.6 RS KELAS A
Bayi dengan distres nafas berat
7 P22.1 RS KELAS A
yang memerlukan ventilator
Bayi dengan distres nafas sedang RS KELAS B /
8 -
yang memerlukan ventilator PONEK
RS B PONEK dg
9 Perdarahan pada neonatus P53
Bank darah
RS KELAS B /
10 Bayi dengan ibu DM P70.2
PONEK
RS KELAS A /
11 Tetanus neonatorum A33
PONEK
46
RS KELAS A /
12 Bayi yang membutuhkan transfusi Z51.3
PONEK
Trauma lahir : fraktur, brachial RS KELAS B /
13 P15.9
palsy PONEK
5. BBL kelompok III

BBL kelompok III adalah BBL yang mengalami gangguan
kesehatan yang harus mendapatkan perawatan atau dirujuk ke
faskes level III yaitu di RS tersier. BBL kelompok III tercantum
dalam tabel 3.14 di bawah ini:
Tabel 3.14
Tabel Daftar Diagnosis Gangguan Kesehatan BBL Kelompok III
Kode
ICD X
Kelainan jantung kongenita yang RS KELAS A /
1 Q248
sianotik PONEK
Decompensasia jantung RS KELAS A /
2 P290
(neonatal cardiac failure) PONEK
Kelainan bawaan berat yang
Q040- RS KELAS A /
3 memerlukan tindakan bedah
Q759 PONEK
anak
P520- RS KELAS A /
4 Perdarahan intraventrikular (IVH)
P523 PONEK
RS KELAS A /
5 Transfusi tukar P59.9
PONEK
Asfiksia dengan HIE (Hipoxic P21.0/ RS KELAS A /
6
Ischemic Encephalopathy) P91.6 PONEK
RS KELAS A /
7 BBLR < 1500 gram P07.0
PONEK
RS KELAS A /
8 Distres nafas berat P22.9
PONEK
Alur rujukan kasus-kasus gangguan kesehatan neonatal secara ringkas

digambarkan dalam gambar 3.4 sebagai bagan alur rujukan BBL.
47
Gambar 3.4
ALUR MANUAL RUJUKAN
BBL KELOMPOK D
Bayi Baru Lahir (BBL)

dengan usia antara 0
hingga 28 hari

kelompok BBL
Neonatus Neonatus Neonatus Neonatus Neonatus
Kelompok I Kelompok Kelompok II Kelompok II Kelompok
Puskesmas RS NON RS NON PONEK RS PONEK RSUP.

