ANTIBIOGRAM DAN INTERPRETASI

SECARA KLINIS

Erwin Indrakusuma

Workshop PPRA Sesuai Standar SNARS 2018 RSD Gunung Jati Kota Cirebon
Cirebon, 24 – 25 Agustus 2018
Curriculum Vitae

NAMA : MOH. ERWIN INDRAKUSUMA

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : CIREBON, 14 DESEMBER 1978
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI
ALAMAT : JL. SAPUTRA 7 NO 3 SUTAWINANGUN KEC
KEDAWUNG KAB CIREBON PROVINSI JAWA BARAT
TELEPON/HP : 081329930069
EMAIL : moeikafk@yahoo.com

PENDIDIKAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG : LULUS TAHUN 2003
SPESIALIS MIKROBIOLOGI KLINIK UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG : LULUS 2017

ORGANISASI
ANGGOTA IDI KAB CIREBON
ANGGOTA PAMKI BANDUNG

PEKERJAAN
KETUA TPRA DAN KPPI RSUD WALED KAB CIREBON
KETUA KPPI-WAKIL KETUA KPRA RSUD GUNUNG JATI
WAKIL KETUA TPRA RSUD KARDINAH
LAB MIKROBIOLOGI KLINIK INST LABORATORIUM RSUD WALED & RSUD GUNUNG JATI
KA INSTALASI LAB MIKROBIOLOGI KLINIK RSUD KARDINAH KOTA TEGAL
 Kasus : Post KLL dengan Open Fraktur Radius Ulnaris
Sin 1/3 medial Hari ke 7 (Neglected)

• Antibiotik yang akan saya berikan :

A. Cefotaxim/Ceftriaxon
Guideline ?
B. Meropenem
C. Ciprofloxacin/Quinolon
D. Clindamycin Menurut
E. Metronidazole Pengalaman ?
F. Lain-lain

Pola Kuman Lokal ?

KPRA Kemenkes RI
 Definisi

• Antibiogram adalah ringkasan periodik kepekaan antimikroba dari

isolat bakteri lokal yang diperoleh dari spesimen klinis yang

dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi Klinik di Rumah Sakit.

Sumber: HOSPITAL ANTIBIOGRAM USES,PREPARATION & DISTRIBUTION. www.asm.org

 Tujuan
Antibiogram digunakan:
a) Dokter  memilih terapi antibiotik empiris,
b) Memantau tren resistensi dari waktu ke waktu dalam sebuah institusi,
c) Membandingkan tingkat kepekaan lintas institusi dan melacak tren resistensi.

Kebijakan antibiotik merupakan salah satu persyaratan wajib untuk akreditasi, dan
membuat antibiogram adalah langkah pertama sebelum membuat kerangka
kebijakan antibiotik

Sumber: HOSPITAL ANTIBIOGRAM USES,PREPARATION & DISTRIBUTION. www.asm.org

Pedoman Persiapan
• Analisa / penyajian data setidaknya setiap tahun
• Hanya menyertakan hasil akhir
• Hanya isolat dari spesimen diagnostik
• Hanya spesies dengan ≥30 isolat
• Hanya isolat pertama: spesies / pasien / periode-
• Antibiotik yang diuji adalah antibiotik yang rutin digunakan
• Menyertakan metode uji
• Melaporkan hanya % Sensitif saja

Sumber: HOSPITAL ANTIBIOGRAM USES,PREPARATION & DISTRIBUTION. www.asm.org

 Pelaporan Pola Mikroba dan Kepekaannya

• Frekuensi pelaporan: setiap 6 bulan atau 1 tahun

• Kegunaan:
– Program pengendalian infeksi RS
– Dasar penyusunan pedoman penggunaan antibiotik
– Data surveilans nasional

Sumber: DM.Livermore, TG Winstanley, KP Shannon. J.of Antimicrobial Chemotherapy (2001) 48,

Suppl.S1
 Tabel 1. Distribusi Permintaan Kultur (n = 86)
40
36
35

30

25 24

20

15

10
10
6
5
5
2 2
1
0
Rajawali ICU/HCU Garuda Merak Geriatri C1 (Anak) Kepodang Rawat Jalan
Jumlah
 Tabel 2. Diagnosis Klinis Pemeriksaan Kultur Mikrobiologis
(n = 86)
30

