Dr.

Mulyono Aji, SpP

Tempat/tanggal lahir :
Jepara, 11 Juni 1975

Pendidikan Terakhir :
Dokter Spesialis Paru FK UNS Surakarta lulus tahun 2012

Pekerjaan Terakhir :
• Dokter mitra di RSUD Sunan Kalijaga Demak tahun 2012 s/d
sekarang.
• Dokter mitra di RSI Sunan Kudus tahun 2013 s/d sekarang.
• Dokter mitra di RS PKU Muhammadiyah Mayong Jepara.
• Ketua TIM DOTS RSUD Sunan Kalijaga Demak.
Jejaring Eksternal TB Demak

Therapy & Problem of

Tuberculosis Treatment

Mulyono Aji

SUB-BAGIAN PULMONOLOGI
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD Sunan Kalijaga Demak
 KONSEP JEJARING DAN
LANGKAH-LANGKAH MEMBANGUN
JEJARING P2TB

3
Pengertian&Tujuan Jejaring P2Tb
• Hubungan kerja yang dibangun baik di
dalam maupun diluar fasyankes dalam
P2Tb

• Tujuan: Setiap pasien Tb mendapat

kemudahan akses pelayanan dengan
strategi DOTS berkualitas

4
Komponen jejaring P2TB
• Jejaring internal : jejaring kerja antar semua
unit yang terkait dlm penanganan Tb di dalam
fasyankes.
• Jejaring eksternal : Jejaring kerja dibangun
antara puskesmas,klinik,DPS,RS,BPKPM/
BP4,Lab&apotik swasta,LSM,organisasi profesi
dengan Dinkes dalam P2Tb.

5
 Langkah-Langkah Membangun
Jejaring P2Tb
1. Melakukan pertemuan dengan
manajemen dan tim DOTS dlm
persiapan jejaring internal
2. Materi: Kesiapan,alur
koordinasi,menunjuk penanggung
jwb&kebijakan pihak manajemen
3. Instalasi terlibat
4. Peran masing-masing unit/instalasi

6
Indonesia
 5 Country with TB Burden
(Global Tuberculosis Control, 2011)

1. India (2,300,000)
2. China (1,000,000)
3. South Africa (490,000)
4. Indonesia (450,000)
5. Pakistan (400,000) 400.000-500.000 New Cases per year
, 61000 Died by years
(Global Tuberculosis Control 2011)
 CDR & Success Rate Kasus TB Paru BTA Positif, Indonesia 1995-
100 2011*)
91 89.5 91 91 91 91 91.2
87 88.4
90 86 86.1 86.7
81
80 78.3
73.8

70 75.7
72.8 73.1
69.8
58 68
60
54

50 54

40
41.3
37.6
30
30.6
20
20 21
19
10
12
7.5
0 4.6
1.4
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011*)

Tahun
SR CDR

Target CDR RPJMN 73%, Global 70%

*) sd triwulan 2 Target SR RPJMN & Global ≥ 85%
RESULTS OF ENGAGEMENT- CONTRIBUTION TO CASE NOTIFICATION/
TREATMENT SUCCESS/EARLY DIAGNOSIS

Proportion of TB Cases, Indonesia 2010

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Health Hospital Lung Clinic Prison Worplace Priv. Pract. NGO
Centre
NSS (+) NSS (-) EP Retrea tment
 POLA PENCARIAN PENGOBATAN TB,
SURVEI PREVALENSI TB 2004
Initiation of treatment

Hospital & BP4 Primary Health Care Private Practicioners

SUMATRA 44% 43% 12%
KTI 31% 53% 16%
JAVA 49% 21% 29%

Pola Pencarian PengobatanTB,

Riskesdas 2010
Pola Pencarian Dx TB,
Riskesdas 2010 Tidak
Berobat, RS.
5.4% Pemerintah
BP/Klinik/P , 27.8%
BP/Klinik/PD RS. D, 19.4%
RS. 19% Pemerintah
Swasta 34%
11%

RS. Puskesmas
Puskesmas Swasta, , 39.5%
36% 7.9%
 Challenges of National TB Control Program
in Indonesia
600,000

500,000 Estimated ALL TB cases

New Global Target: World TB
Free 2050, indikator insidence
Number of patients

400,000 TOTAL notified TB

1/1.000.000 or 10/100.000, SR >
90%, ‘ GAP ’ cases
CNR > 90% New Smear Positives
300,000

200,000 New Smear Negatives

100,000 Re-treatment

- Extra Pulm
97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09

12
 droplet ; air borne

13
 • Meningkatkan ekspansi DOTS yang
Strategi berkualitas
• Menangani TB/HIV, MDR-TB, TB anak,
kebutuhan masyarakat miskin dan
kelompok populasi retan lainnya
• Melibatkan semua penyedia layanan
dalam pelaksanaan ISTC
• Memberdayakan pasien TB dan
masyarakat
• Memperkuat sistem kesehatan dan
manajemen program pengendalian TB
• Meningkatkan komitmen pemerintah
pusat dan daerah
• Meningkatkan penelitian,
pengembangan dan pemanfaatan
informasi strategis
 PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS
Rekomendasi WHO
Kategori Klasifikasi dan Tipe Pasien Tahap Awal Tahap lanjutan
Pengoba (harian) (harian atau
tan TB 3 x mgg)
I •TB paru BTA positif, kasus baru
• TB paru BTA negatif, kasus baru 2 RHZE 4 RH
•TB paru dengan lesi luas, disertai/tidak 4 R3H3
HIV atau TB ekstraparu berat 6 HE
6 H3E3

II Kasus pengobatan ulang , BTA (+) 2 RHZES/ 5 R3H3E3 atau

Kasus kambuh 1 RHZE 5 RHE
Kasus putus berobat
Kasus gagal

IV TB MDR OAT untuk TB MDR

Global report 2011: Rank 9
 Countries with confirmed XDR-TB
cases as of January 2009

border lines for which there may not yet be full agreement.  WHO 2005. All rights reserved
authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate
whatsoever on the part of the WHO concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion
Argentina Italy

Armenia Japan

Azerbaijan Latvia

Australia Lesotho

Bangladesh Lithuania

Botswana Mexico

Brazil Moldova

Canada Mozambique

Chile Namibia

China, Hong Kong SAR Russian Fed.

Czech Rep. Netherlands

Ecuador Nepal Slovenia

Estonia Norway South Africa

France Peru Spain

Georgia Philippines Swaziland

Germany Poland Sweden

Ireland Portugal Thailand

India Rep of Korea UK

Islamic Rep. of Iran USA Ukraine

Israel Romania Vietnam Based on information provided to WHO Stop TB Department - January 2009
macam resistensi

mono-resisten

poli-resisten

multi drug-resisten

extensive drug-resisten

totally drug-resisten
 Multidrug resistance (MDR)

• Didefinisikan sebagai resistensi terhadap INH + Rif.

• Merupakan TB yang sangat berbahaya dan sangat
sulit untuk disembuhkan.
• MDR
- Resistensi primer
- Resistensi sekunder / didapat
- Resistensi alamiah / natural
 Extensively-Drug-Resistant TB
(XDR)
WHO OCTOBER 2006

• MDR
• Resisten setidaknya terhadap
- Quinolon, DAN
- Salah satu OAT bentuk injeksi :
Aminoglikosida ( Kanamisin /
Amikasin )
Polipeptida ( Capreomisin )
 kriteria suspek TB-MDR
1. kasus kronik / gagal kat-2
2. tidak konversi kat-2
3. tx non DOTS atau pernah tx OAT lini-2
4. gagal kat-1
5. tetap positif setelah sisipan kat-1
6. kasus kambuh ( kat-1 maupun kat-2 )
7. setelah default ( kat-1 maupun kat-2 )
8. kontak erat pasien konfirm TB MDR
9. kasus TB-HIV

sejak awal, apabila menemukan suspek TB-MDR -- > rujuk

1. RSUP. Persahabatan Jakarta ;
2. RSUD. Dr. Sutomo Surabaya ;
3. RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang ;
4. RSUD. Labuang Baji Makasar
5. RSUD. Dr. Moewardi Surakarta
6. RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
7. RSUP. Dr. Sarjito Jogjakarta
8. RSUD. Adam Malik Medan
9. RSUD. Sanglah Bali
10. RSUP Dr. Kariadi Semarang ( April 2013 )
kultur ; drug sensitivity test ; bio-molekul
genetik ( Hain test ; Gene-Xpert )

konvensional : 3-8 minggu ; rapid : 2 jam

di laboratorium mikrobiologi yang sudah

disertifikasi internasional :
31
 standarized therapy

First-line Second-line Third-line

Injectable
Isoniazid X
Rifampin X
Streptomycin Quinolone
Ethambutol
Kanamycin
Pyrazinamide Ofloxacin Other 2nd-line
Amikacin
Gatifloxacin Other agents
Capreomycin Ethionamide
Levofloxacin
Cycloserine AMX/CLV
Moxifloxacin
PAS Clofazimine
Clarithro