PONEK DENGAN CPAP
PONED DR. SARDJITO
Dinkes menerima BBL mendapatkan

laporan dan pelayanan sesuai
melakukan
monev
terhadap
Faskes membuat laporan hasil
penangan ibu hamil dan
melaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Sleman melalui
Puskesmas wilayah setempat.
Laporan secara langsung dapat
48
A. Neonatus atau bayi baru lahir (BBL) Kelompok D
Kelompok D adalah Bayi Baru Lahir (BBL) dengan usia
antara 0 hari hingga 28 hari dengan gangguan kesehatan yang
memerlukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
memiliki fasilitas dan sumber daya yang mampu menangani
keadaan kegawatdaruratan. Berdasarkan diagnosis gangguan
kesehatan yang dialami, maka sistem rujukan pada BBL dibuat
berdasarkan kemampuan fasilitas pelayanan kesehatan minimal
yang mampu untuk menangani. Ada lima (5) kelompok faskes
berdasarkan fasilitas dan kemampuan sumber daya manusia
(SDM) yang dimiliki, yaitu:
1. Kelompok I, adalah Puskesmas PONED dengan kriteria:
a. Memiliki alat resusitasi neonatus
b. Mampu melakukan resusitasi neonatus
c. Memiliki fasilitas rawat gabung bayi sehat dengan ibunya
d. Mampu melakukan asuhan evaluasi pascasalin neonatus
sehat
e. Mampu melakukan stabilisasi dan pemberian asuhan bayi
baru lahir usia kehamilan >37 minggu yang stabil secara
fisiologis (BBL >2500gr)
f. Mampu melakukan perawatan neonatus usia kehamilan >35
minggu atau neonatus sakit sampai dapat pindah ke fasilitas
asuhan neonatal spesialistik pra-rujukan
g. Mampu melakukan stabilisasi neonatus sakit sampai pindah
ke fasilitas asuhan neonatal spesialistik pra rujukan
h. Memliki pulse oksimetri
2. Kelompok IIA, adalah Rumah Sakit Non PONEK dengan
kriteria:
a. Memiliki Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi, serta
Dokter Spesialis Anak
49
b. Mampu memberikan pelayanan kesehatan pada BBL
dengan usia kehamilan >35 minggu dan berat badan lahir
>2000 gram
c. Memiliki fasilitas oksigen nasal
d. Memiliki fasilitas infus intravena perifer
e. Mampu memberikan asuhan bayi dalam masa
penyembuhan pasca perawatan intensif
f. Mampu memberikan terapi sinar
g. Memiliki pulse oksimetri
3. Kelompok IIA Plus, adalah RS. Non PONEK dengan kriteria:
a. Memiliki Fasilitas dan kemampuan sebagaimana kriteria
Faskes Level IIA, ditambah dengan fasilitas CPAP
(Continuous Positive Airway Pressure);
b. Mampu memberikan pelayanan Neonatal Emergensi
Komprehensif dengan kemampuan unit perinatal level IIA
dan CPAP sebelum nantinya pasien dapat dipindah ke
fasilitas asuhan intensif neonatus.
4. Kelompok IIB, adalah RS. PONEK dengan kriteria:
PONEK
b. Mampu memberikan pelayanan sebagaimana Faskes
Level IIA Plus dengan CPAP 24 jam
c. Mampu menyediakan ventilasi mekanik selama jangka
waktu singkat kurang dari 24 jam
d. Mampu menangani
1) Bayi prematur > 32 mgg
2) Bayi dari ibu dengan diabetes miellitus
3) Bayi yang lahir dari kehamilan risiko tinggi atau
kelahiran dengan komplikasi
50
4) Gawat nafas yg tidak memerlukan ventilasi bantuan
(dengan DownesScore 3-5)
5) Bayi berat lahir rendah (BBLR antara 1250-1500 gram)
6) Bayi dengan hiperbilirubinemia yang perlu terapi sinar
7) Sepsis neonatorum
8) Bayi dengan hipotermia (< 35,5 C)
5. Kelompok III, adalah RS. PONEK dengan kriteria:
PONEK;
b. Memiliki Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi, serta
Spesialis Anak Konsultan;
c. Memiliki unit perawatan neonatal intensif (Neonatal
Intensive Care Unit / NICU);
d. Mampu menyediakan ventilasi mekanik dalam jangka waktu
lebih dari 24 jam ;
e. Mampu menangani kasus-kasus yang tidak dapat ditangani
oleh faskes Level IIB.
Berdasarkan gangguan kesehatan serta kegawatdaruratan kasus yang
dialami, maka BBL dikelompokkan sebagai berikut:
1. BBL kelompok I
BBL kelompok I adalah kelompok BBL dengan gangguan kesehatan
yang harus mendapatkan perawatan atau dirujuk serendah-rendahny
ke faskes level I (Puskesmas PONED) atau faskes level di atasnya
yang ditentukan sebagaimana tertera pada tabel 3.10 di bawah ini:
Tabel 3.10
Tabel Daftar Diagnosis Gangguan Kesehatan Kelompok I
No Diagnosis
1 BBL dengan Berat >2000 P07.1 PONED/ RS Non PONEK
Stabil
51
2 BBL dengan Berat >2000 P05.1 RS PONEK/ RS Non
Tidak Stabil PONEK dengan CPAP
3 BBL dengan hipotermia suhu
P80.9 PONED/RS Non PONEK
antara 36 ± 36,4 0C
BBL dengan asfiksia Ringan
4 P21.1/ PONED/RS Non PONEK
Tanpa Kompikasi
2. BBL kelompok IIA

BBL kelompok IIA adalah neonatus yang mengalami gangguan
kesehatan yang harus mendapatkan perawatan atau dirujuk serendah-
rendahnya ke faskes level IIA (RS. Non PONEK) atau faskes level di
atasnya yang ditentukan sebagaimana tabel 3.11 di bawah ini:
Tabel 3.11
Tabel Daftar Diagnosa Gangguan Kesehatan Neonatus Kelompok IIA
No Diagnosis Kode ICD X Faskes Rujukan
RS Non PONEK /RS Non
1 Bayi risiko infeksi P39.9 PONEK dengan CPAP/
PONEK
Bayi lahir dengan berat lebih
RS PONEK / RS Non
besar dari masa kehamilannya
2 P08.1 PONEK dengan CPAP/ RS
(besar masa kehamilan/ BMK)
Non PONEK
tanpa hipoglikemi
RS Non PONEK / RS Non
5 Kembar tanpa komplikasi P01.5 PONEK dengan CPAP/ RS
PONEK
Bayi dengan ikterik ( sesuai
MTBS)
PONEK
Bayi kurang bulan >35 RS Non PONEK dengan
9 P07.2
minggu Tidak Stabil CPAP/ RS PONEK
52
Bayi serotinus ( PLQJJX
tanpa komplikasi
PONEK
RS PONEK /RS Non
9 BBL Kejang P90
PONEK dengan CPAP
10 BBL Sepsis P36.9 PONEK dengan CPAP/ RS
PONEK
3. BBL kelompok IIA plus