25 24

20 18

15
11
10 9
7 7
5 3 4 3

Jumlah
 Tabel 3. Pertumbuhan Kultur Mikrobiologis
50
46 (53,5 %)
45

40 (46,5 %)
40

35

30

25

20
20 19
16
15
15

10

6
5
5 3
2
0 0
0
Tumbuh Tidak Tumbuh

Darah Urine Pus/Jaringan Swab Lain2 Jumlah

 Tabel 4. Isolat Organisme Kultur (n = 42)
20
19
18
17
16
15
14
13
13
12
11
10
9
8
7
6
5 4
4
7
3
2 0 4
3 3 1 1 1 0 0 0
1 2 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0

Sensitif MDRO
 Diagram 1. Persentasi Multi Drug Resistant Organisme (MDRO)

MDRO :
ESBL 22 (52,38 %)
MRSA 3 (7,14 %)
A.Baumanii MDR 8 (19,2 %)
Non MDRO

ESKAPE Group : 17 (40,48 %)

Enterococcus faecium VR
MDRO
Staphylococcus aureus MR
Klebsiella pneumoniae ESBL
Acinetobacter baumanii MDRO 25 (59,52 %)
Pseudomonas aeruginosa MDRO
Enterobacter species ESBL

Sensitif MDRO
Contoh data
 POLA KUMAN DAN KEPEKAAN PERIODE 1 JANUARI 2018 - 31 DESEMBER 2018
SEMUA ISOLAT, SPESIMEN DAN RUANGAN (AKUMULATIF)
ME
Organism JML MDR % AMK AMX AMP SAM ATM CZO FEP CSL CTX FOX CAZ CRO CIP CLI DOR ERY ETP GEN IPM LVX LNZ NIT OXA PEN TZP TCY SXT VAN TGC FOS MFX DOX CHL
M
Klebsiella pneumoniae 26 12 46 92 0 44 52 47 69 79 53 52 65 84 66 88 20 70 100 60 100 79 36 88
Escherichia coli 21 13 62 100 0 14 21 55 45 75 100 50 0 61 47 50 100 100 76 100 0 100 94 85 65 100 89 54 87
Pseudomonas aeruginosa 14 10 71 100 0 0 46 0 78 66 69 25 78 100 78 0 76 0 0 71 100 0
Staphylococcus aureus 13 5 38 80 60 84 84 92 66 84 91 100 75 25 23 83 92 100 66 100 33 66
Staphylococcus haemolyticus 11 11 100 0 0 0 0 18 9 20 10 100 90 0 0 22 60 100 100 100 0 0
Acinetobacter baumannii 8 4 50 75 100 71 0 50 85 0 50 12 50 50 75 50 100 100 85 14 75 0
Enterobacter cloacae 7 3 43 85 0 0 57 14 71 100 57 42 71 100 71 100 16 100 33 100 40 66 100
Enterococcus faecalis 6 0 0 100 33 100 66 33 100 83 100 100 100 0 100 100 66 50
Staphylococcus epidermidis 6 6 100 16 66 0 0 0 66 100 100 0 66 66 100 100 100 50 75 100
Enterobacter aerogenes 2 0 0 100 0 50 100 0 100 100 100 100 100 100 100 100 0 100 100 100 100 50 100
Enterococcus faecium 2 1 50 0 0 0 0 0 50 100 0 0 0 50 50 0 100
Staphylococcus hominis 2 1 50 50 50 0 100 50 0 100 100
Achromobacter xylosoxidans 1 0 0 0 100 0 0 100 100 0 0 100 0 100 100
Citrobacter koseri (diversus) 1 0 0 100 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Moraxella sp. 1 0 0 100 0 0 100 100 100 0 100 100 100 100 100 100 0
Proteus mirabilis 1 0 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0 100 100 0 0
Salmonella sp. 1 0 0 0 0 0 100 0 100 100 100 100 100 0 100 100 100 100 100 100
Serratia rubidaea 1 0 0 100 0 100 100 0 100 100 100 100 100 100 0 100 100
TOTAL 124 66 53

GRUP ESKAPE* ISOLAT CARBAPENEMASE**

Organism MDR % MDR Organism MDR % MDR
Escherichia coli ESBL 13 61,90 Escherichia coli 0 0,00
Staphylococcus aureus MRSA 5 38,46 Klebsiella pneumoniae 3 11,54
Klebsiella pneumoniae ESBL 9 34,62 Acinetobacter baumanii 2 25,00
Acinetobacter baumanii MDR 2 25,00 Pseudomonas aeruginosa 3 21,43
Pseudomonas aeruginosa MDR 7 50,00 Total 8 11,59
Enterococcus faecium VRE 1 50,00
Total 37 44,05
Singkatan Antibiotik
AMK AMIKACIN FEP CEFEPIME CIP CIPROFLOXACIN LVX LEVOFLOXACIN
AMX AMOXICILLIN CSL CEFOPERAZONE SULBACTAM CLI CLINDAMYCIN LNZ LINEZOLID
AMP AMPICILLIN CTX CEFOTAXIM COL COLISTIN MEM MEROPENEM
SAM AMPICILLIN SULBACTAM FOX CEFOXITIN ERY ERYTHROMYCINE NIT NITROFURANTOIN
ATM AZTREONAM CAZ CEFTAZIDIME ETP ERTAPENEM OXA OXACILLIN
CZO CEFAZOLIN CRO CEFTRIAXON GEN GENTAMYCINE PEN PENICILLIN

