UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

RSUP Dr. Hasan Sadikin Nama : Nn.Ai Laelasari No. RM : 0002275424 | 230xxxxxx
Bandung Umur : 18 tahun (14/01/2006) SubUPF : Neurologi | igd medik

RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG

(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Kerja, Penatalaksanaan, Konsultasi, Diagnosis Akhir, Prognosis)

Alamat : Pekerjaan :
Pendidikan : Tanggal MRS : 20/03/2024

ANAMNESIS

Pasien dikonsulkan oleh TS IPD dengan DK :

- Leukimia akut ec AML dd ALL
- Susp petechial bleeding
- Bronkitis akut

Keluhan Utama: nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri kepala seperti berdenyut dengan NRS 5 rata0rata 4 di seluruh kepala. Keluhan tidak disertai dengan muntah (-),
kejang (-), pasien sadar (+), menjawab pertanyaan dan mengikuti perintah. Keluhan lemah AG seisis (-), baal seisis (-), mulut mencong (-),
bicara rero (-).Keluhan sistem VB (-). Keluhan demam (+) yang naik turun namun tidak diukur, batuk (+) ± 1 minggu yang lalu, sesak (-).
Karena keluhannya pasien dibawa ke RS dan dirawat oleh TS IPD

Riwayat Penyakit Dahulu.

 Riwayat mimisan (+), gusi berdarah (+) dirasakan sejak ±1 tahun yang llau, hilang timbul (+)
 Riwayat stroke/TIA (-)
 Riwayat HT (-), DM (-), kolesterol (-), asam urat (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-)
 Riwayat demam lama (-), batuk lama (-), kontak TB (-), terapi TB (-), penurunan BB (-)
 Riwyaat nyeri kepala kronis (-), progresif (-), perubahan perilaku (-)
 Riwayat infeksi (-), keganasan (-), trauma (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda tanda vital

Kesadaran: CM
TD : 110/70 mmHg
HR : 128 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 38,5 oC
SpO2 : 96% RA

Status Interna
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Thorax : B&G simetris
Pulmo : VBS ka=ki, rh (-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) N, soepel
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2”

Status Neurologis
R. Meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue/Kernig tt, B I-IV -/-/-/-
Saraf Kranial : Pupil bulat isokor 3 mm ODS, RC +/+
GBM baik ke segala arah
N.VII simetris
N.XII simetris
Motorik : lateralisasi (-)
Sen/veg/FL : baik/baik/baik
Reflex fisiologis : +1/+1 (BTR, KPR, APR)
Refleks Patologis : -/- (B,C)
Refleks Regresi : -/- (PM)

Demikian hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik kami saat ini tidak kami temukan defisit neurologis fokal/global

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Funduskopi ODS
Papil bulat batas tegas, A:V 2:3, perdarahan
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

(-), eksudat (-)