BBL kelompok IIA plus adalah BBL yang mengalami gangguan
kesehatan yang harus mendapatkan perawatan dan dirujuk serendah-
rendahnya ke faskes level IIA plus (RS. Non PONEK yang memiliki
CPAP) atau faskes level di atasnya yang ditentukan sebagaimana
tabel 3.12 di bawah ini
Tabel 3.12
Tabel Daftar Diagnosis Gangguan Kesehatan
Kelompok Kelompok IIA Plus
Kode
ICD X
(BBLR) dengan berat badan RS Non PONEK dengan
1 P07.1
1500 gr ± 2000gr CPAP/ RS PONEK
Bayi Prematur umur 32 ±35 RS Non PONEK dengan
2 P07.3
minggu CPAP/ RS PONEK
Apsgar 1 menit Score 4 RS Non PONEK dengan
3 P21.1
VDPSDL CPAP/ RS PONEK
4 Apsgar 1 menit Score 0 ± 3 P21.0 RS PONEK / RS PONEK A
RS Non PONEK dengan
CPAP/ RS PONEK
CPAP
53
4. BBL kelompok IIB
BBLyang masuk dalam kelompok IIB adalah BBL yang mengalami
gangguan kesehatan dan harus mendapatkan perawatan atau dirujuk
ke serendah-rendahnya faskes level IIB atau faskes level di atasnya
yang ditentukan sebagaimana tabel 3.13 di bawah ini:
Tabel 3.13
Tabel Daftar Diagnosis Gangguan Kesehatan Neonatus Kelompok IIB
Kode
ICD X
RS PONEK / RS PONEK
1 Apnea karena prematuritas P28.4
Kelas A
RS PONEK / RS PONEK
2 Asfiksia Berat A/( Kriteria PNPK) P21.0
Kelas A
Bayi dengan distress nafas
P22.8/ RS PONEK / RS PONEK
3 berat yang memerlukan
P22.9 Kelas A
CPAP/ventilator
RS PONEK / RS PONEK
4 BBLR 1250- 1500 gr P07.0
Kelas A
Q35- RS PONEK / RS PONEK
4 Labiopalatognatosizis
Q37 Kelas A
G03.8/ RS PONEK kelas A/ RS
5 Meningitis/ensefalitis
G04.9 PONEK
6 Bayi dari ibu HIV Z20.6 RS Non PONEK/ RS PONEK
Bayi dengan distres nafas berat RS PONEK Kelas A / RS
7 P22.1
yang memerlukan ventilator PONEK
RS PONEK / RS PONEK
Kelas A
ventilator
RS PONEK Kelas A / RS
9 Perdarahan pada neonatus P53
PONEK
54
RS PONEK / RS PONEK
10 Bayi dengan ibu DM P70.1
Kelas A
11 Tetanus neonatorum A33 RS PONEK Kelas A / PONEK
Trauma lahir : fraktur, brachial P10- RS PONEK / RS PONEK
12
palsy P15 Kelas A
RS PONEK / RS PONEK
13 Kelainan dengan CTEV Q66
Kelas A
RS PONEK / RS PONEK
14 BBL dengan Labioschizis Q36.9
Kelas A
RS PONEK / RS PONEK
15 BBL dengan Palatoschiziz Q35.9
Kelas A
16. Bayi dengan Hipoglikemia P70.4 RS Non PONEK/ RS PONEK
17. Prematur UK 30-32 minggu P59.0 RS PONEK Kelas A / PONEK
Bayi dengan COVID 19
18 P28.8 RS Non PONEK/RS PONEK
Terkonfirmasi (+) tanpa gejala
Bayi dengan COVID 19 RS PONEK Kelas A / RS
19 P28.8
Terkonfirmasi (+) dengan gejala PONEK
Bayi Lahir dari Ibu dengan
20 P00.3 Mengikuti RS persalinan Ibu
COVID 19 Konfirmasi (+)
5. BBL kelompok III

