Konsep Umum ART

4S
4S
 Start
 Memulai terapi ARV pada ODHA yang baru
belum pernah menerima sebelumnya
 Restart: memulai kembali setelah berhenti
sementara
 Substitute
 Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART
dengan obat dari lini yang sama
 Switch
 Mengganti semua rejimen ART (beralih lini)
 Stop
 Menghentikan pengobatan ARV
 Kelangsungan efek klinis dari ART:
Insiden AIDS dan Kematian, 1994-2000
35 100
Deaths
AIDS
30
% on HAART 80
Incidence (per 100 PYFU)

25

60
20

15
40

10
20
5

0 0
9/ 3/ 9/ 3/ 9/ 3/ 9/ 3/ 9/ 3/ >9
94 95 95 96 96 97 97 98 98 99 /9
-3 -9 -3 -9 -3 -9 -3 -9 -3 -9 9
/9 /9 /9 /9 /9 /9 /9 /9 /9 /9
5 5 6 6 7 7 8 8 9 9

EuroSIDA Calendar period

EuroSIDA November 2000
Obat Antiretroviral
yang tersedia di Dunia

NsRTI NNRTI PI
zidovudine (ZDV) nevirapine (NVP) saquinavir (SQV)
didanosine (ddI) efavirenz (EFV) ritonavir (RTV)
zalcitabine (ddC)* delavirdine (DLV)* indinavir (IDV)
stavudine (d4T) NtRTI nelfinavir (NFV)
lamivudine (3TC) tenofovir (TFV) amprenavir (APV)
abacavir (ABC) FI lopinavir/r (LPV/r)
emtricitabine enfuvirtide (ENF) Atazanavir (ATV)
(FTC)
* Tidak lagi diproduksi
Bagaimana memilihnya?
 Viral zinc-finger
nucleocapsid
proteins

Fusion Viral protease

inhibition

RNA RNA
Proteins
Reverse RT
transcriptase
RNA
RNA
DNA
RT Viral regulatory
proteins
DNA

DNA Provirus

Viral integrase
Pertimbangan Pemberian ART
COMPASSION: Kepedulian
COMBINATION: Kombinasi
COMPLACENCY: Kenyamanan
COMPLIANCE: Kepatuhan
TOXICITY: Toksisitas
Perubahan RNA (Log 10 /mL)
0
Kombinasi terapi
-0.5 th 1997
termasuk PI
-1.0
-1.5

-2.0
1987 1994
-2.5 Mono terapi AZT Terapi 2 obat
-3.0
0 24 0 24 0 24
Respon selama 24 minggu
30

25
Monotherapy
20 No therapy

Dual therapy
15

10

Triple therapy
5

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Tujuan Terapi
Meningkatkan kualitas hidup
Mencegah IO
Mencegah progres penyakit
Mengurangi penularan ke orang lain
Perkembangan AIDS
 Viral Load =
Kecepatan KA
 CD4 = Jarak ke
jurang
Prasyarat Memulai ART
 Layanan VCT
 menemukan kasus
 konseling lanjutan  dukungan psikososial berkelanjutan
 Layanan konseling kepatuhan
 memastikan kesiapan pasien
 konselor terlatih
 pendampingan atau dukungan sebaya
 Layanan medis
 mendiagnosis dan mengobati penyakit terkait HIV & IO
 Layanan laboratorium
 laboratorium rutin
 laboratorium rujukan  CD4 (memantau pengobatan)
 Ketersediaan Obat ARV, IO, penyakit terkait lain
 efektif, bermutu, terjangkau dan berkesinambungan.
Penilaian Klinis
 Penggalian riwayat penyakit lengkap
 Pemeriksaan fisik lengkap
 Pemeriksaan psikologis – k/p
 Pemeriksaan laboratorium rutin
 Hitung limfosit total
 CD4 bila mungkin
Penilaian Klinis
 Menilai stadium klinis infeksi HIV
 Mengidentifikasi penyakit terkait HIV
di masa lalu
 Mengidentifikasi penyakit terkait HIV
saat ini yang perlu diobati
 Mengidentifikasi pengobatan saat ini
yang dapat mempengaruhi pemilihan
terapi
Pemeriksaan Laboratorium
 Tes HIV: Strategi 2 atau 3
 Limfosit total atau CD4
 DL: Hb, fungsi hati, fungsi ginjal
 Pemeriksaan kehamilan
STRATEGI II

 Darah di tes dg ELISA / Rapid Test.

