2 JENAL BIN ADIH 26 KP.

BUARAN RT f20 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2
4 TONY BIN TJO TJI KHI 35 TAMAN 01/14 
PERMATA F20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 CASTIAWAN 39 MULIA RT 08/02 
KP.KELAPA RT F20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
15 THE SULAIMAN JIMS 46 02/011  RT
PULASAREN F20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
24 YETIMAR BT SAHRUDIN 48 CIKOKOL 03/01 
RT 01/02  F20 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
37 LINA. 39 TAMAN PERMATA siloam F20/f32 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
53 WURYANTI 47 MULIA RT 08/02 
PURI DEWATA F20 1 1
57 JANA BIN PARJAN 32 INDAH RT 2/1 
KP. GEBANG F20 1 1 1 1 1 1 1 1
58 ARDANA ISWARA 28 BENTENG
JL.MH TAMRINJAYA RT
RT F23 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1/1 
002/002
78 KARLINA DIAH AYU 26 KOMP SEKNEG RT L30 F20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
81 CONATRAY 42 BONA011/003
SARANA F20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
88 HAN PO LIANG 56 INDAH
JL.PULAUBLOK D1 RT
PUTRI X f20 1 1 1 1 1 1 1 1
BLOK008/007 
06 NO 12
104 PHANG MIAU SIAN  57 TAMAN PERMATA R06 f20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
111 HENI MULYANI 47 MULIA RT 08/02
KBN.NANAS RT F20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
AHMAD SURYA AGUS 02/010 RT
KP SEMBUNG
125 16 f20 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
JALALUDDIN 001/006 VI RT
145 RISMA PURWASIH  28 JL. LONTAR F20 1
146 SAIPUL  36 002/010 
cikokol F20 1 1
161 TAMARUDIN 31 rt004/rw004
BUARAN KD BESAR F20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
162 WANDY ARGIANTO 36 RT 001/006RT
KP.SEMBUNG F20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
170 JANA BIN SAMIN 45 JL. MH01/06 
THAMRIN F20 1 2X 1
RT 01/02 
JML PDDK PROYEKSI TH.
2021

