LASUSUA,

KEPADA
YTH : BUPATI KOLAKA UTARA
DI -
LASUSUA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

N A M A : MASNUR, SKM
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
A G A M A : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JABATAN YANG DILAMAR :
KATEGORI : PPPK TENAGA KESEHATAN
A L A M A T : DESA PAKUE, KEC. PAKUE UTARA, KAB. KOLAKA UTARA
NOMOR TELPON / HP :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT

MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA (PPPK) TENAGA KESEHATAN PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA
UTARA TAHUN ANGGARAN 2022 DALAM JABATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN

MASING- MASING 1 (SATU) RANGKAP :

1. ASLI LEMB AR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2022;

2. PAS PHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
3. ASLI SURAT LAMARAN YANG DIBUBUHI e-MATERAI Rp. 10.000;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN/ATAU SURAT KETERANGAN
TELAH MELAKUKAN PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK;
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 POIN YANG DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI
e-MATERAI RP. 10.000;
6. FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN KUALIFIKASI
PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
7. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI UNIVERSITAS/KAMPUS PADA SAAT
PERKULIAHAN;
9. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU DAN SESUAI
DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN:
10. ASLI SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA SELAMA 3 TAHUN PADA INSTANSI
PEMERINTAH YANG TELAH DI TANDATANGANI PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN
DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PPPK
PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2022. ATAS
PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA