UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

RSUP Dr. Hasan Sadikin Nama : Ny. Reni Dachmawati No. RM : 0002272089 | 230xxxxxx
Bandung Umur : 45 tahun (06/10/1978) SubUPF : Neurologi | IGD Medik

RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG

(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Kerja, Penatalaksanaan, Konsultasi, Diagnosis Akhir, Prognosis)

Alamat : Pekerjaan :
Pendidikan : Tanggal MRS : 03/03/2024

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2,5 jam SMRS secara mendadak. Awalnya, pasien masih bisa menjawab
pertanyaan dan mengikuti perintah. Kemudian, selang 5 menit, pasien membuka mata harus digoyang, tidak bisa menjawab pertanyaan,
tidak bisa ikut perintah. Nyeri kepala (+) sejak 1 tahun terakhir, bentuk dan karakteristik tidak diketahui. Kejang (-), muntah menyemprot
(-). Keluhan lemah AG kanan (+), baal sisi kanan dan kesemutan dirasakan sebelum pasien mengalami penurunan kesadaran. Bicara rero
(+), mulut mencong (+). Pusing berputar (-), pandangan ganda (-), pandangan buram (-), pandangan gelap sesaat (-), baal seputar mulut (-),
tersedak (-). Keluhan demam (-), batuk (-), sesak (-).

Riwayat Penyakit Dahulu.

● Riwayat stroke/TIA (-)

● Riwayat HT tidak diketahui, tidak pernah kontrol

● Riwayat DM (-), asam urat tinggi (-), kolesterol tinggi (-)

● Riwayat merokok (-)

● Riwayat trauma (-)

● Riwayat demam lama (-), batuk lama (-), penurunan BB (-), kontak TB (-), terapi TB (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital
Kesadaran: E2M5V2
TD: 252/164 mmHg
N: 102x/menit
R: 25x/menit
S: 37,0
SpO2: 95% RA 🡪 98% on NK 3 lpm

Status Interna
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Thorax :
Pulmo : Ves +/+, rh (-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1 S2 reguler normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal, supel
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’’

Status Neurologis
R. Meningeal : Kaku kuduk (-), Lasegue/Kernig TT, B I-IV -/-/-/-
Saraf Kranial : Pupil bulat anisokor 2 mm/4 mm, RC +/+
GBM kesan doll’s eye menurun/menurun
N.VII kesan parese kanan
N.XII sdn
Motorik : Kesan hemiparese kanan
Sen/Veg/FL : sdn/cath/sdn
Reflex fisiologis : +2/+2 (BTR, KPR, APR)
Refleks Patologis : +/+ (B,C)
Refleks Regresi : -/- (PM)

NIHSS: 15
SSS: (2,5x1) + (2x0) + (2x1) + (0,1x164) – (3x0) – 12 = 2,5 + 0 + 2 + 16,4 – 12 = 8,9 🡪 PIS
ASGM: Nyeri kepala (+), penurunan kesadaran (+), Babinski (+) 🡪 PIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

OD OS Funduskopi ODS
OD
Papil batas tegas
CD ratio <0,3
A:V = 2:3
Perdarahan (-)
Eksudat (-)
OS
Papil batas tegas
CD ratio <0,3
A:V = 2:3
Perdarahan (-)
Eksudat (-)

EKG
Sinus takiardia, HR 107 bpm, LVH

LABORATORIUM

Hematologi 23 parameter
Hemoglobin 14.3 R g/dL 12.3 - 15.3
Hematokrit 42.6 R % 36.0 - 45.0
Eritrosit H 5.51 R juta/uL 4.5 - 5.1
Leukosit H 22.10 R 10^3/uL 4.4 - 11.3
Trombosit 407 R ribu/uL 150 - 450
Index Eritrosit
MCV L 77.3 R fL 80 - 96
MCH L 26.0 R pg 27.5 - 33.2
MCHC 33.6 R % 33.4 - 35.5
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0 R % 0-1
Eosinofil 0 R % 0-4
Neutrofil Batang L 0 R % 3-5
Neutrofil Segmen H 86 R % 45 - 73
Limfosit L 10 R % 18 - 44
Monosit 4 R % 3-8
Metamielosit ! R %
Mielosit ! R %
Promielosit ! R % Anak : 0-1 Dewasa : 0-1
Blast ! R %
Total Neutrofil H 19.01 R 10^3/uL 2.10 - 8.89
Total Limfosit 2.21 R 10^3/uL 1.26 - 3.35
Total Monosit 0.88 R 10^3/uL 0.29 - 0.95
Total Eosinofil L 0.00 R 10^3/uL 0.01 - 0.40
Total Basofil L 0.00 R 10^3/uL 0.01 - 0.09
Total Metamielosit ! R 10^3/uL
Total Mielosit ! R 10^3/uL
Total Promielosit ! R 10^3/uL
Total Blast ! R 10^3/uL
Neutrofil Limfosit Ratio 8.60 R
PCT 0.39 R % 0.18 - 0.39
RDW-CV 14.5 R % 11.5 - 14.5
PDW 10.8 R fL 9.0 -13.0
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

