TABULASI DATA

KUESIONER
PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN (SARJANA TERAPAN DAN PROFESI)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)

KETERANGAN KELUARGA

Tabel 1. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah Kepala Keluarga

di .......
JUMLAH KEPALA KELUARGA TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
RT F
Domisili 0 0 0 0 0 0
Ada
1 Tidak Domisili 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : Jumlah kepala keluarga dibuat berdasakan KK yang ada didalam satu rumah
Hasil Ukur : -

Tabel 2. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah Anggota Keluarga

di .......
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
RT
0 0 0 0 0 0
1
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Jumlah anggota keluarga dibuat berdasakan JIWA yang ada didalam satu rumah
Hasil Ukur : -
Tabel 3. Distribusi Frekuensi Yang memiliki Akte Lahir
di .......
Akte Lahir TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
RT F
Ya 0 0 0 0 0 0
1 Tidak 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : Jumlah keluarga yang memiliki Akte Lahir berdasakan Jiwa yang ada didalam satu rumah
Hasil Ukur : 1 Ya 2 Tidak
 Tabel 4. Distribusi Frekuensi Usia Berdasarkan Kesehatan Reproduksi
di .......
USIA BERDASARKAN KESEHATAN TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
REPRODUKSI F
1 0-11 bulan (Bayi) 0 0 0 0 0 0
2 12-59 bulan (Balita) 0 0 0 0 0 0
3 5-11 tahun (Anak) 0 0 0 0 0 0
4 12-25 tahun (Remaja) 0 0 0 0 0 0
5 26-45 tahun (Dewasa) 0 0 0 0 0 0
6 46-65 tahun (Lansia) 0 0 0 0 0 0
7 > 65 tahun (Manula) 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : jumlah usia berdasarkan kesehatan reproduksi sinkronisasi dengan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = 0-11 bulan (Bayi)
2 = 12-59 bulan (Balita)
3 = 5-11 tahun (Anak)
4 = 12-25 tahun (Remaja)
5 = 26-45 tahun (Dewasa)
6 = 46-65 tahun (Lansia)
7 = > 65 tahun (Manula)

Tabel 5. Distribusi Frekuensi Jenis Kelamin

di .......
TOTAL
JENIS KELAMIN RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F %
LAKI-LAKI 0 0 0 0 0 0
PEREMPUAN 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0 0%
TOTAL RW

1= PRIA
2= WANITA

Tabel 6. Distribusi Frekuensi Pengukuran Tekanan Darah Setiap anggota keluarga

di .......
TOTAL
Pengukuran Tekanan Darah RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F %
 Ya 0 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0 0%
TOTAL RW
Definisi Operasional : jumlah pengukuran tekanan darah sinkronisasi berdasarkan jumlah usia >=15 tahun

1= Ya
2= Tidak

Tabel 7. Distribusi Frekuensi Pengukuran Berat Badan Setiap Anggota Keluarga

di .......
TOTAL
Pengukuran Berat Badan RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F %
Ya 0 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0 0%
TOTAL RW
Definisi Operasional : pengukuran berat badan sinkronisasi berdasarkan jumlah Jiwa

1= Ya
2= Tidak

Tabel 8. Distribusi Frekuensi Pengukuran Tinggi Badan Setiap Anggota Keluarga

di .......
TOTAL
Pengukuran Tinggi Badan RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F %
Ya 0 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0 0%
TOTAL RW
Definisi Operasional : pengukuran tinggi badan sinkronisasi berdasarkan jumlah Jiwa

1= Ya
2= Tidak

Tabel 9. Distribusi Frekuensi Pemberian Asi Eksklusif dalam Keluarga

di .......
TOTAL
ASI EKSKLUSIF RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F %
Ya 0 0 0 0 0 0 0%
Tidak 0 0 0 0 0 0
 TOTAL RT 0 0%
TOTAL RW
Definisi Operasional : Pemberian ASI Eksklusif sinkronisasi berdasarkan anggota keluarga usia 7-23 bulan

1= Ya
2= Tidak

Tabel 10. Distribusi Frekuensi Status Imunisasi Dasar

di .......
TOTAL
NO STATUS IMUNISASI RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 LENGKAP 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK LENGKAP 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional: Bayi imunisasi lengkap (HB0, BCG, DPT-HB1-4, POLIO 1-4, Campak) (melalui posyandu, dl
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK

Tabel 11. Distribusi Frekuensi Golongan Darah

di .......
TOTAL
NO GOLONGAN DARAH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 A 0 0 0 0 0 0
2 B 0 0 0 0 0 0
3 AB 0 0 0 0 0 0
4 O 0 0 0 0 0 0
5 TIDAK TAHU 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Golongan Darah sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA

Hasil Ukur : 1= A
2= B
3 = AB
4= O
5 = TIDAK TAHU

Tabel 12. Distribusi Frekuensi Kepala Keluarga Dalam satu Rumah Ikut Serta Kegiatan Posyandu
 di .......
IKUT SERTA KEGIATAN TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
POSYANDU F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional: Kepala Keluarga dalam satu rumah Ikut Serta Kegiatan Posyandu sinkronisasi berdasarkan JUM
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK

Tabel 13. Distribusi Frekuensi Cara Pengolahan Sampah Rumah Tangga

di .......
TOTAL
NO CARA PENGOLAHAN SAMPAH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 DIBAKAR 0 0 0 0 0 0
2 DIANGKUT 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Cara Pengolahan Sampah Rumah Tangga sinkronisasi berdasarkan jumlah KK
Hasil Ukur : 1 = DIBAKAR
2 = DIANGKUT

Tabel 14. Distribusi Frekuensi Kegiatan Keluarga

di .......
TOTAL
NO KEGIATAN KELUARGA RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
Koprasi 0 0 0 0 0 0
UP2K 0 0 0 0 0 0
1 YA Arisan 0 0 0 0 0 0
Kerja Bakti 0 0 0 0 0 0
Pengajian 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : jumlah anggota keluarga yang mengikuti Kegiatan Berdasarkan jumlah Jiwa
Hasil Ukur : 1= Koprasi
UP2K (warung, toko, bisnis
2=
online)
3= Arisan
 4= kerja Bakti
5= Pengajian

Tabel 15. Distribusi Frekuensi Hubungan dengan Kepala Keluarga

di Ds. Laladon Kec Ciomas Kab Bogor
HUBUNGAN DENGAN KEPALA TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
KELUARGA F
1 KEPALA KELUARGA (suami) 0 0 0 0 0 0
2 ISTRI 0 0 0 0 0 0
3 ANAK 0 0 0 0 0 0
4 AYAH 0 0 0 0 0 0
5 IBU 0 0 0 0 0 0
6 CUCU 0 0 0 0 0 0
7 KAKEK 0 0 0 0 0 0
8 NENEK 0 0 0 0 0 0
9 SAUDARA KANDUNG 0 0 0 0 0 0
10 MENANTU 0 0 0 0 0 0
11 MERTUA 0 0 0 0 0 0
12 PEMBANTU 0 0 0 0 0 0
13 ANGGOTA LAIN 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Hubungan dengan Kepala Keluarga sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = KEPALA KELUARGA
2 = ISTRI/ SUAMI
3 = ANAK
4 = AYAH
5 = IBU
6 = CUCU
7 = KAKEK
8 = NENEK
9 = SAUDARA KANDUNG
10 = MENANTU
11 = MERTUA
12 = PEMBANTU
13 = ANGGOTA LAIN

Tabel 16. Distribusi Frekuensi Pendidikan Terakhir

di .......
TOTAL
NO PENDIDIKAN TERAKHIR RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
 1 TIDAK/ BELUM SEKOLAH 0 0 0 0 0 0
2 BELUM TAMAT SD 0 0 0 0 0 0
3 TIDAK TAMAT SD 0 0 0 0 0 0
4 TAMAT SD 0 0 0 0 0 0
5 TAMAT SLTP 0 0 0 0 0 0
6 TAMAT SLTA 0 0 0 0 0 0
7 D1/D2 0 0 0 0 0 0
8 D3 0 0 0 0 0 0
9 D4/S1 0 0 0 0 0 0
10 S2 0 0 0 0 0 0
11 S3 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Pendidikan Terakhir sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA

Hasil Ukur : 1 = TIDAK/ BELUM SEKOLAH
2 = BELUM TAMAT SD
3 = TIDAK TAMAT SD
4 = TAMAT SD
5 = TAMAT SLTP
6 = TAMAT SLTA
7 = D1/ D2
8 = D3
9 = D4/ S1
10 = S2
11 = S3

