Strategi Program Pengendalian

Resistensi Antimikroba

(Komite PPRA)
• PPRA adalah komite terbaru dan terakhir
terbentuk di RSSA  banyak yang belum
mengetahui apa bagaimana dan fungsi PPRA
• PPRA  strategi mengendalikan RESISTENSI
 komponen akreditasi RS 2018
MITOS SEPUTAR PPRA:
• SAMA DENGAN PPI (PROGAM PENGENDALIAN INFEKSI)
• SAMA DENGAN KFT (KOMITE FARMASI DAN TERAPI)
• SAMA DENGAN MIKROBIOLOG I  PETA KUMAN
• BAGIAN MENOLAK ACC ANTIB IOTIKA
• URUSAN MEMARAHI PENGGU NA ANTIBIOTIKA
• BERHADAPAN DENGAN BPJS/A SURANSI

TUGAS UTAMA PPRA  SURVEILANCE penggunaan antibiotika 

SOLUSI  6 PILAR & MANAJEMEN
 PPRA
PIC P F
E A M
S R P
R
M
K I
A
M W A F K P
F A S T R I
T I O

TUGAS PPRA: melakukan KOORDINASI dengan 6 PILAR

SURVEILANS PEMAKAIAN ANTIBIOTIKA  kualitatif dan

kuantitatif

PELATIHAN 6 PILAR PPRA  KOMITE NASIONAL PPRA

 Problems
• High Incidence of AMR in Indonesia (ESBL)
60

56,39% 56,8%
51,69% 52,23%
50

45,33%
40,83%
40 37,82%
34,31% 32,16% 32,7%
32,
30 27,94% 26,71%

20

E.Coli
10 K.Pneumonie

RSDS RSSA RSDM RSDK RSSD RSP

Data surveillance PPRA RSDS-Balitbangkes-WHO 2013
 Table. Antibiotic susceptibility (n) pattern of ESBL producing E.coli
RSDS RSSA RSDM RSDK RSSD RSP TOTAL
Cefotaxime 0.17 0.00 NA 1.57 3.31 NA 0,78
Ceftriaxone 0.00 0.00 2.62 5.93 NA 0.00 1,19
Ceftazidime 0.17 0.00 12.07 4.19 8.33 0.00 3,83
Cefepime 0.34 42.06 26.21 9.42 25.62 0.00 12,78
Ciprofloxasin 16.10 29.37 10.00 18.32 7.50 10.42 15,21
Amikacin 97.95 95.24 82.99 96.34 73.33 98.96 92,4
Gentamycin 61.43 69.05 62.15 10.99 56.30 63.54 55,12
Fosfomycin 92.86 100.00 NA 78.57 82.89 NA 90,85
Piperacillin-
49.57 76.19 NA 76.44 65.81 66.67 60,4
tazobactam
Cefoperazone-
53.85 NA 83.33 72.73 57.98 15.63 57,08
sulbactam
Meropenem 99.83 98.41 98.96 95.29 94.96 100.00 98,51
Levofloxacin 20.14 29.37 9.00 21.48 15.38 10.42 17,66
Tigecyclin 78.08 99.21 97.92 99.48 40.63 100.00 94,67

Data surveillance PPRA RSDS-Balitbangkes-WHO 2013 7

Penemuan AB Penemuan
Fakta: Lambatnya baru yang lambat
Antibiotik
Kecepatan
penemuan
antibiotik
Timbulnya
resistensi
kuman

- Post antibiotic era

- Kembali ke zaman
pra antibiotik
- Peningkatan kematian
karena penyakit infeksi
Bagan
Spekulatif Waktu
12
Kecepatan
GOAL PPRA
penemuan
antibiotik
Timbulnya
resistensi
kuman
prevalensi
AMR

Bagan
Spekulatif Waktu
13
 Hasil Evaluasi dari 30 Status Secara Acak Desember 2015
dan 40 status secara acak April 2016
I II Ill IV v 0

A B c A B A B c D
4 2 2 1 9 11 26 11 16 11 14 31
(3,7 (1,8 (1,8 (0,9 (8,4 (10,2% (24,3 (10,2% (14,9 (10,2% (13,1 (2,8
%) %) %) %) %) ) %) ) %) ) %) %)
I II Ill IV v 0
A B c A B A B c D
3 23 15 5 15 12 11 5 14 6 7 17
(7.5%) (43.1%) (37.5%) (12.5%) (37.5%) (30%) (27.5%) (12.5%) (35%) (15%) (7.5%) (42.5%)

O = indikasi IVA = Ada antibiotik lebih efektif

Tepat
tepat saat pemberian IV = Ada antibiotik kurang toksik
= Tidak B
(antibiotik profilaksis) (lebih aman)