MPV 9.5 R fL 7.2 - 11.1

RDW-SD 39.9 R fL 36.4 - 46.3
IG% 0.4 R % 0.0 - 0.6
IG# H 0.09 R 10^3/mm3 0.00 - 0.06
Prothrombin Time/PT detik
PT H 16.3 R detik 12-16
INR 1.15 R 0.8 - 1.2
APTT
APTT L 27.50 R detik 28.4 - 44.6
Glukosa Sewaktu H 155 R mg/dL < 140
Ureum 22.1 R mg/dL 15 - 40
Kreatinin 0.79 R mg/dL 0.57 - 1.11
Natrium (Na) L 134 R mEq/L 135 - 145
Kalium (K) 3.9 R mEq/L 3.5 - 5.1
Klorida (Cl) 102 R mEq/L 98 - 109
Kalsium Ion 4.59 R mg/dL 4.5 - 5.6
Magnesium 2.0 R mg/dL 1.6 - 2.6

Analisa Gas Darah Arteri

Nilai Gas Darah
pH 7.440 R 7.35 - 7.45
pCO2 L 25.1 R mm Hg 35.0 - 45.0
pO2 H 148.7 R mm Hg 80 - 105
Status Asam Basa
HCO3 L 17.3 R mmol/L 22 - 26
tCO2 L 18.1 R mmol/L 23.05 - 27.35
Standar BE-b L -4.4 R mmol/L (-2) - (+2)
Standard BE (ecf) L *** R mmol/L (-2) - (+3)
Saturasi O2 99.6 R % 95 - 100

RONTGEN THORAX
3/3/24
- Tidak tampak
bronkopneumonia/pneumonia
- Kardiomegali

CT SCAN KEPALA NON KONTRAS

3/3/24
- ICH di daerah ganglia basalis dan
thalamus kiri yang meluas s/d corona
radiata dan central semiovale kiri,
edema perifocal, midline shift ke arah
kanan sejauh lk 0,66 cm
- IVH yang mengisi ventrikel lateral
bilateral, ventrikel 3 dan ventrikel 4
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

DIAGNOSIS
- Stroke ec PIS sistem karotis kiri FR HT
- HT emergency
PENATALAKSANAAN.
- Bedrest
- Head up 30 derajat
- IVFD NaCl 0,9% 1500cc/24 jam
- CT scan kepala non kontras
- EKG
- Ro thorax
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

- funduskopi

DIAGNOSA AKHIR
Hasil Laporan Jaga
Observasi 30 menit
S : Penurunan kesadaran
O:
Kes : E2M5V2

TD 173/88mmHg on nicardipin 10 mg/jam

HR 102x/m RR 25x/m T : 37,0
SpO2: 98% on NK 3 lpm
Status neurologi tetap

A:
- Stroke ec PIS a/r thalamus kiri FR HT dengan IVH sekunder
- HT emergency
- Leukositosis reaktif dd infeksi
- Hiperglikemia reaktif
P:
- Bedrest
- Head up 30 derajat
- IVFD NaCl 0,9% 1500cc/24 jam
- Manitol 20% 200-150-150 cc/8jam
- Drip nicardipin 5 mg/jam titrasi
- Konsul NC untuk VP shunt
- Rawat semi intensif jika r/ tindakan 🡪 GICU
- Bridging amlodipin 1x10 mg
- NGT, kateter
- PCT 3x1 gr NGT
Diagnosis dan terapi acc DPJP

Dokter Penanggung Jawab Pasien Pemegang Pasien

Dr. dr. Suryani Gunadharma, Sp.S(K), M.Kes dr. Filzda / dr. Erick