Tabel 17. Distribusi Frekuensi Pekerjaan Utama

di .......
TOTAL
NO PEKERJAAN RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 BELUM ATAU TIDAK BEKERJA 0 0 0 0 0 0
2 MENGURUS RUMAH TANGGA 0 0 0 0 0 0
3 PELAJAR/MAHASISWA 0 0 0 0 0 0
4 PENSIUNAN 0 0 0 0 0 0
5 PNS 0 0 0 0 0 0
6 TNI 0 0 0 0 0 0
7 POLRI 0 0 0 0 0 0
8 PERDAGANGAN 0 0 0 0 0 0
9 PETANI 0 0 0 0 0 0
10 PETERNAK 0 0 0 0 0 0
11 INDUSTRI 0 0 0 0 0 0
 12 KONSTRUKSI 0 0 0 0 0 0
13 TRANSPORTASI 0 0 0 0 0 0
14 KARYAWAN SWASTA 0 0 0 0 0 0
15 KARYAWAN BUMN 0 0 0 0 0 0
16 KARYAWAN BUMD 0 0 0 0 0 0
17 KARYAWAN HONORER 0 0 0 0 0 0
18 BURUH 0 0 0 0 0 0
19 BURUH TANI 0 0 0 0 0 0
20 BURUH TERNAK 0 0 0 0 0 0
21 PEMBANTU RUMAH TANGGA 0 0 0 0 0 0
22 TUKANG CUKUR 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Pendidikan Terakhir sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA usia > =10
Hasil Ukur : 1 = BELUM ATAU TIDAK BEKERJA
2 = MENGURUS RUMAH TANGGA
3 = PELAJAR/ MAHASISWA
4 = PENSIUNAN
5 = PNS
6 = TNI
7 = POLRI
8 = PERDAGANGAN
9 = PETANI
10 = PETERNAK
11 = INDUSTRI
12 = KONSTRUKSI
13 = TRANSPORTASI
14 = KARYAWAN SWASTA
15 = KARYAWAN BUMN
16 = KARYAWAN BUMD
17 = KARYAWAN HONORER
18 = BURUH
19 = BURUH TANI
20 = BURUH TERNAK
21 = PEMBANTU RUMAH TANGGA
22 = TUKANG CUKUR

Tabel 19. Distribusi Frekuensi Status Perkawinan

di .......
TOTAL
NO Status Perkawinan RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 Kawin 0 0 0 0 0 0
 2 Belum Kawin 0 0 0 0 0 0
3 Cerai Hidup 0 0 0 0 0 0
4 Cerai Mati 0 0 0 0 0 0
5 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Satatus menikah dalam keluarga Berdasarkan Jumlah Jiwa

Hasil Ukur : 1 = Kawin
2 = Belum Kawin
3= Cerai Hidup
4 = Cerai Mati
Tabel 20. Distribusi Frekuensi Usia Menikah Anggota Keluarga Laki-Laki Dalam satu Keluarga
di .......
USIA MENIKAH TOTAL
NO ANGGOTA KELUARGA RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
LAKI-LAKI F
1 20-35 TAHUN 0 0 0 0 0 0
2 < 20 TAHUN 0 0 0 0 0 0
3 > 35 TAHUN 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : Usia Menikah Anggota Laki-laki dalam Satu Keluarga sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PU
2= < 20 TAHUN
3= >35 TAHUN
Tabel 21. Distribusi Frekuensi Usia Menikah Anggota Keluarga Perempuan Dalam satu Keluarga
di .......
USIA MENIKAH TOTAL
NO ANGGOTA KELUARGA RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
PEREMPUAN F
1 20-35 TAHUN 0 0 0 0 0 0
2 < 20 TAHUN 0 0 0 0 0 0
3 > 35 TAHUN 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
Definisi Operasional : Usia Menikah Anggota Perempuan dalam Satu Keluarga sinkronisasi berdasarkan JUMLAH P
Hasil Ukur : 1= 20-35 TAHUN
2= < 20 TAHUN
3= > 35 TAHUN

Tabel 22. Distribusi Frekuensi Agama

di .......
TOTAL
NO AGAMA RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 ISLAM 0 0 0 0 0 0
 2 KRISTEN 0 0 0 0 0 0
3 KATOLIK 0 0 0 0 0 0
4 HINDU 0 0 0 0 0 0
5 BUDHA 0 0 0 0 0 0
6 KONGHUCU 0 0 0 0 0 0
KEPERCAYAAN TUHAN
7 0 0 0 0 0 0
YME
TOTAL RT 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : Agama sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = ISLAM
2 = KRISTEN
3 = KATOLIK
4 = HINDU
5 = BUDHA
6 = KONGHUCU
7 = KEPERCAYAAN TUHAN YME

Tabel 23 Distribusi Frekuensi Jmlah anak dalam keluarga

di .......
IKUT SERTA KEGIATAN TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
POSYANDU F
Belum punya anak 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
2- 4 anak 0 0 0 0 0 0
1 >5 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional: jumlah anak dalam satu keluarga Berdasarkan Jumlah kk

Hasil Ukur : 1 = YA (1,2,3,4)
0 = TIDAK

Tabel 24. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Merokok

di .......
TOTAL
NO MEROKOK RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : Anggota Keluarga yang Merokok sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = TIDAK MEROKOK
0 = MEROKOK

Tabel 25. Distribusi Frekuensi Umur Pertama kali Merokok

di .......
TOTAL
NO
UMUR PERTAMA KALI MEROKOK
RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 <13 Tahun 0 0 0 0 0 0
2 13-15 Tahun 0 0 0 0 0 0
3 16-18 Tahun 0 0 0 0 0 0
4 >18 Tahun 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Umur Pertama kali Merokok sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA YANG MEROKOK
Hasil Ukur : 1 = < 13 Tahun
2 = 13 - 15 Tahun
3 = 16 - 18 Tahun
4 = > 18 Tahun

Tabel 26. Distribusi Frekuensi Kepemilikan Rumah

di .......
TOTAL
NO JENIS KEPEMILIKAN RUMAH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 HAK MILIK 0 0 0 0 0 0
2 KONTRAK/KOST 0 0 0 0 0 0
2 MENUMPANG 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Jenis Kepemilikan Rumah sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1 = HAK MILIK
2 = KONTRAK/KOST
3= MENUMPANG

Tabel 27. Distribusi Frekuensi Luas Kepadatan Rumah

di .......
TOTAL
NO LUAS KEPADATAN RUMAH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
 NO LUAS KEPADATAN RUMAH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 YA (≥ 10 M₂) 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK (≤ 10 M₂) 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Luas Kepadatan Rumah sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1 = YA (≥ 10 M₂)
2 = TIDAK (≤ 10 M₂)

Tabel 28. Distribusi Frekuensi Jenis Atap Rumah Terluas

di .......
TOTAL
NO JENIS ATAP RUMAH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 GENTING 0 0 0 0 0 0
2 ASBES 0 0 0 0 0 0
3 LAINNYA 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Jenis Atap Rumah Terluas sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1 = GENTING
2 = ASBES
3= LAINNYA

Tabel 29. Distribusi Frekuensi Jenis Tembok Rumah

di .......
TOTAL
NO JENIS TEMBOK RUMAH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 DINDING BATA 0 0 0 0 0 0
2 DINDING PLESTER 0 0 0 0 0 0
3 KAYU/PAPAN/TRIPLEKS 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Jenis Dinding Rumah Terluas sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1 = DINDING BATA
2 = DINDING PLESTER
3= KAYU/PAPAN/TRIPLEKS

Tabel 30. Distribusi Frekuensi Jenis Lantai Rumah

di .......
 TOTAL
NO JENIS LANTAI RUMAH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 TANAH 0 0 0 0 0 0
2 KARPET PLASTIK 0 0 0 0 0 0
3 SEMEN 0 0 0 0 0 0
4 UBIN 0 0 0 0 0 0
5 KERAMIK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Jenis Lantai Rumah sinkronisasi berdasarkan jumlah BANGUNAN rumah
Hasil Ukur : 1 = TANAH
2 = KARPET PLASTIK
3= SEMEN
4 = UBIN
5 = KERAMIK

Tabel 31. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Sarana Air

di .......
TOTAL
NO SARANA AIR BERSIH RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : jumlah Tersedia Sarana Air Bersih di Lingkungan Rumah sinkronisasi dengan jumlah BANGU
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK

Tabel 32. Distribusi Frekuensi Jenis Sumber Air Minum

di .......
TOTAL
NO JENIS AIR MINUM RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 AIR KEMASAN 0 0 0 0 0 0
2 AIR MASAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : jenis sumber air minum sinkronisasi berdasarkan JUMLAH BANGUNAN
AIR
Hasil Ukur : 1=
KEMASAN
 AIR
2=
MASAK

Tabel 33. Distribusi Frekuensi Tersedianya Jamban Keluarga

di .......
TOTAL
NO TERSEDIANYA JAMBAN RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 5
TOTAL RW