LAKI-LAKI PRP TOTAL

9,056 9,149 18,205

9,257 9,031 18,288

18,313 18,180 36,493

8,562 8,496 17,058

9,614 9,718 19,332

11,483 11,304 22,787

29,659 29,518 59,177

6,178 6,360 12,538

10,394 10,286 20,680

9,455 9,385 18,840

26,027 26,031 52,058

73,999 73,729 147,728

9,884 9,900 19,784

12,144 12,068 24,212

7,208 7,413 14,621

11,902 12,000 23,902

41,138 41,381 82,519

8,597 8,603 17,200

8,555 8,463 17,018

10,005 9,941 19,946

7,531 7,427 14,958

34,688 34,434 69,122

75,826 75,815 151,641

14,201 14,344 28,545

9,005 8,963 17,968

7,528 7,603 15,131

30,734 30,910 61,644

3,526 3,387 6,913

7,237 7,174 14,411

10,763 10,561 21,324

10,020 9,981 20,001

6,743 6,720 13,463

16,763 16,701 33,464

58,260 58,172 116,432

14,028 13,970 27,998

8,483 8,293 16,776

16,283 16,199 32,482

38,794 38,462 77,256

7,820 7,624 15,444

12,452 12,806 25,258

20,272 20,430 40,702

10,877 10,632 21,509

10,877 10,632 21,509

10,833 10,470 21,303

10,833 10,470 21,303

12,787 12,756 25,543

12,055 11,942 23,997

 9,027 9,010 18,037

33,869 33,708 67,577

114,645 113,702 228,347

8,480 8,410 16,890

17,565 17,188 34,753

9,336 9,450 18,786

35,381 35,048 70,429

10,651 10,762 21,413

9,156 9,055 18,211

5,000 4,885 9,885

24,807 24,702 49,509

12,098 12,049 24,147

5,461 5,211 10,672

1,684 1,579 3,263

4,108 4,168 8,276

8,439 8,455 16,894

31,790 31,462 63,252

91,978 91,212 183,190

9,800 9,667 19,467

12,222 12,615 24,837

3,072 3,058 6,130

3,434 3,593 7,027

28,528 28,933 57,461

13,265 12,996 26,261

18,304 18,180 36,484

31,569 31,176 62,745

15,781 15,502 31,283

5,939 5,967 11,906

21,720 21,469 43,189

81,817 81,578 163,395

7,840 8,036 15,876

7,925 7,939 15,864

4,617 4,461 9,078

3,918 3,767 7,685

7,945 7,744 15,689

9,911 9,823 19,734

42,156 41,770 83,926

8,222 7,985 16,207

9,249 8,976 18,225

5,776 5,679 11,455

23,247 22,640 45,887

4,370 4,326 8,696

5,483 5,459 10,942

3,067 3,101 6,168

7,475 7,371 14,846

4,120 4,019 8,139

24,515 24,276 48,791

4,864 4,744 9,608

2,799 2,641 5,440

7,663 7,385 15,048

97,581 96,071 193,652

9,712 9,424 19,136

10,185 9,778 19,963

8,332 7,704 16,036

28,229 26,906 55,135

8,127 7,726 15,853

 7,848 7,293 15,141

12,075 11,522 23,597

28,050 26,541 54,591

56,279 53,447 109,726

15,765 15,469 31,234

17,554 18,208 35,762

33,319 33,677 66,996

10,206 10,249 20,455

16,020 16,006 32,026

8,723 8,287 17,010

34,949 34,542 69,491

11,598 11,481 23,079

11,598 11,481 23,079

79,866 79,700 159,566

16,201 15,631 31,832

16,201 15,631 31,832

21,106 20,921 42,027

21,106 20,921 42,027

13,040 12,791 25,831

9,074 8,770 17,844

22,114 21,561 43,675

13,618 13,102 26,720

13,618 13,102 26,720

73,039 71,215 144,254

6,360 6,056 12,416

7,165 7,205 14,370

5,657 5,304 10,961

9,044 8,562 17,606

 28,226 27,127 55,353

5,663 5,430 11,093

5,334 5,162 10,496

9,429 9,137 18,566

20,426 19,729 40,155

48,652 46,856 95,508

5,151 4,984 10,135

10,014 9,296 19,310

9,390 9,019 18,409

24,555 23,299 47,854

7,807 7,484 15,291

13,663 13,319 26,982

9,913 9,551 19,464

6,619 6,519 13,138

38,002 36,873 74,875

62,557 60,172 122,729

9,775 9,432 19,207

6,633 6,274 12,907

16,408 15,706 32,114

12,141 11,620 23,761

10,785 10,587 21,372

4,146 3,961 8,107

27,072 26,168 53,240

43,480 41,874 85,354

957,979 943,543 1,901,522

 DIAGNOSA
GANGGUAN CAMPURAN GANGGUAN
GANGGUAN JUMLAH
PERKEMBANGAN GANGGUAN PSIKOTIK GANGGUAN REDARTASI MENTAL F.70 - GANGGUAN KEPRIBADIAN
DEMENSIA
GANGGUAN ANSIETAS F.40 ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN DEPRESI F33 PENYALAHGUNAAN NAPZA
PADA ANAK DAN AKUT F21#
SKIZOFRENIA F20
SOMATOFORM F45
INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI
F.79
GANGGUAN BIPOLAR F.31
DAN PERILAKU
DISABILITAS KASUS
F41.2 F10# REMAJA F80-90#
F00

0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

JANUARI 1 1 2 9 5 1

PEBRUARI 1 2 2 4 4 1

MARET 2 4 4

APRIL 2 3 1 1 5 4 1 1 1

MEI 3 1 2 3 1

JUNI 1 1 7 2 1

JULI 2 7 4

AGUSTUS 2 3 1 1 10 6

SEPTEMBER 2 3 1 2 7 4 1 1

OKTOBER 1 1 1 5 2 1

NOVEMBER 1 6 1 2 1 6 4 1 1 2

DESEMBER 3 1 1 1 12 7 1 1

TOTAL
 Puskesmas : Cikokol
Kecamatan : Tangerang
Provinsi : Banten
Bulan JANUARI - DESEMBER
Tahun : 2021