TZP PIPERACILLIN TAZOBACTAM

QDA QUINIPRISTIN/DALFOPRISTIN
RIF RIFAMPICIN
Catatan : Karena keterbatasan jumlah isolat, ruangan hanya dikelompokan menjadi 3 yaitu Perawatan Intensif (IGD
TCY TETRACYCLIN umum dan Kebidanan, ICU, PICU, NICU), Perawatan Non Intensif dan Rawat Jalan.
SXT TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOLE
VAN VANCOMYCIN
TGC TIGECYCLIN
FOS FOSFOMYCIN

Sensitifitas < 40 %, tidak dipergunakan untuk Terapi Empirik kecuali atas indikasi lain.

Sensitifitas 40 - 79 %, dapat dipergunakan untuk Terapi Empirik (3 hari) namun dianjurkan kombinasi sebelum terapi definitif.

Sensitifitas ≥ 80 %, dapat dipergunakan untuk Terapi Empirik (3 hari) sebelum terapi definitif
 POLA KUMAN DAN KEPEKAAN PERIODE 1 JANUARI 2018 - 31 DESEMBER 2018
RUANG PERAWATAN INTENSIF, SEMI INTENSIF DAN EMERGENCY

DARAH
AM AM AT ME
Organism JML SAM CZO FEP CSL CTX FOX CAZ CRO CIP CLI COL ERY ETP GEN LVX LNZ NIT OXA PNV PEN TZP QDA RIF TCY SXT VAN TGC FOS MFX NEO DOX CHL
K P M M
Staphylococcus haemolyticus 6 0 0 0 16 0 16 0 100 100 0 0 0 100 83 0 83 100 100 100 0 100 0
Escherichia coli 5 100 20 20 60 60 80 100 80 60 40 100 60 100 100 80 60 100 100 100 66 100
Klebsiella pneumoniae 5 100 0 20 25 20 60 100 20 20 60 100 40 100 40 80 20 100 80 100 50 100
Enterococcus faecalis 3 100 0 100 66 33 100 100 100 100 0 0 100 100 100 100
Staphylococcus epidermidis 2 0 50 0 0 0 50 100 100 0 100 50 50 50 100 100 100 0 100 100 100
Acinetobacter baumannii 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 0 0
Pseudomonas aeruginosa 1 100 0 0 100 100 0 100 100 100 100 0 0
Salmonella sp. 1 0 0 0 100 0 100 100 100 100 100 100 0 100 100 100 100 100 100

SPUTUM
AM AM AT ME
Organism JML SAM CZO FEP CSL CAZ CRO CIP CLI ERY ETP GEN LVX LNZ NIT OXA TZP QDA RIF TCY SXT VAN TGC FOS MFX NEO DOX CHL
K P M M
Klebsiella pneumoniae 7 71 0 57 71 71 71 83 71 71 71 71 71 71 50 57 100 100 66 80 50 75
Acinetobacter baumannii 4 75 75 0 75 100 75 0 75 75 75 75 100 100 25 100 100 0
Pseudomonas aeruginosa 3 100 33 0 66 100 50 100 66 100 66 66 0 100 0 100 0
Enterobacter cloacae 2 100 0 0 100 0 100 100 100 100 50 100 100 100 0 100 100 100 50 0 100 100
Enterobacter aerogenes 1 100 0 100 100 0 100 100 100 100 100 100 100 100 0 100 100 100 100 100 100 100
Staphylococcus aureus 1 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0 100 100 100 100 100 0 0

URINE
AM AM AT ME
Organism JML SAM CZO FEP CSL CAZ CRO CIP ETP GEN NIT TZP SXT TGC FOS
K P M M
Escherichia coli 2 100 0 50 0 0 50 100 50 0 0 100 100 100 100 50 50 100 50
Pseudomonas aeruginosa 1 100 100 100 100 100 100 100