Definisi Operasional : tersedianya jamban keluarga dilingkungan rumah berdasarkan JUMLAH BANGUNAN
Hasil Ukur : 1 = YA
2 = TIDAK

Tabel 34. Distribusi Frekuensi Jenis Jamban Keluarga

di .......
TOTAL
NO JENIS JAMBAN RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 KLOSET 0 0 0 0 0 0
2 LEHER ANGSA 0 0 0 0 0 0
3 PLENGSENGAN 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : tersedianya jenis jamban keluarga dilingkungan rumah berdasarkan JUMLAH BANGUNAN
Hasil Ukur : 1 = KLOSET
2 = LEHER ANGSA
3 = PLENGSENGAN

Tabel 35. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang sering Mengkonsumsi Sayur dan Buah
di .......
MENGKONSUMSI SAYUR TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
DAN BUAH SETIAP HARI F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Mengkonsumsi Sayur dan Buah Setiap Hari sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK
 Tabel 36. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Melakukan Olahraga Rutin
di .......
TOTAL
NO AKTIFITAS FISIK RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Anggota Keluarga Melakukan Olahraga Rutin sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK

Tabel 37. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Cuci Tangan Memakai Sabun
di .......
MENCUCI TANGAN TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
MEMAKAI SABUN F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Cuci Tangan Memakai Sabun sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK

Tabel 38. Distribusi Frekuensi Kepemilikan Kartu

di .......
KEPEMILIKAN KARTU TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
KEPESERTAAN JAMINAN F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Kepemilikan Kartu Kepesertaan Jaminan Kesehatan sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = YA
2 = TIDAK
 Tabel 39. Distribusi Frekuensi Rata-Rata Pendapatan Perbulan
di .......
TOTAL
NO PENGHASILAN RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 UMR 0 0 0 0 0 0
2 > UMR 0 0 0 0 0 0
3 < UMR 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Rata-rata Pendapatan perbulan (dalam 6 bulan terakhir) sinkronisasi berdasarkan jumlah KK
Hasil Ukur : 1 = UMR
2 = > UMR
3 = < UMR

Tabel 40. Distribusi Frekuensi Pernah Didiagnosis Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi
di .......
TEKANAN DARAH TINGGI TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
(HIPERTENSI) F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Pernah didiagnosis tekanan darah tinggi (hipertensi) sinkronisasi berdasarkan JUMLAH USIA
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK

Tabel 41. Distribusi Frekuensi Minum Obat Hipertensi Secara Teratur

di .......
MINUM OBAT HIPERTENSI TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
SECARA TERATUR F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Frekuensi minum obat hipertensi secara teratur sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PENDER
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK

Tabel 42. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Sakit Asma

 di .......
TOTAL
NO
ANGGOTA KELUARGA YANG ASMA
RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit asma sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA

Tabel 43. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Sakit Batu Ginjal
di .......
ANGGOTA KELUARGA YANG TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
SAKIT BATU GINJAL F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit batu ginjal sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA

Tabel 44. Distribusi Frekuensi Pernah Didiagnosis Menderita Kencing Manis (Diabetes Mellitus)
di .......
PERNAH DIDIAGNOSIS MENDERITA TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
KENCING MANIS F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional :Pernah Didiagnosis Menderita Kencing Manis (Diabetes Mellitus) oleh Dokter sinkronisasi ber
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA

Tabel 45. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Pernah Didiagnosis Pneumonia (Radang Paru)
di .......
 PERNAH DIDIAGNOSA PNEUMONIA TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
(RADANG PARU) F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Pernah Didiagnosa Pneumonia (Radang Paru) sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA

Tabel 46. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Yang Pernah di Diagnosa Menderita Tuberkulosis (TBC)
di .......
TOTAL
NO
MENDERITA TUBERKULOSIS (TBC) RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 3 3 4 4 4 18
TOTAL RT 18
TOTAL RW

Definisi Operasional : Pernah di Diagnosa Menderita Tuberkulosis (TBC) sinkronisasi berdasarkan jumlah JIWA
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA

Tabel 47. Distribusi Frekuensi Pernah Didiagnosa Menderita Penyakit Kanker Serviks
di .......
PERNAH DI DIAGNOSA MENDERITA TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
PENYAKIT KANKER F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Pernah Didiagnosa Menderita Penyakit Kanker sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PEREMP
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA

Tabel 48. Distribusi Frekuensi Screening Pemeriksaan Kanker Serviks

di .......
TOTAL
NO
SCREENING TEST KANKER SERVIKS
RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
 NO
SCREENING TEST KANKER SERVIKS
RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 PAPSMEAR 0 0 0 0 0 0
2 IVA TEST 0 0 0 0 0 0
3 TIDAK PERNAH 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Screening Test Kanker Serviks sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PEREMPUAN USIA 10-
Hasil Ukur : 1 = PAPSMEAR
2 = IVA TEST
3 = TIDAK ADA

Tabel 49. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Sakit Jantung

di .......
ANGGOTA KELUARGA YANG TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
SAKIT JANTUNG F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit jantung sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1= TIDAK
0= YA

Tabel 50. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Sakit Stroke

di .......
ANGGOTA KELUARGA YANG TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
SAKIT STROKE F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 3 3 4 4 4 18
TOTAL RT 18
TOTAL RW

Definisi Operasional : Ada anggota keluarga yang sakit stroke sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA

Tabel 51. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Pernah Didiagnosa Menderita Gangguan Jiwa (Skizofr
di .......
 PERNAH DI DIAGNOSA TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
SKIZOFRENIA F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Anggota Keluarga yang Pernah Didiagnosa Menderita Gangguan Jiwa (Skizofrenia) sinkronisa
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA
Tabel 52. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga yang Meminum obat Gangguan Jiwa Berat Secara Teratur
di .......
MINUM OBAT SECARA TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
TERATUR F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : Anggota Keluarga yang Meminum obat Gangguan Jiwa Berat Secara Teratur sinkronisasi berd
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA

Tabel 53. Distribusi Frekuensi Anggota Rumah Tangga Yang di Pasung

di .......
ANGGOTA RUMAH TANGGA TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
YANG DIPASUNG F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW
Definisi Operasional : ART yang di pasung sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA
Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA

Tabel 54. Distribusi Frekuensi penyakit yang dialami 3 bulan terakhir

di .......
TOTAL
NO Penyakit yang diderita RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 Demam 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
 TOTAL RW

Definisi Operasional : penyakit yang diderita 3 bulan terakhir

Hasil Ukur : 1 = TIDAK
0 = YA (bila ada)

Tabel 55. Distribusi Frekuensi Anggota Keluarga Perempuan yang Menggunakan Alat Kontrasepsi KB
di Ds. Laladon Kec Ciomas Kab.Bogor
ANGGOTA PEREMPUAN YANG TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
MENGGUNAKAN KB F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
3 TIDAK BERLAKU 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Ada anggota keluarga berjenis kelamin perempuan yang menggunakan alat kontrasepsi KB sin
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK
N = TIDAK BERLAKU

Tabel 56. Distribusi Frekuensi Waktu Pemakaian KB Saat Ini

di .......
TOTAL
NO
WAKTU PEMAKAIAN KB SAAT INI
RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 < 1 TAHUN 0 0 0 0 0 0
2 1-5 TAHUN 0 0 0 0 0 0
3 > 5 TAHUN 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional :Waktu Pemakaian KB Saat Ini sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PENGGUNA KB SAAT
Hasil Ukur : 1 < 1 Tahun
2 1-5 Tahun
3 > 5 Tahun

Tabel 57. Distribusi Frekuensi Tempat Pelayanan Menggunakan Alat Kontrasepsi (KB)
di .......
TOTAL
NO TEMPAT PELAYANAN KB RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
F
1 RUMAH SAKIT 0 0 0 0 0 0
 2 PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0
3 BPM 0 0 0 0 0 0
4 KLINIK 0 0 0 0 0 0
5 LAINNYA (APOTEK) 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : Tempat Pelayanan Menggunakan Alat Kontrasepsi (KB) sinkronisasi dengan PUS YANG BE
Hasil Ukur : 1= RUMAH SAKIT
2= PUSKESMAS
3= BPM
4= KLINIK
5= LAINNYA (APOTEK)

Tabel 58. Distribusi Frekuensi Pasangan Usia Subur Berencana Memiliki Anak
di .......
PUS BERENCANA MEMILIKI TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
ANAK F
1 <2 TAHUN 0 0 0 0 0 0
2 >2 TAHUN 0 0 0 0 0 0
3 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional : PUS yang Berencana Memiliki Anak sinkronisasi dengan PUS YANG BER- KB
Hasil Ukur : 1= < 2 TAHUN
2= > 2 TAHUN
3= TIDAK