TANGGAL
No.
No NAMA TANGGAL LAHIR
REGISTER
2021
1 2 3 4 5
P367103015 TANGERANG, 13-Agustus-
1 1/22/2021 CASTIAWAN
100218 1978
2 1/27/2021 2951273 ASNANI BT AMAT TANGERANG, 22-02-1969
P367103015 TANGERANG, 14-
3 1/6/2021 WANDI ARGIANTO
102131 November-1981
P367103015
4 1/4/2021 JENAL BIN ADIH TANGERANG/27-10-1991
100315
P367103015
5 1/13/2021 MULYATI BT NURSIN TANGERANG, 1971-09-10
204484
P367103018 AHMAD SURYA AGUS
6 1/9/2021 TANGERANG, 1999-08-29
102248 JALALUDDIN
P367103015 YETIMAR BT
7 1/25/2021 PADANG, 1969-07-30
204557 SAHRUDIN
P367103018 MURJANI BIN
8 1/14/2021 TANGERANG, 05-11-1981
102197 SUWARNO
RADIFFA MUMTAZ
9 1/23/2021 3547240 JAKARTA/27-04-2002
CHARLA
10 1/20/2021 2962928 MURNI BT UJANG TANGERANG, 13-08-1995
SINGKAWANG, 28-Juli-
11 1/7/2021 TONY BIN TJO TJI KHI
1982
SINGKAWANG/ 01-07-
12 1/7/2021 EMELDA
1984
P367102115 JAKARTA, 04-September-
13 2/2/2021 KARLINA DIAH AYU
200014 1991
MARLINA BT AMIN
14 2/2/2021 2961309 LAMPUNG, 10-04-1968
RASY
P367103015
15 2/2/2021 AjIjAH BT MARTUS TANGERANG, 31-Mei-1993
200498
P367103015
16 2/2/2021 HENI MULYANI TANGERANG, 1970-07-12
205761
MOCHAMMAD
17 2/1/2021 3568451 HERMANSYAH BANDUNG, 06-07-1985
DJOENDJOENAN
18 2/22/2021 ADEM BT BATOL TANGERANG, 13-11-1940

19 3/1/2021 3478666 OPIT JUNAEDI TANGERANG, 29-08-1993

 P367103017
20 3/17/2021 ABDUL KHOLIS LUBIS SIHEPENG, 06-07-1975
100219
P367103016
21 3/20/2021 NURBANI BIN MISNAN TANGERANG/ 02-03-1996
101492
22 3/23/2021 2964142 SURYANTO IKHSAN TEGAL/14-01-1982
P367103018
23 4/8/2021 TAMARUDIN TANGERANG, 14-05-1987
102770
P367103015 SAMBAS, 16-September-
24 4/14/2021 LINA.
200082 1978
P367103016
25 4/13/2021 CONATRAY JAKARTA, 04-07-1975
102973
P367103016 SUPARJIATI BT KARTA YOGYAKARTA, 12-April-
26 31/5/21
204034 UTAMA 1958
P367102114
27 6/21/2021 sadiyah TANGERANG/05-07-1978
206460
P317108017
28 7/3/2021 YUSVINAH BUMI AGUNG/25-09-1982
200724
29 7/5/2021 3666242 LEO TANGERANG, 02-04-2003

30 7/19/2021 2958244 KARIM ALBAR PEKUNCEN/03-03-1975

FIRA SEFIRNA
31 7/19/2021 2953644 TANGERANG/01-09-2003
ANANDA
YOGI MANSYUR
32 8/14/2021 3553660 SAMARINDA/28-07-1997
PUTRA
MUHAMMAD TEDDY
33 8/24/2021 3689269 TANGERANG/19-05-1998
IRAWAN
34 8/24/2021 2959729 ENDANG SUSANTO TANGERANG/03-08-1976

35 8/24/2021 3689274 RAHMAT TANGERANG/ 02-04-1967

36 8/27/2021 3690201 INAH BT NYAING TANGERANG/ 05-01-1971

37 9/20/2021 2865389 ANGGA BIN SOLDI TANGERANG/23-07-2004

38 9/28/2021 2971676 LILI BT HASAN TANGERANG/17-08-1969

39 9/30/2021 2955956 ARDANA ISWARA PURWODADI/13-10-1989

40 10/21/2021 2954352 SYARIF HIDAYAT CIAMIS/06-06-1953

41 5/11/2021 2970602 Yuli bt Dames TANGERANG/01-07-1997

42 13/11/21 2952308 sri marlinah TANGERANG/24-09-1998

ERWIN
43 22/11/21 2972373 TANGERANG, 27-01-1995
FARDIYANSYAH
44 2/12/2021 2960549 PHANG MIAU SIAN  SAMBAS/22-07-1960

45 4/12/2021 2952044 JANA BIN PARJAN TANGERANG/12-08-1985

46 4/12/2021 AZIZAH BT MARTUS TANGERANG/30-05-1993

RUSDIANTA BIN
47 7/12/2021 2969788 TANGERANG/30-07-1969
SUHANDA
48 7/12/2021 RIZKI HADI TIYA S S TANGERANG/07-10-1984

50 8/12/2021 2957129 ACHMAD DARWIS TANGERANG/17-07-1987

51 9/12/2021 2967591 SUHAEMI BIN JAELANI TANGERANG/08-08-1983

52 15/21/21 3440187 YULIA GUNAWAN JAKARTA/27-06-1966

MUCHAMAD TAUFIK
53 19/12/21 2970065 TANGERANG/08-09-1988
HIDAYAT

54 23/12/21 soleh Tangerang, 1-1-1994

NB :