PUS, JARINGAN DLL

AM AM AT ME
Organism JML SAM CZO FEP CSL CAZ CRO CIP CLI ERY ETP GEN LVX LNZ NIT OXA TZP QDA RIF TCY SXT VAN TGC FOS MFX NEO DOX CHL
K P M M
Escherichia coli 2 100 0 0 100 50 100 100 100 50 50 100 100 100 100 50 0 100 100 50 0 100
Klebsiella pneumoniae 1 100 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0 100 100 100 100 100
Staphylococcus aureus 1 100 0 100 100 100 0 100 0 100 100 100 100 0 100 100
 Tren Infeksi MDR 2018
4.5

4 4 4 4

3.5

3 3 3

2.5

2 2 2 2

1.5

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0.5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
ESBL 0 0 1 0 1 1 2 4 4 2 3 4
CARBAPENEMASE 0 0 1 1 2 0 0 3 1 0 0 0
MRSA 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 1

ESBL CARBAPENEMASE MRSA

Strategi optimalisasi antibiogram dan terapi antibiotik
• Pathogen vs Non Patoghen (Kolonisasi, Kontaminasi)
• Terapi antibiotik vs dekolonisasi
• Restriksi Antibiotik
Cefalosporin Gen 3 dan Quinolon  Th/ hanya u/ kuman pathogen
Carbapenem  Th/ pada kasus ESBL tanpa ada alternatif lain, pasien dengan
Sepsis berat, Pneumonia berat, Infeksi intraabdominal komplikata, Meningitis
bakterial
Kepatuhan kepada pedoman terapi, pemeriksaan mikrobiologi yang
bermutu  Audit Pemakaian AB (Kuantitatif dan Kualitatif)
• Terapi AB  Profilaksis, Empirik, Extended Empiric, Definitif.
• Terapi AB Rasional (PK/PD) dan Bijaksana (AVAILABILITY, EFEKTIF DAN EFISIEN)
 Strategi optimalisasi...

• Eskalasi vs De Eskalasi
Eskalasi  Step Up Antibiotik pada pasien dg hemodinamik stabil/Non
Critically ill
De Eskalasi  Critically ill : Severe sepsis, Respiratory infection w/ Resp
distress/failure, Complicated Intraabdiminal Infections  IGD,
ICU/ICCU/PICU/NICU/HCU
Prinsip : AB Broadspektrum paling kuat  De escalate hari ke 3 sesuai
Pemeriksaan Mikrobiologi  AB spektrum paling sempit dan spesifik namun
paling kuat
 Strategi optimalisasi...

• Perubahan strategi pemakaian Antibiotik  AB Cycling (per Kasus/per

Institusi), AB Combination (potensiasi/synergistik)
• Konsultasi layanan klinis dengan Pelayanan Mikrobiologi Klinik dan
Penyakit Infeksi (Integrated Infectious Disease ServiceTeam)
• Antibiogram pada kasus khusus : Hematoonkologi (Febrile Neutropenia),
transplantasi, malignancy
• SELALU MONITOR POTENSI ANTIBIOTIK DI RS !!!
 Potensi AB tahun 2018
120

100
100 95 94.9 92.9 92.7
90.6 90.2

78.8 77.4
80 73.7 73.5 72.6
68 65.8
63.6 63.5 62.7
60
60 56.1
51.1 50
46.5
41.7 41.2
40 37.3 36.7 35.7
34.3 %S
29.9

20 15.1

0
0
 Alice J Hsu and Pranita D Tamaa
Review of Antiinfective Agents
J.Clinical Infectious Disease Vol 58,2014
DAY 1
START SMART… THEN…
FOCUS
a) Do not start Day 3 1. STOP ANTIBIOTICS
antibiotics if no
clinical evidence of 2. CONTINUE
bacterial infection ANTIBIOTICS/
PLAN TREATMENT/
b) Obtain cultures first
COURSE
c) EMPIRIC REVIEW 3. CHANGE
TREATMENT TREATMENT ANTIBIOTICS/
BASED ON PLAN/TREATMENT
ANTIMICROBIAL COURSE
GUIDELINES or 4. SWITCH TO PO IF
BASED ON Culture Result  Pathogen ?? APPROPRIATE
MICROBIOLOGY AB best Choice ??
Infection Mechanisme 5. CONSIDER OPAT IF
ADVICE TIME OUT APPROPRIATE
ALWAYS DOCUMENT INDICATION FOR THE ANTIMICROBIAL AND TREATMENT PLAN
IN THE MEDICAL NOTES

Adapated from ARHAI Antimicrobial Stewardship Guidance Nov 2011