Tabel 59. Distribusi Frekuensi Ada Anggota Keluarga Wanita Yang Sedang Hamil
di .......
ANGGOTA KELUARGA WANITA TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
HAMIL F
1 YA 0 0 0 0 0 0
2 TIDAK 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional: Anggota Keluarga Wanita yang sedang Hamil sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PEREMPU
Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK
 Tabel 60. Distribusi Frekuensi Jumlah Ibu Hamil Berdasarkan Usia Kehamilan
di .......
IBU HAMIL SESUAI USIA TOTAL
NO RT1 RT2 RT3 RT4 RT5
KEHAMILAN F
1 TM I (0-12 minggu) 0 0 0 0 0 0
2 TM II (13-27 minggu) 0 0 0 0 0 0
3 TM III (28-42 minggu) 0 0 0 0 0 0
TOTAL RT 0
TOTAL RW

Definisi Operasional: sinkronisasi Ibu Hamil berdasarkan JUMLAH IBU HAMIL

Hasil Ukur : 1 = YA
0 = TIDAK
RAPAN DAN PROFESI)
(STIKIM)

la Keluarga

TOTAL
%

0%

ota Keluarga

TOTAL
%

0%

m satu rumah

Lahir

TOTAL
%

0%

da didalam satu rumah

produksi

TOTAL
%

0%

umlah JIWA

p anggota keluarga
Anggota Keluarga

Anggota Keluarga

am Keluarga
 TOTAL
%

0%

pak) (melalui posyandu, dll) sinkronisasi berdasarkan JUMLAH USIA 12-23 BULAN

TOTAL
%

0%

egiatan Posyandu
 TOTAL
%

0%

nkronisasi berdasarkan JUMLAH USIA 0-59 BULAN

ngga

TOTAL
%

0%

jumlah KK

ga

TOTAL
%

0%

sarkan jumlah Jiwa

a Keluarga

TOTAL
%

0%

khir

TOTAL
%
 0%

ma

TOTAL
%
 0%

TOTAL
%
 0%

tu Keluarga

TOTAL
%

0%

berdasarkan JUMLAH PUS

atu Keluarga

TOTAL
%

0%
si berdasarkan JUMLAH PUS

TOTAL
%
 0%

TOTAL
%

0%

TOTAL
%

0%
 TOTAL
%

0%

IWA YANG MEROKOK

TOTAL
%

0%

UNAN rumah

TOTAL
 %

0%

NAN rumah

TOTAL
%

0%

UNAN rumah

TOTAL
%

0%

NGUNAN rumah
 TOTAL
%

0%

TOTAL
%

0%

asi dengan jumlah BANGUNAN

TOTAL
%

0%
 TOTAL
%

100%

MLAH BANGUNAN

TOTAL
%

0%

JUMLAH BANGUNAN

ayur dan Buah

TOTAL
%

0%

an jumlah JIWA
a Rutin

TOTAL
%

0%

rkan jumlah JIWA

ai Sabun

TOTAL
%

0%

TOTAL
%

0%

rdasarkan jumlah JIWA

 TOTAL
%

0%

i berdasarkan jumlah KK

(Hipertensi

TOTAL
%

0%

rdasarkan JUMLAH USIA > 15 tahun

atur

TOTAL
%

0%

rkan JUMLAH PENDERITA HIPERTENSI

ma
 TOTAL
%

0%

MLAH JIWA

injal

TOTAL
%

0%

an JUMLAH JIWA

iabetes Mellitus)

TOTAL
%

0%

leh Dokter sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA

a (Radang Paru)
 TOTAL
%

0%

kan jumlah JIWA

ta Tuberkulosis (TBC)

TOTAL
%
0%

0%

rdasarkan jumlah JIWA

ker Serviks

TOTAL
%
0%

0%

arkan JUMLAH PEREMPUAN USIA 10-54 TAHUN YANG SUDAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAUSE

viks

TOTAL
 %

0%

PEREMPUAN USIA 10-54 TAHUN YANG SUDAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAUSE

ng

TOTAL
%

0%

dasarkan JUMLAH JIWA

ke

TOTAL
%
0%

0%

UMLAH JIWA

a Gangguan Jiwa (Skizofrenia)

 TOTAL
%

0%

wa (Skizofrenia) sinkronisasi berdasarkan JUMLAH JIWA

a Berat Secara Teratur

TOTAL
%

0%

ra Teratur sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PENDERITA GANGGUAN JIWA

sung

TOTAL
%
0%

0%

khir

TOTAL
%

0%
lat Kontrasepsi KB

TOTAL
%

0%

kan alat kontrasepsi KB sinkronisasi berdasarkan JUMLAH PUS

TOTAL
%

0%

H PENGGUNA KB SAAT INI

rasepsi (KB)