* Layanan yang dimaksud adalah pemeriksaan kesehatan jiwa

(wawancara psikiatrik dan pemeriksaan status mental),
memberikan informasi dan edukasi, tatalaksana pengobatan
dan atau melakukan rujukan bila diperlukan
 penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
JENIS KELAMIN
Skizofrenia Psikotik Akut
Lk Pr 0-14 15 - 64 th > 65 th 0-14 15 - 64 th > 65 th
6 7 8 9 10 11 12 13
40

50

37

27
48
Tahun
20
Tahun
50
Tahun
38

18

25

35

36

27

51

25

43

35

80

26
44

25

39

32

40

43

63

42

38

18

46

17

24

23

45

50

17

52

31

68

24

23

22

62

36

28

52
37

34

38

55

33

29
 JUM
ALAMAT LENGKAP : BARU / THERAPY
LAMA
(RT,RW, NO, dll) OBAT JUMLAH JAN FEB MAR APR
14 15 16
RSUD 17 18 19 20 21
KP.KELAPA RT KOTA
B 1 1 1
02/011  TNG/awal
bros
RSUD
KP KLP 2/5 B 1 1
KOTA TNG
KP.SEMBUNG RT RSUD KAB
B 1 1
01/06  TNG
RSUD
KP.BUARAN RT 01/14  B 1 1 1 1
KOTA TNG
txp 1x1, inj
CIKOKOL RT 001/002 B 1 1
sikzonoate
sikzonoate,
KP. SEMBUNG B risperidon 1 1 2 1
halo
1x1
1x1.5mg
CIKOKOL RT 001/002 B 1 1 2 1
cpz
risperidon
KP. BUARAN PLN RT 1x100mg
1x2mg, cpz
B 1 1
02/05 1x1/2 rsud
kotaRStng
JL BAKTI MULYA NO
B HERMINA 1
65 RT 008 RW 002
TNG
JL.M.H THAMRIN RT cpz 1x1, txp
B 1 1 1
06/02 1x1
risperidon
Cikokol 8/2 B 1 1 1 1
2x1, txp 2x1
TAMAN PERMATA
haloperidol
MULIA RT 008/002 RT B 1
1x5mg
RW Kel CIKOKOL
KOMP SEKNEG RT
B RSUD KAB 1
011/003
B RS Annisa 1
KP BUARAN RT
B RSUD KAB 1
001/06
KBN.NANAS RT RSUD
B 1 1
002/010 KOTA TNG
JL. MARGA ASRI III
RSUD
BLOK ANO. 84 RT B 1
KOTA TNG
007/008
KP.BUARAN RT risperidon
b 1
003/005 1x2mg
HALO1X5M
KP SEMBUNG 06/06 1
G, TXP 1X1
 RS
KP. KELAPA rt 002 rw
HERMINA 1
004
KBN.NANAS RT TNG
008/001 RT 008 RW rs annisa 1
001 Kel CIKOKOL
KP KEBON NANAS RT sikzonoate
1
002/001 inj
BUARAN KD BESAR rsud kota
L 1
RT 001/006 tng
TAMAN PERMATA RSUD
P 1
MULIA RT 08/02  KOTA TNG
RSUD
CIKOKOL L 1
KOTA TNG
KLP INDAH P
haloperidol
JL. BUARAN PLN 2/5 p
1x5mg
KP.SEMBUNG RT RSUD
p
03/06 KOTA TNG
RS
babakan L HERMINA
TNG
KP.KELAPA RT 02/03 L sikzonoate
BUMI MAS RAYA
RSUD
BLOK B.3/2 RT P
KOTA TNG
001/008
KP. KELAPA RT HALO1X5M
L
004/004 G, TXP 1X1
halo
KP. KELAPA 3/3 L 1x1.5mg txp
1x1
KP.KELAPA RT 02/03 L sikzonoate
KP. KELAPA RT 003
L sikzonoate
RW 003 Kel CIKOKOL
KEBON NANAS RT RSUD
P
008/001 KOTA TNG
halo
JL. BUARAN PLN RT
L 1x1.5mg txp
002/005
1x1
BUARAN BETUNG RT HALO1X5M
P
004 RW 013 G, TXP 1X1
JL.MH TAMRIN RT RSUD
L
002/002 KOTA TNG
HALO1X5M
G, TXP
KP KELAPA 2/5 L
1X1, cpz
KP. BUARAN RT halo1x1/2
1.5mg,
P
003/005 txp 1x1
KP. SEMBUNG RT rsud kota
P
003/006 tng
KEBON NANAS RT
L rs annisa
006/001
cikokol 8/2 P rs siloam
halo 1x5mg,
Cikokol 2/2 L
txp1x1
risperidon
buaran 1/6 P
1x1, txp 1x1
risperidon
cikokol 1/6 L
1x1, txp 1x1
 risperidon
cikokol 7/2 L
1x1, txp 1x1
risperidon
cikokol 4/10 L
1x1, txp 1x1