II A = Tidak tepat dosis IVC = Ada antibiotik lebih murah

II B = Tidak te at interval emberian IVD = Ada antibiotik s ektrum lebih sem it

II C = Tidak te at~ emberian V = Tidak !.ft! indikasi

IIIA = Pemberian terlalu lama VI = Rekam medik tidak lengkap/

1118 = Pemberian terlalu singkat tidak dapat dievaluasi

 STRATEGI RSSA
• SOSIALISASI TERUS MENERUS
• ADA 4 PEDOMAN:
– Pedoman umum
– Pedoman MDRO
– Pedoman AB profilaksis dan empirik
– PPAM (Pedoman Penggunaan Antimikroba)
• Kebijakan2
• SPO  cara pemberian AB  NO SKIN TEST
 KESELAMATAN PASIEN
• Antimikroba bijak  menghindari MDRO
• MDRO  morbiditas dan mortalitas tinggi
• Kajian kasus anytime
 ASPEK HUKUM
• Kepatuhan penggunaan PPAM
• Alur pemberian antimikroba sudah ada
• PIC SMF dapat dimanfaatkan untuk konsultasi
masalah penggunaan AB  kasus sulit dapat
didiskusikan langsung dengan KPRA
• Penggunaan AB yang sesuai dengan PPA dan
mengikuti alur yang benar akan melindungi
praktisi dari kasus hukum
 Antibiotika restriksi
• Meropenem
• Doripenem
• Imipenem
• Vancomycin
• Cefazolin  HANYA UNTUK PROFILAKSIS
PRABEDAH
• Tigecycline
• Moxifloxacin
• Piperacillin tazobactam
 Akibat ….?

Fasilitas Kesehatan?
Tenaga Kesehatan?
Antibiotik?
 Tatacara Pemilihan Antibiotik
Profilaksis
• Jenis antibiotik:
– Tidak digunakan sbg terapi empiris atau definitif
– Paling efektif menekan pertumbuhan koloni
– Toksisitas rendah
– Golongan paling rendah (sefalosporin gen 1 atau 2)
 Antibiotik Profilaksis
• Cephalosporin gen I-II
• Cephazolin
• Cefuroxime
• Alergi Cephalosporin
• Ampisilin Sulbactam
• Amoxicillin as clavulanic
• Gentamisin
• Kasus bedah digestif
• Kombinasi metronidazole
• Kasus bedah saraf (penetrasi BBB)
• Ceftriaxon?? cefuroxime
• 30-60 menit sebelum
operasi/insisi
• Intravenous – drip
(dilarutkan dalam 100 ml normal saline)
• Lama pemberian 15-30 menit
• Dosis tunggal max 24 jam
• Tidakepr l u “skin test” ?
Antibiotik profilaksis tambahan / ulangan
( max 24 jam )

Lama operasi > 3jam

Perdarahan > 1500 ml

Konsentrasi di jaringan menurun

32
 Timing INCISION
TIMING Insisi
6

4
SSI (%)

2
1

0
2 0 2 4 6 8 1
0
hour
s Harbarth et al, Circulation
2000
Classen et al. N Engl J Med
 Kasus & Prosedure Antibiotik Evidence
Level
Odd.Rt

antibiotik Sectio Cesarea HR 1 0.41

profilaksis Histerektomi TAH / TVH R 1 0.17

Tonsilectomy NR 1
Luka pada wajah NR 1
Partus normal +
NR 1
episiotomi
Strumecomy NR 1 -
Ca Mammae R 1
Appendectomy HR 1 0.58
Colorectal surgery HR 1
Hernia NR 1
TUR prostate HR 1
Arthroplasty HR 1
Pemasangan kateter NR 1
 Prinsip Dasar Penggunaan
Antibiotik Terapi
• Mencegah dan mengobati infeksi bakteri
• Pemakaian secara RASIONAL:
– Sesuai diagnosis
– Dosis
– Cara pemberian yg tepat
– Mencapai sasaran
– Efek samping seminimal mungkin
 Prinsip Dasar Penggunaan Antibiotik
Terapi

 Terapi Empiris  Guidelines, pola kuman

 Terapi Definitif  sesuai hasil kultur

Langkah Penanganan Pasien Infeksi

Diagnosis Infeksi Bakterial

Pemeriksaan Mikrobiologi

Terapi Antibiotik Empiris

Hasil Pemeriksaan
Mikrobiologi

Terapi Antibiotik Definitif

 Antibiotik Empiris
• Pemakaian antibiotik yang tdk tepat
(inappropriate):
–Resistensi bakteri
–Bakteri baru
–Pemborosan dana
LANGKAH-2 YANG PERLU DIAMBIL •••
•
••
•
1.Tentukan masalah I Diagnosis klinis
•

• Pneumonia
• Meningitis
• lnfeksi Iuka bekas operasi
• Sepsis7 penyebab belum jelas ?
• Gastroenteritis
• Gagal Ginjal ,
DLL
2. Apakah
merupakan
penyakit infeksi ?