BBL kelompok III adalah BBL yang mengalami gangguan kesehatan
yang harus mendapatkan perawatan atau dirujuk ke faskes level III
yaitu di RS tersier. BBL kelompok III tercantum dalam tabel 3.14 di
bawah ini:
55
Tabel 3.14
Tabel Daftar Diagnosis Gangguan Kesehatan BBL Kelompok III
No Diagnosis Kode ICD X Faskes Rujukan
Kelainan jantung kongenital
1 yang Q24.8 RS PONEK KELAS A
sianotik
Decompensasia jantung RS PONEK KELAS A
2 P29.0
(neonatal cardiac failure)
Kelainan bawaan berat yang RS PONEK KELAS A
Q04.0-
3 memerlukan tindakan bedah
Q75.9
anak
Perdarahan intraventrikular RS PONEK KELAS A
4 P52.0-P52.3
(IVH)
BBL Hemolitik Imun yang RS PONEK KELAS A
5 P55.1
membutuhkan Transfusi tukar
Asfiksia dengan HIE (Hipoxic P21.0/ RS PONEK KELAS A
6
Ischemic Encephalopathy) P91.6
7 BBLR < 1250 gram P07.0 RS PONEK KELAS A
Distres nafas berat yg RS PONEK KELAS A
8 P22.9
membutuhkan surfatan
9 Prematur UK < 30 minggu P07.3 RS PONEK KELAS A
10 BBL dengan PPHN P96.5 RS PONEK KELAS A
BBL dengan Gagal Ginjal ( RS PONEK / RS
11 P78.8
belum BAK dlm 24 jam ) PONEK KELAS A
RS Non PONEK
BBL dengan ketuban Hijau dengan CPAP/ RS
12 P24.0
Kental PONEK/PONEK Kelas
A
Alur rujukan kasus-kasus gangguan kesehatan neonatal secara ringkas

digambarkan dalam gambar 3.4 sebagai bagan alur rujukan BBL.
56
Gambar 3.4
ALUR MANUAL RUJUKAN
BBL KELOMPOK D
Bayi Baru Lahir (BBL)

dengan usia antara 0 hingga
28 hari

kelompok BBL
Neonatus Neonatus Neonatus Neonatus Neonatus
Kelompok I Kelompok II A Kelompok II A Kelompok II B Kelompok III
Puskesmas RS NON RS NON PONEK RS PONEK RSUP.

PONED DENGAN CPAP DR. SARDJITO
PONEK
Dinkes menerima BBL mendapatkan pelayanan

laporan dan sesuai standar
melakukan monev
terhadap pelayanan
kesehatan
Faskes membuat laporan hasil penangan
ibu hamil dan melaporkan ke Dinas
secara langsung dapat juga diminta oleh
Dinas Kesehatan apabila diperlukan
57
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Kondisi di Kabupaten Sleman dengan tingginya kematian ibu dan

neonatal yang diakibatkan oleh kompleksitas permasalahan seperti faktor
geografi, tradisi dan budaya, pendidikan, lingkungan sosial, kenakalan
remaja, seks bebas hingga pernikahan dini membuat bermacam-macam
masalah kesehatan yang ada. Angka morbiditas dan mortalitas juga
dipengaruhi oleh penyebab yang secara langsung seperti keterlambatan
mengambil keputusan, keterlambatan dalam proses rujukan dan
keterlambatan mendapatkan penanganan di fasilitas sehingga semakin
memperparah kondisi dan bisa berakibat fatal.
Perbaikan sebagai salah satu alternatif solusi yang dipilih dalam

meningkatkan akses pelayanan sistem rujukan maternal neonatal secara
komprehensif baik dalam manajemen, pelayanan klinis, transportasi,
informasi/komunikasi dan pembiayaan yaitu dengan penyusunan manual
yang tertuang dalam dokumen Manual Rujukan Maternal Neonatal.
B. SARAN
Untuk berjalannya proses Manual Rujukan Maternal Neonatal ini, ada

beberapa hal yang perlu disarankan yang antara lain sebagai berikut :
1. Kedisiplinan dalam mentaati Standar Prosedur Operasional (SPO)