TOTAL
%
 0%

si dengan PUS YANG BER- KB

ki Anak

TOTAL
%

0%

ANG BER- KB

ang Hamil

TOTAL
%

0%

kan JUMLAH PEREMPUAN USIA 10-54 YANG SUDAH MENIKAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAUSE
hamilan

TOTAL
%

0%
M MENOPAUSE
UM MENOPAUSE
 DATA YANG DIPERLUKAN DILUAR TABE
NO KETERANGAN
1 JUMLAH KK
2 JUMLAH JIWA
3 JUMLAH BANGUNAN
4 JUMLAH KEGIATAN KELUARGA
5 JUMLAH SARANA AIR BERSIH
6 JUMLAH JAMBAN
7 JUMLAH STATUS MENIKAH/KAWIN
8 JUMLAH PUS
9 JUMLAH WUS
10 JUMLAH PEMILIK KARTU JAMINAN KESEHATAN
11 JUMLAH MEROKOK
12 JUMLAH JIWA YANG MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK
LAKI-LAKI
JUMLAH
13 USIA 10-54 TH :
PEREMPUAN
14 JUMLAH PEREMPUAN USIA 10 - 54 TAHUN SUDAH PERNAH MENIKAH DAN BELUM MENOPA
16 JUMLAH PEREMPUAN USIA 10 - 54 TAHUN SUDAH HAID DAN BELUM MENOPAUSE
17 JUMALH USIA 0-28 HARI
18 JUMLAH USIA 1-6 BULAN
19 JUMLAH USIA 5-6 TAHUN
20 JUMLAH USIA < 12 BLN (0 - 11 BULAN)
21 JUMLAH USIA 7-11 BULAN
22 JUMLAH USIA 7-23 BLN
23 JUMLAH USIA 12-23 BLN
24 JUMLAH USIA 24-59 BLN
25 JUMLAH USIA >15 TH
26 JUMLAH USIA > 55 TH (LANSIA)
27 JUMLAH REMAJA PUTRI 12-25 TH
28 JUMLAH MENOPAUSE >45 TH
29 JUMLAH IBU HAMIL
30 JUMLAH PUS KB
31 JUMLAH PUS TIDAK BER-KB
32 JUMLAH DEMAM
33 JUMLAH TBC
34 JUMLAH PENDERITA GANGGUAN JIWA
35 JUMLAH PENDERITA BATUK
36 JUMLAH PENDERITA PNEUMONIA
37 JUMLAH PENDERITA HIPERTENSI
38 JUMLAH PENDERITA DIABETES
39 JUMLAH PENDERITA KANKER
TOTAL KESELURUHAN
 DATA YANG DIPERLUKAN DILUAR TABEL (UTK SINKRONISASI T
RT1
KETERANGAN
H KK
H JIWA
H BANGUNAN
H KEGIATAN KELUARGA
H SARANA AIR BERSIH
H JAMBAN
H STATUS MENIKAH/KAWIN
H PUS
H WUS
H PEMILIK KARTU JAMINAN KESEHATAN
H MEROKOK
H JIWA YANG MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
H PEREMPUAN USIA 10 - 54 TAHUN SUDAH PERNAH MENIKAH DAN BELUM MENOPAUSE
H PEREMPUAN USIA 10 - 54 TAHUN SUDAH HAID DAN BELUM MENOPAUSE
H USIA 0-28 HARI
H USIA 1-6 BULAN
H USIA 5-6 TAHUN
H USIA < 12 BLN (0 - 11 BULAN)
H USIA 7-11 BULAN
H USIA 7-23 BLN
H USIA 12-23 BLN
H USIA 24-59 BLN
H USIA >15 TH
H USIA > 55 TH (LANSIA)
H REMAJA PUTRI 12-25 TH
H MENOPAUSE >45 TH
H IBU HAMIL
H PUS KB
H PUS TIDAK BER-KB
H DEMAM
H TBC
H PENDERITA GANGGUAN JIWA
H PENDERITA BATUK
H PENDERITA PNEUMONIA
H PENDERITA HIPERTENSI
H PENDERITA DIABETES
H PENDERITA KANKER
TOTAL KESELURUHAN
TK SINKRONISASI TOTAL MASING-MASING TABEL)
RT2 RT3 RT4 RT5 RT6 Total RW
F %

0 0 0 0