21
 M BLOOD BORNE INFECTION

1F1,1l<t.1· I Tl11· 11,t,·rr,·lat1u11,l11p h.-hw,·11 ,, ,t,·1111,· 1111!.1111111:itu~~ r,·,,~'""' ,, 11,1,.,,..,..

t·tiI,l,ln •!>11\S,. "'f"i'- .111,I
22
 ............
3 • •~••
Apakah ada penurunan daya tahan tubu h·.....
••
h·•~•• ·
·
Non-specific Specific
Examples
(natural) (adaptive)

Skin, mucous
membr, Wound,
lmmuno
Barrier function secretions, flow, catheter,
globulins
normal antibiotics
microflora

Hu moral complement.,
immnuglobulins Splenectomy
defence cytokines

Phagocytes,
AIDS, steroids,
Cellular defence natural killer T cells
lymphoma
cells
--
4. Organisme penyebab infeksi

• Aerob / anaerob
• Gram negatif
• Gram positif

• Pola mikroba di rumah

sakit
• MDRO: Multi Drug
Resistance Organism
24
5. Bahan yang dapat dipakai untuk
pemeriksaan tes diagnostik

Material : - Sputum
- Darah
- Urine sediment
- Skin smear
- CSF
- Cervical smear
- Faeces-leukocytes
- Aspirated material
(abcess, empyema, Etc)
Pemeriksaan: - pengecatan
- kultur
- rapid test

25
6. Apakah ada indikasi pengobatan
non-antibiotik?

• pembersihan Iuka
• drainase (abses, empyema)
• mengganti kateter, jalur infus
• tindakan pembedahan?
8. Dasar pemilihan antibiotik: •••
•
••

a. Sensitivity of suspected micro-organism( •

b. Efficacy s)
c. Safety
d. Route of administration (parenteral/oral
/topical)
e. Availibility and agreed standard treatment
f, Emergence of resistance
9 Costs
.
9. Tentukan dosis berdasarkan •••••
PK/PD •••••
•
••••
••
• Berapa besar dosis ?
• Type infection : higher dose amoxicillin
e.g.
in sepsis than in pneumoniae

• Penetration : e.g. lower dose in

amoxicillin
urinary tract infection than in pneumoniae
• Berapa frekuensi pemberian ?
• Aminoglycosides "' 1 (or 2) daily
• Ampicillin "'7 4-6 7 times
times
daily

• Berapa lama pemberian ?

• Clinical response (temperature, physical signs,
ESR),
• Microbiological response
• Radiological response
10. Pemberian informasi kepada :

Penderita
Penggunaan yang benar
Efek samping
Perawat / staff lain
Dosis
Rute pemberian
Cara rekonstitusi
Stabilitas sediaan
Efek samping
37
11. Follow up :

• Evaluasi penderita
• Membaik/memburuk/komplikasi ?
• Apakah perlu terapi tambahan
• Pembedahan
• Drainage
• Penggantian antibiotik
• Efek samping
• lnteraksi dengan obat lain?
12. Streamline antibiotics

1. Parenteral ke oral
2. Diganti
• Lebih efektif
• Spektrum lebih sempit
• Kurang toksik
13. Alasan : mengapa terapi antibiotik ••
•••
••
gagal? •••
••••
•
• Diagnosis klinis/mikrobiologis tidak benar atau telah
berubah :
* ada infeksi
Tidak
* I nfeksi baru

* lnfeksi lain (mis: ISK bukan pneumonia)

* Ada kuman lain yang ikut berperan
* Drug fever
Alasan : mengapa terapi antibiotikgagal.
•
• Antibiotik tidak mencapai tempat infeksi:
• Absorbsi per oral tidak baik,
• Vaskularisasi jelek di tempat infeksi,
• Tidak dapat menembus BBB,
• Ada benda asing,
• lnaktivasi oleh pus (co-trimoxazole)
• Pasien tidak membeli atau mendapat obat
• Kuman resisten terhadap antibiotik
• Pengobatan masih terlalu pendek
Strategi Terapl Jlas1enAntimikroba Empirik
Rawat jalan Rawat lnap
I

Eskalasi Deeskalasi

Seleksi antibiotik sesuai

Pola kepekaan dan resistensi
Status imun, komorbiditas dan disfungsi o ga n

Terapi antibiotik monoterapi/kombinasi I

Pohan IIT, 2005 10
Prinsip Penggunaan Antibiotik Empirik
 Spektrum luas
 Pola bakteri dan kepekaan lokal
 Segera dlm waktu < 6 jam setelah diagnosis
ditegakkan
 Pengambilan kuspesimen kultur sblm pemberian
antibiotik
 Pemantauan dg petanda biologis (lekosit, CRP,
Procalsitonin)
 Evaluasi perkembangan penyakit
 Deeskalasi setelah hasil kultur definitif ada
 RANGKUMAN
• Antibiotik profilaksis diberikan pada pasien
sebelum, saat dan setelah operasi tanpa gejala
klinis infeksi
• Harus diperhatikan tatacara penggunaan
antibiotik profilaksis: jenis, dosis, cara
pemberian, dan pengulangan
• Kategori rekomendasi
 RANGKUMAN
• Pemahaman akan strategi penggunaan antibiotik
secara bijak : PENTING..!
• Secara tujuan ada 2 : EMPIRIK (Guideline, pola
kuman ) dan DEFINITIF (hasil kultur)
• Ikuti langkah-langkah dalam mempertimbangkan
dan mengambil keputusan dalam terapi antibiotik
 terutama untuk klinisi : PK/PD
TERIMAKASIH