dalam memberikan pelayanan kesehatan
2. Pemahaman semua petugas di fasilitas kesehatan tingkat pertama
tentang alur pelayanan rujukan maternal dan neonatal secara
berjenjang sesuai dengan kondisi geografis dan kriteria diagnosis
yang ditegakkan
3. Para pemegang kebijakan di level Puskesmas dan Rumah Sakit bisa
mendorong semua petugas untuk meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan klinis demi kualitas pelayanan yang optimal
58
4. Mempunyai komitmen bersama dalam upaya meningkatkan akses
pelayanan sistem rujukan maternal neonatal secara komprehensif
5. Peran aktif Dinas Kesehatan Kabupaten selaku mediator dalam
pelaksanaan manual rujukan antar fasilitas pelayanan kesehatan
6. Menambah jumlah RS PONEK mengingat banyaknya kasus yang
harus ditangani di RS PONEK.
Dengan berjalannya Manual Rujukan Maternal Neonatal yang optimal

pada semua fasilitas pelayanan kesehatan maka diharapkan dapat
menurunkan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi di Kabupaten
Sleman.
59

Pedoman Rujukan 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Rujukan 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENYUSUN MANUAL RUJUKAN MATERNAL NEONATAL

Pelindung : Dra.Hj.Kustini Sri Purnomo (Bupati Sleman)

Konsultan Revisi Pedoman Rujukan Maternal Neonatal :

Pada tanggal: 6 Januari 2023

Kepala Dinas Kesehatan Sleman

dr. Cahya Purnama, M.Kes

Pedoman Rujukan tahun 2023 merupakan pedoman dalam pelayanan

Sleman, Januari 2023

BAB III PROSES RUJUKAN KASUS

Tabel 2.1 Daftar Kasus Ibu Hamil Kelompok A1 ............................... 13

B. GAMBARAN UMUM KABUPATEN SLEMAN

Topograf iwilayah Kabupaten Sleman di bagian selatan

C. TUJUAN MANUAL RUJUKAN MATERNAL NEONATAL

B. KEBIJAKAN DAN PRINSIP ALUR RUJUKAN

Kelompok II A Dirujuk ke Faskes Level IIA (RS Non

Kelompok II A Plus Dirujuk ke Faskes Level IIA Plus (RS

Kelompok II B Dirujuk ke Faskes Level II B (RS Mon

Menjadi pedoman bagi pihak penjamin dalam pembiayan

A. Ibu Hamil Kelompok A

No Diagnosis Kode ICD X RS Rujukan

A.2. Ibu Hamil Kelompok A2

No Diagnosis Kode ICD X Dirujuk Ke:

Abortus Insipien tanpa RS NON PONEK

A.3. Ibu Hamil Kelompok A3

Kode ICD Fasilitas Pelayanan

Ibu hamil datang ANC ke fasilitas

Kelompok Kelompok A2 Kelompok

RS PONEK RS NON PONEK PUSKESMAS

Ibu hamil mendapatkan

Faskes membuat laporan hasil penangan ibu

Dinkes menerima laporan dan

Persalinan dengan Gawat

17 Persalinan dengan Distosia O66.0 RS PONEK KELAS C

19 Persalinan Robekan serviks O71.3 RS PONEK KELAS C

Persalinan dengan Ruptur O70.2-

23 Persalinan dengan kistoma

B.2. Ibu Bersalin Kelompok B2

B.3. Ibu Bersalin Kelompok B3

Ibu hamil datang ANC ke

Faskes menangani persalianan ibu

Faskes mengidentifikasi adanya penyulit

Ibu bersalin Ibu bersalin Ibu bersalin

RS PONEK RS NON PONEK PUSKESMAS

Dinkes menerima Ibu bersalin mendapatkan

Faskes membuat laporan hasil penangan

C.1. Ibu Nifas Kelompok C1

Kode Fasilitas Pelayanan

C.2.Ibu Nifas Kelompok C2

C.3. Ibu Nifas Kelompok C3

Secara ringkas, alur rujukan Ibu Nifas Kelompok C digambarkan dalam

Faskes mengidentifikasi jenis

Ibu Nifas Ibu Nifas Ibu Nifas

Kelompok C1 Kelompok C2 Kelompok C3

RS PONEK RS NON PUSKESMAS

Ibu nifas mendapatkan

Faskes membuat laporan hasil penangan ibu

4. Faskes Level IIB, adalah RS. PONEK dengan kriteria:

2. BBL kelompok IIA

5. BBL kelompok III

Alur rujukan kasus-kasus gangguan kesehatan neonatal secara ringkas

Bayi Baru Lahir (BBL)

Faskes mengidentifikasi jenis

Neonatus Neonatus Neonatus Neonatus Neonatus