6 (E)-Z-Km-Lfx-Eto-Cs / 18 (E)-Lfx-Eto-Cs
32
jumlah obat banyak ( 15-20 butir ) ; efek samping banyak ;
pengobatan jangka panjang ( 19-24 bulan ) ; pengawasan
langsung menelan obat oleh petugas
 FASE AWAL a + 4 BULAN
FASE LANJUTAN a + 18 BULAN
LAMA MASA PENGOBATAN 19 – 24 BULAN
PASKA PENGOBATAN 2 TAHUN

1. a -- > bulan ke-1 konversi kultur

2. fase awal : tx inj 5 x / minggu dan tx oral 7 x / minggu
3. fase lanjutan : tx oral 7 x / minggu
4. paska pengobatan : px kultur / 6 bulan
 DATA PASIEN POLI TB MDR RSUP Kariadi
PERIODE OKTOBER 2013 - JANUARI 2014

NO KATEGORI JUMLAH

1 JUMLAH SUSPEK YANG DITEMUKAN 138

2 JUMLAH SUSPEK YANG DIPERIKSA GEN-EXPERT 138

3 JUMLAH SUSPEK YANG POSITIF MDR DARI PX 43

GEN-EXPERT

4 JUMLAH SUSPEK YANG POSITIF MDR DARI PX 22

GEN – EXPERT YANG SEDANG DIOBATI
 Penularan TB
Penularan MTb terjadi melalui udara (airborne)
yang menyebar melalui partikel percik renik
(droplet nuclei) saat seseorang batuk, bersin,
berbicara, berteriak atau bernyanyi.
 Percik renik ini berukuran 1- 5 mikron dan
dapat bertahan di udara selama beberapa
jam sampai beberapa hari sampai akhirnya
ditiup angin.
 MASALAH ??

1. Dahak lama konversi  potensi menular.

2. Pengobatan TB memerlukan waktu yang
lama  banyak penderita TB yang menolak
maupun drop out selama pengobatan.
Morrinda citrifolia Zinger officiale

PIPKRA 160214 38
Menghambat pertumbuhan Mycobacterium
tuberculosis
Anti inflamasi
Meningkatkan imunitas
Meningkatkan kualitas hidup

Anti bakteri dg mengkoagulasi protein bakteri

Anti Inflamasi : menghambat NF κB & Prostaglandin
Meningkatkan imunitas :↑ proliferasi limfosit , sel T &
NK
Ekspektoran
 Hepatoprotektor
 RS Persahabatan tahun 2011
• 100 pasien TB Paru BTA (+)
– Usia < 31 tahun: 51 orang
– Perempuan: 58 orang
– Tidak bekerja: 49 orang
– Suku Betawi: 42 orang
– Pendidikan lulus SMA/sederajat: 47 orang
– Penghasilan ≤ Rp 1.500.000: 48 orang
– Tidak merokok: 55 orang
– Hasil BTA minggu 0: 3+, 36 orang
PIPKRA 160214 40
• Nilai kepositifan dan percepatan konversi
Group AFB at week 0 Length of conversion Total P-value
Fast Slow
n % n %
Morrinda 1+ 9 69.2 4 30.8 13 0.048
+ Zinger 2+ 5 41.7 7 58.3 12
3+ 4 21.1 15 78.9 19
+ rods 2 28.6 5 71.4 7
1+ 4 28.6 10 71.4 14 0.072
2+ 4 30.8 9 69.2 13
Placebo 3+ 1 5.9 16 94.1 17
+ Rods 3 60 2 40 5

PIPKRA 160214 41
Lama konversi dalam mingguan antara kedua kelompok
Speed of conversion Group Total
(weeks) (Persentage cumulative)
Morrinda + Zinger supplement Placebo
2 10 6 16
62.5% 37.5% 100%
4 13 9 22
59.1% 40.9% 100%
6 20 13 33
60.0% 39.4% 100%
8 30 29 59
50.8% 49.2% 100%
12 37 39 76
48.7% 51.3% 100%
16 40 44 84
47.6% 52.4% 100%
20 45 46 91
49.5% 50.5% 100%
24 51 49 100
PIPKRA 160214
51% 49% 100% 42
 Kecepatan konversi sputum antara kedua kelompok
Patients

Weeks

A: Morrinda + Zinger group, B: Placebo group

PIPKRA 160214 43
• Percepatan konversi sputum kedua kelompok
≤ 6 minggu  20 pasien kelompok mengkudu +
jahe konversi dibandingkan 13 orang dari
kelompok plasebo
• Nava-Aguilera et al,  pasien dengan hasil
BTA tinggi  bacillary load tinggi  transmisi
tinggi
• Percepatan konversi BTA dapat mengurangi
transmisi Tb
PIPKRA 160214 44
Terima Kasih

45