risperidon
Cikokol 7/ 3 L
1x1, txp 1x1

risperidon
ki 6/2 P
1x1, txp 1x1

halo 1x5mg,
sembung 5/6 L
txp 1x1

halo 1x5mg,
Kelapa indah 1/6 L
txp 1x1
 JUMLAH KUNJUNGAN
( Berapa Kali ) KET.
MEI JUN JUL AGST SEPT OKT NOV DES
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 1 1 1

1 1

1 2 1 1 2 1

1 1 2 1 1

1 1 1 1 1 1 2 1

1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1

1 1 1 1
 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1 1

3 2 1

1 1

1 2 1

1 1

1
1

1
 PELAPORAN INDIKATOR PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN LAYAN

Puskesmas : Cikokol
Tahun : 2021

Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
Sasaran (estimasi
Hasil SDQ
penderita GME > SDQ* SRQ 20 Hasil SRQ 20 (cut off poi
borderline/abnormal
15 tahun)
15 - 18 th 15 - 64 th > 65 th 15 - 18 th 15 - 65 th
Bulan Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
JANUARI 13 14 39 27 15 21 0 0 11

PEBRUARI 8 5 25 31 10 14 0 0 8

MARET 12 12 36 36 12 12 0 1 18

APRIL 3 3 10 10 5 5 0 0 0

MEI 1 0 5 5 3 3 0 0 1

JUNI 0 0 5 5 3 3 0 0 0

JULI 5 5 10 10 3 3 0 0 2

AGUSTUS 5 5 10 10 3 3 0 0 1

SEPTEMBER 5 5 15 15 5 5 0 1 2

OKTOBER 5 5 20 20 5 5 0 0 0

NOVEMBER 5 5 20 20 5 5 0 1 1

DESEMBER 5 5 20 20 5 5 0 0 1

TOTAL

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th * SRQ 20 - Self Reporting Q

** Layanan yang dimaksud adalah promosi 1.     Sebaran Interprestasi h
kesehatan, dan/atau konseling, dan/atau CEMAS : NO 3, 4, DAN 5
penanganan awal, dan/atau penanganan : NO 6, 9, 10, 14, 15, 16, 17
lanjutan ke dok
DUDUK > 15 TAHUN LAYANAN

yang mendapat layanan**

Hasil SRQ 20 (cut off point >6) Jumlah Penderita GME yg

mendapat layanan
15 - 65 th > 65 th
Pr Lk Pr
9 3 6 29

16 2 2 28

15 5 7 46

2 1 1 36

2 1 0 17

1 0 0 16

0 0 0 46

2 0 1 46

3 0 0 50

1 0 0 60

2 1 1 60

1 0 1 60

* SRQ 20 - Self Reporting Questionnaire

1.     Sebaran Interprestasi hasil SRQ 20 A. GEJALA
CEMAS : NO 3, 4, DAN 5 B. GEJALA DEPRESI
: NO 6, 9, 10, 14, 15, 16, 17. Mengalami gangguan neurotik : Rujuk
ke dokter yang bertugas
 REKAPITULASI KASUS
TAHUN 2021
PUSKESMAS :

KASUS PASUNG

KASUS PASUNG
TEMUAN BARU KASUS KASUS PASUNG YANG
SAMPAI DESEMBER
PASUNG SEPANJANG 2021 DILEPASKAN SEPANJANG 2021
TAHUN LALU