LABORATORIUM
Hb 6,1↓ / Ht 18,3 ↓ / Leu 1,73 ↓ / trom 12.000 ↓ /

Hematologi 36
Parameter
Hemoglobin LL 6.1 R g/dL 12.3 - 15.3
Hematokrit LL 18.3 R% 36.0 - 45.0
Eritrosit L 1.79 R juta/uL 4.5 - 5.1
Leukosit HH 86.61 R 10^3/uL 4.4 - 11.3
Trombosit LL 12 R ribu/uL 150 - 450
Hitung Jenis
Lekosit
Basofil 0 R% 0-1
Eosinofil 0 R% 0-4
Neutrofil Batang 0 R% 3-5
Neutrofil L 1 R% 40 - 70
Segmen
Limfosit 36 R% 22 - 44
Monosit L 1 R% 3-8
Metamielosit ! R%
Mielosit ! R%
Promielosit ! R% Anak : 0-1
Dewasa : 0-1
Blast 62 R%
Total Neutrofil L 0.87 R 10^3/uL 2.10 - 8.89
Total Limfosit H 31.18 R 10^3/uL 1.26 - 3.35
Total Monosit 0.87 R 10^3/uL 0.29 - 0.95
Total Eosinofil L 0.00 R 10^3/uL 0.01 - 0.40
Total Basofil L 0.00 R 10^3/uL 0.01 - 0.09
Total ! R 10^3/uL
Metamielosit
Total Mielosit ! R 10^3/uL
Total Promielosit ! R 10^3/uL
Total Blast 53.69 R 10^3/uL
Index Eritrosit
MCV H 102.2 R fL 80 - 96
MCH H 34.1 R pg 27.5 - 33.2
MCHC L 33.3 R% 33.4 - 35.5
RDW-SD H 57.1 R fL 36.4 - 46.3
RDW-CV H 15.3 R% 11.5 - 14.5
MPV H 11.9 R fL 7.2 - 11.1
Jumlah Retikulosit ! R% 0.5 - 2.5
Retikulosit ! R 10^6/uL 0.023-0.148
Absolut
IRF H 32.8 R% 1.6 - 10.5
LFR L 67.2 R% 89.9 - 98.4
MFR H 20.7 R% 1.6 - 9.5
HFR H 12.1 R% 0.0 - 1.7
NRBC 0.1 R%
NRBC# 0.1 R 10^3/uL
IG% 0.0 R% 0.0 - 0.6
IG# 0.04 R 10^3/mm3 0.00 - 0.06
IPF H 8.3 R% 0.8 - 6.2
RET% 0.8 R% 0.5 - 2.5
RET % L .3571 R 0.5 - 2.5
Terkoreksi
RET# L 0.010 R 10^6/uL 0.023 -
0.148
RET# L .0064 R 0.023 -
Terkoreksi 0.148
RET-HE L 32.0 R pg 32.1 -38.8
PDW H 14.3 R fL 9.0 -13.0
P-LCR 39.8 R% 18.5 - 42.3
PCT L 0.02 R% 0.18 - 0.39
Neutrofil Limfosit 0.03 R
Ratio
Morfologi
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

Darah Tepi
Eritrosit Normokrom anisopoikilositosis (ovalosit) R
Leukosit Jumlah meningkat, ditemukan blast dengan sitoplasma sedikit sampai sedang, R
kromatin inti agak kasar, jumlah anak inti tidak jelas hingga 3
Trombosit © Jumlah kurang, tidak ditemukan giant thrombocyte R
Kesan Bisitopenia perifer ec suspek leukimia akut R
Saran Imunofenotyping dan BM Konsul Ratu Purwanti, dr., Sp.PK R

Urine Rutin
Makroskopis Urine
Warna Kuning R KUNING MUDA
Kejernihan Agak Keruh R JERNIH
Kimia Urine
Berat Jenis 1.015 R 1.001 - 1.035
pH 6.0 R 5.0 - 8.0
Nitrit Negatif R Negatif
Protein 3+ R Negatif
Protein ! R mg/dL < 10
Glukosa Urin Negatif R Negatif
Glukosa Urin ! R mg/dL < 30
Urobilinogen 1+ R Negatif
Urobilinogen ! R mg/dL <2
Leukosit Esterase Negatif R Negatif
Leukosit Esterase ! R leu/µL < 25
Eritrosit 3+ R Negatif
Eritrosit ! R mg/dL < 0.03
Bilirubin Negatif R Negatif
Bilirubin ! R mg/dL < 0.5
Keton +/- R Negatif
Keton ! R mg/dL < 10
Mikroskopis Urine
Eritrosit Kuantitatif 11.0 R /µL <=13.1
Lekosit Kuantitatif 8.8 R /µL <=9.2
Epithel Kuantitatif H 36.6 R /µL <=5.7
Bakteri Kuantitatif 97.5 R /µL <=99
Kristal Kuantitatif 0.0 R /µL <=0.9
Silinder Kuantitatif 0.0 R /µL < 2.25

Ureum 21.8 R mg/dL 18 - 45

Kreatinin 0.68 R mg/dL 0.57 - 1.11
Natrium (Na) 137 R mEq/L 135 - 145
Kalium (K) L 3.4 R mEq/L 3.5 - 5.1
Klorida (Cl) 102 R mEq/L 98 - 109
Kalsium Ion L 4.13 R mg/dL 4.5 - 5.6
Magnesium 1.9 R mg/dL 1.7 - 2.2

RONTGEN THORAX
- Tidak terdapat lung involvement
- Tidak tampak kardiomegali

DIAGNOSIS
- Saat ini tidak ditemukan kearah susp petechial bleeding cerebral
- DK lain sesuai TS

PENATALAKSANAAN.
- Perbaiki KU sesuai TS

Dokter Penanggung Jawab Pasien Pemegang Pasien

dr. Aih Cahyani Sp.S (K) dr. Kevin / dr. Dito