 Tes pertama (+), konfirmasi dg tes
kedua yg berbeda metode & protein
targetnya.
 Bila hasil tes kedua berlawanan dg tes
pertama, diulang dg tes yg sama. Bila
hasil tetap berlawanan sampel
dianggap tidak dapat ditentukan.
3/28/2019 15
 STRATEGI II
 Strategi ini dipakai untuk :

- Diagnosis klinik infeksi HIV.

- Surveilans HIV pd populasi dg prevalensi
rendah.
 Pengulangan tes direkomendasikan utk
mengurangi hasil positif palsu.
 Seluruh hasil yg tidak dapat ditentukan,
dilaporkan & dianalisa secara terpisah pada
setiap pelaporan surveilans tahunan.

3/28/2019 16
 Strategi II A1
Surveilans, Diagnosis

A1 + A1 -

Laporkan negatif
A2

A1+A2- A1+A2+

Ulangi A1 dan A2
Laporkan positf

A1+A2+ A1+A2- A1-A2-

Laporkan positf Laporkan Laporkan negatif

indeterminate
3/28/2019 17
 STRATEGI III

 Mirip strategi II, tp dilakukan pd seluruh

sampel yg positif, termasuk sampel dg hasil
yg berlawanan sesudah pengulangan tes
 Ketiga tes harus menggunakan preparat &
metode antigen yg berbeda.
 Bila salah satu dari ketiga tes negatif, maka
hasil tes dianggap tidak dapat ditentukan.

3/28/2019 18
 A1
Strategi III
Diagnosis
A1 + A1 -
Laporkan
negatif
A2

Anggap
Negatif A1+A2+ A1+A2-
Anggap
indeterminate
Ulangi A1 dan A2

Risiko Risiko
tinggi rendah A1+A2+ A1+A2- A1-A2-

Laporkan
A3 negatif

A1+ A2- A3- A1+ A2+ A3- A1+ A2- A3+ A1+ A2+ A3+

Laporkan
3/28/2019
Anggap positf 19
indeterminate
Pemeriksaan tambahan (bila ada)
 Foto toraks
 Urin rutin dan mikroskopik
 HCV, HBV
 Ureum kreatinin serum  fungsi ginjal
 glukosa darah,
 SGOT/SGPT hepatitis, keracunan obat.
 bila perlu: bilirubin serum, lipid serum dan
amilase serum.
Persyaratan Lain
 persiapan matang dengan konseling
kepatuhan yang telah baku faham
 manfaat, cara penggunaan, efek
samping obat, tanda-tanda bahaya
 menjalani pemantauan klinis teratur
Siapa yang berhak untuk mendapat ART?
(dewasa)

Tidak semua ODHA perlu

ANTIRETROVIRAL segera !
Saat Memulai ART (Dewasa)
Bila tersedia pemeriksaan CD4:
 Stadium IV WHO, tanpa memandang CD4
 Stadium III WHO, tanpa memandang CD4
 Stadium I atau II WHO dengan CD4 <350/mm3

Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan CD4:

 Stadium IV WHO, tanpa memandang TLC
 Stadium III WHO, tanpa memandang TLC
 Stadium II WHO dengan TLC <1200/mm3
Stadium Penyakit pada
Infeksi HIV dewasa -- WHO
Stadium Klinis I
Stadium Klinis II
Stadium Klinis III
Stadium Klinis IV
Stadium Klinis I menurut WHO
Asimtomatik
Limfadenopati generalisata
Skala penampilan 1
 asimtomatik, aktivitas
normal
Stadium Klinis II menurut WHO
 Berat badan berkurang <10%
 Manifestasi mukokutaneus ringan:
 dermatitis seboroik, prurigo, infeksi
jamur di kuku, ulserasi oral berulang,
kheilitis angularis) Herpes zoster, Infeksi
saluran napas bagian atas yang
berulang
 skala penampilan 2: simtomatik,
aktivitas normal
Stadium Klinis III menurut WHO
 BB>10%, Diare kronik >1, Demam,
>1 bulan, kandidiasis oral, OHL,TB
paru, Infeksi bakterial berat
 Skala penampilan 3: <50% dalam
masa 1 bulan terakhir terbaring
Stadium Klinis IV menurut WHO
 Wasting, PCP, Toksoplis otak, Diare
kriptosporidiosis >1 bulan, Kriptokokosis
ekstra paru, inf CMV selain hati, limpa,
kgb, Herpes simpleks >1 bulan, PML,
Mikosis, Kandidiasis esofagus, trakea,
bronki MAC, Septikemia salmonela non-
tifoid, TB ekstra paru Limfoma, S Kaposi,
Ensefalopati HIV
 Skala penampilan 4: terbaring di tempat
tidur >50% dalam masa 1 bulan terakhir
Rejimen ARV
 AZT + 3TC + NVP
 d4T/TDF + 3TC + NVP
 AZT + 3TC + EFV
 d4T/TDF + 3TC + EFV
Pemantauan ART
 Klinis
 Laboratoris
Pemantauan laboratorium dasar untuk rejimen
ARV lini-I di Layanan Kesehatan Dasar, dan
Menengah
Penilaian laboratorium Penilaian laboratorium selama
Rejimen
dasar (pra-terapi) terapi
• Hb, Lekosit, fungsi hati (ALT/SGPT)
• Diharuskan: Hb • CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk
AZT + 3TC +
• Perlu tapi tidak diharuskan: DL, memantau efikasi
NVP
CD4

• Diharuskan: Tes kehamilan,

• Hb, Lekosit  bila ada gejala
AZT + 3TC + Hb
• CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk
EFV • Perlu tapi tidak diharuskan: memantau efikasi
CD4, DL

• Fungsi hati (ALT/SGPT) bila ada gejala

D4T + 3TC + • Perlu tapi tidak diharuskan:
• CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk
NVP CD4 memantau efikasi

• Pemantauan toksisitas tergantung gejala (tidak

• Diharuskan: Tes kehamilan
d4T + 3TC + rutin)
• Perlu tapi tidak diharuskan:
EFV • CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk
CD4 memantau efikasi
Alasan Mengganti Obat
 Toksis
 Gagal Terapi
Toksisisitas Obat
 Ketidak mampuan untuk menahan efek
sampingdisfungsi organ yang cukup berat
 dapat dipantau secara klinis
 keluhan,
 pemeriksaan fisik pasien, atau
 hasil laboratorium
 Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi
dengan jelas  ganti dengan obat yang tidak
memiliki efek samping serupa,
 AZT dengan d4T/ TDF (untuk anemia), atau
 EFV diganti NVP
 Kombinasi ARV terbatas  tidak dianjurkan
mengganti obat yang terlalu dini
 Toksisitas ARV dan Penggantinya
Rejimen Toksisitas Obat Pengganti

Intoleransi GI o/k AZT atau

Ganti AZT dengan d4T/TDF
toksisitas hematologis yang berat

Ganti NVP dengan EFV

Hepatotoksis berat o/k NVP (kalau hamil ganti dengan
AZT/3TC/ NFV, LPV/r atau ABC)
NVP
Ruam kulit karena NVP Ganti NVP dengan EFV