NO
NAMA NAMA NAMA
USIA USIA USIA

Lk Pr Lk Pr Lk Pr
REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2021

KASUS PASUNG

KASUS PASUNG YANG ODGJ YANG MENGALAMI

MENDAPATKAN LAYANAN PEMASUNGAN KEMBALI
KESWA SEPANJANG 2021 SEPANJANG 2020 - 2021
TOTAL KASUS
PASUNG 2021
NAMA NAMA
USIA USIA

Lk Pr Lk Pr

PJ PROGRAM

Nama….
NIP….
KETERANGAN
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Metadon :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab
Pembantaran
No Nama Risiko Risiko Risiko
Rendah Sedang Tinggi
Rujukan Non
Assist Rujukan

> 15 tahun > 15 tahun > 15 tahun > 15 tahun > 15 tahun > 15 tahun
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
 Jumlah
Rehab Pidana

> 15 tahun
Lk Pr
 LAPORAN DATA KASUS JIWA / ODMK

PUSKESMAS : Cikokol

BULAN : JANUARI - DESEMBER

TAHUN 2020

NO BULAN ODMK ODGJ

JANUARI 223 12
1
PEBRUARI 197 13
2
MARET 104 12
3
APRIL 49 9
4
MEI 47 5
5
JUNI 42 9
6
JULI 76 11
7
AGUSTUS 83 16
8
SEPTEMBER 86 11
9
OKTOBER 77 8
10
NOVEMBER 93 11
11
DESEMBER 44 20
12

TOTAL 1121 137

Mengetahui
Kepala Puskesmas

( )
NO KODE ICD X NAMA PENYAKIT JANUARI
L P
HIPERTENSI ESSENTIAL-
1 SECONDARY 50 62
I10, I15
2 I25 CAD 4 6
3 I64 STROKE 4 3
4 E10-E14 DIABETES MELITUS 30 26
5 J44 PPOK 6 0

6 J45 ASMA 6 2

7 N18 CKD 4 2

8 I50 CHF 4 5

9 M32 LUPUS
10 A15-A16 TB PARU 3 3

11 A30 KUSTA
12 B20,B24 HIV 2 1

13 C50 CA MAMMAE
14 C53 CA CERVIX UTERI
15 C55 CA UTERUS
16 C56 CA INDUNG TELUR
17 C73 CA KELENJAR TIROID
18 C91, C95 CA LEUKEMIA
19 C11 CA NASOFARING
20 C21 CA RECTUM
21 C82 CA LYMPHOMA NON HODGKINS
22 C18 CA COLON
TOTAL 113 110
 JUMLAH KUNJUNGAN
FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST
L P L P L P L P L P L P L P

40 58 20 23 12 9 16 7 8 10 15 20 17 22

6 5 2 0 0 1 0 0 0 1 3 1 0 0
3 5 1 2 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0
20 28 16 24 8 11 7 9 7 12 12 21 23 19
5 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

4 6 3 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0

5 3 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 3 3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 4 1 3 0 5 2 3 2 1 1 2 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

89 108 51 53 26 23 29 18 19 25 33 43 42 41
 SEPT OCT NOV DES TOTAL
L P L P L P L P

14 25 22 15 12 36 13 14 240

0 0 0 0 3 1 1 0 18
1 0 0 0 1 0 0 0 13
17 27 13 24 6 16 8 4 163
0 0 0 0 1 1 0 0 14

0 0 0 0 2 5 0 0 16

0 0 0 0 0 0 0 0 11

0 0 0 0 1 5 0 0 11

1 1 2 1 1 2 3 1 28

0
0
0
0
0
0
33 53 37 40 27 66 25 19 518
 DATA NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA YANG DIRUJUK
Puskesmas : Cikokol
Bulan : desember
Tahun : 2021
JENIS
KELAMIN KASUS
NO NAMA USIA ALAMAT
L P BARU LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 karlina 27 v v segnek 1/3
2
3
4
5

NIHIL
NIHIL
UJUK

DAFTAR REKAPAN RUJUKAN PASIE

DIAGNOSA TEMPAT RUJUK

NO BULAN
9 10 1 JANUARI
f20 rsud kota tng 2 PEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
TOTAL
DAFTAR REKAPAN RUJUKAN PASIEN GANGGUAN JIWA

JUMLAH KET
8
12
10
4
4
2
4
3
0
2
5
1
55