Stevens-Johnson syndrome o/k NVP Ganti NVP dengan PI

Intoleransi GI o/k AZT atau

AZT/3TC/ toksisitas hematologis yang berat Ganti AZT dengan d4T/TDF
EFV
Toksisitas SSP permanen o/k EFV Ganti EFV dengan NVP
 Toksisitas ARV dan Penggantinya
Rejimen Toksisitas Obat Pengganti
Neuropati o/k d4T atau pankreatitis Ganti d4T dengan AZT
Ganti d4T dengan TDF atau
Lipoatrofi oleh karena d4T
ABCa
Ganti NVP dengan EFV
d4T/3TC/ Hepatotoksik berat o/k NVP (kalau hamil ganti dengan NFV,
NVP LPV/r atau ABC)

Ruam kulit o/k NVP Ganti NVP dengan EFV

Stevens-Johnson syndrome o/k NVP Ganti NVP dengan PIb

Neuropati o/k d4T atau pankreatitis Ganti d4T dengan AZT

d4T/3TC/ Ganti d4T dengan TDF atau
EFV Lipoatrofi oleh karena d4T
ABCa
Toksisitas SSP o/k EFV Ganti EFV dengan NVP
Kegagalan Terapi
 Dinilai dari perkembangan penyakit
 imunologis  CD4
 virologis  viral-load.
 bedakan dengan sindrom pemulihan kekebalan tubuh
(IRIS)
 viral load tidak selalu ada  gunakan definisi klinis, bila
mungkin gunakan kriteria CD4
 Tes resistensi obat rutin  tidak dibahas
 Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4 saja 
telah ada mutasi yang resisten sebelumnya, dan
menutup kemungkinan penggunaan komponen NRTI dari
rejimen alternatif, karena ada resistensi silang dalam
satu golongan obat (drug class cross-resistance)
 Definisi Kegagalan Terapi
Klinis dan Imunologis pada ODHA Dewasa

Tanda Klinis Kriteria CD4

 IO baru atau - bedakan dengan  CD4 < sebelum terapi -
IRIS (3 bulan pertama ART) - tanpa infeksi lain
bukan kegagalan terapi - IO  CD4  >50% dari
diterapi seperti biasa, tanpa jumlah tertinggi yang
mengganti rejimen ARV pernah dicapai
 Kambuhnya IO yang pernah
diderita
 Penyakitpada Stadium III WHO
(wasting, diare kronik, infeksi
bakterial invasif berulang, atau
kandidiasis berulang atau
menetap)
Penyebab kegagalan ART

 Non-adherence atau ketidak patuhan

 Malabsorbsi obat
 Interaksi obat-obat
 Resistensi virus
Pertimbangan sebelum
mengubah rejimen
 pilihan obat yang masih ada,
 kemungkinan akses terhadap obat tersebut,
 harga,
 kondisi klinis pasien,
 kapan waktu terbaik untuk mulai ART kembali,
 derajat gangguan sistem kekebalan tubuh (CD4
awal),
 tingkat kegagalan terapi–misalnya dengan
menilai viral load dan jumlah CD4,
 tolerabilitas dan efek samping,
 kepatuhan, serta riwayat ART sebelumnya.
Rejimen ARV lini-kedua

Kegagalan atas: Diganti dengan:

d4T atau AZT TDF atau ABC

+ +
3TC ddI
+ +
NVP atau EFV LPV/r atau SQV/r
Pemakaian obat Lini Kedua
 Dosis ddI harus dikurangi dari 400
mg menjadi 250 mg bila diberikan
bersamaan dengan TDF.
 LPV/r dan SQV/r memerlukan cold
chain. NFV dapat dipertimbangkan
sebagai suatu alternatif di negara
berkembang.
Cara Mengganti Obat
Penggantian antar NNRTI  Tergantung
dari alasan
 toksisitas berat/ fatal hentikan seluruh
obat bersamaan
 ruam basah (berat) akibat NVP -->
hentikan obat segera tidak boleh diganti
EFV
 ruam ringan akibat NVP dapat diganti
dengan EFV
 tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam
yang sama
Cara Mengganti Obat
Penggantian antar NNRTI 
Tergantung dari alasan
 Mengganti EFV dengan NVP (Winston A) :
 langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in
dose –
 perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal,
 karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang
meningkatkan metabolisme NVP
 kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien
perempuan usia subur,  mulai NVP langsung dengan
dosis penuh.
Cara Mengganti Obat
Penggantian antar NNRTI
 Lini I gagal  NVP dan EFV tidak
dapat saling menggantikan
 resistensi silang antar NNRTI tinggi
 EFV gagal  100% resisten terhadap
EFV dan NVP sekaligus
 Tidak adanya respon terapi EFV
setelah kegagalan NVP
Cara Mengganti Obat
Penghentian rejimen NNRTI dalam
kondisi tidak darurat
 T 1/2 NVP dan EFV jauh lebih lama
d/p NRTI.
 melanjutkan kedua NRTI selama 7
hari setelah menghentikan NNRTI
Perubahan ART karena
kegagalan
 Kegagalan terapi: aspek virologis,
imunologis dan klinis
 Mengubah = mengganti atau menghentikan
terapi.
 Penyebabkan kegagalan terapi
 masalah kepatuhan,
 tolerabilitas,
 farmakokinetik yang kurang,
 potensi obat yang suboptimal,
 resistensi obat,
 ataupun transmisi virus yang telah resisten.
Perubahan ART karena
kegagalan
 Identifikasi penyebab kegagalan
 Gunakan seluruh informasi dari pasien,
 masalah kepatuhan  diskusikan dengan pasien
tentang pentingnya hal tersebut
 kepatuhan baik  mungkin karena resistensi 
ganti segera dengan rejimen lini kedua jika
tersedia, untuk mencegah berkembangnya
resistensi lebih lanjut.
 Rejimen NNRTI ganti dengan rejimen PI
 PI tidak tersedia  hentikan terapi secara
bersamaan - pajanan obat tunggal NNRTI
tidak perlu dikhawatirkan
Perubahan ART karena
kegagalan
 kegagalan rejimen PI  ganti PI yang diperkuat (boosted
PI) atau golongan NNRTI
 PI ataupun NNRTI gagal  pertimbangkan golongan yang
sama sekali baru: Fusion Inhibitor
 Hindari obat rejimen sebelumnya
 terutama yang profil resistensi silangnya cukup tinggi.
 Tingkat resistensi silang ini bervariasi antar sesama NRTI.
Contoh:
 Pada masalah efek samping  d4T dan AZT dapat saling
menggantikan
 gagal  d4T dan AZT tidak dapat saling menggantikan  ganti
obat baru: TDF
 Secara umum prinsip mengganti obat dalam hal kegagalan
terapi adalah menggunakan rejimen lini kedua
Terapi Salvage
 Pendekatan terapeutik ketika seluruh
kelas ARV mengalami kegagalan
 Pendekatan terapeutik ketika ARV lini
kedua / lebih mengalami kegagalan
 Pendekatan terapeutik ketika
sedikitnya 1 PI dalam rejimen ARV
mengalami kegagalan
 Efektifitas terapi salvage tidak 100%
 Max 60%
Terapi Salvage
 Lakukan tes resistensi dengan
phenotyping
 Pilihan Rejimen
 LPV/r + boosted PI lain yang belum
resisten
 Fusion Inhibitor
Studi Kasus
Pria 52 tahun
 1991: diagnosis HIV
 1993: CD4 0 /μl
 1995: TB pulmoner, Addison: hydro
+ fludrocortison
 1996: HAART
 4/03: CD4 418 /μl, VL < 50,
hipertensi, hiperlipidemia (3TC, NVP,
Tenofovir)
 6/03: CD4 169 /μl
Apakah ada indikasi arv ?
Kapan pemberian arv ?
Apakah pilihan arv ?
 Pria 52 tahun
04/2003 06/2003 07/2003
9 9 9
WBC 8,74 10 /l 11,7 10 /l 8,24 10 /l
9 9 9
TLC 3,14 10 /l 1,3 10 /l 1,32 10 /l
CD4 408/µl 169/µl 171/µl
CD4% 15% 13% 13%
CD4/CD8 0,23 0,19 0,21
Kegagalan Pengobatan ?
56 28 March 2019