Modul Praktikum

PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA

MATA KULIAH : KEPERAWATAN JIWA

TIM PENYUSUN

1. Amira BSA, S.Kp., M.Kep

2. Rudi Abas, S.Kep., Ns.
3. Suhaiba, S.Kep., Ns

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TERNATE
TAHUN 2019

i
 VISI, MISI, DAN TUJUAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

Visi Prodi DIII Keperawatan

Menjadi Program Studi Unggulan yang menghasilkan tenaga keperawatan profesional
pemula yang kompeten dalam Penanggulangan Bencana dan mampu bersaing secara
Nasional.

Misi Prodi DIII Keperawatan

1. Meningkatkan mutu penyelenggaraan pendidikan keperawatan berstandar Nasional
yangn spesifik pada kegawatdaruratan akibat bencana dalam penerapan asuhan
keperawatan.
2. Meningkatkan mutu dan mengembangkan penelitian di bidang keperawatan sesuai
perkembangan IPTEK Keperawatan .
3. Meningkatkan pengabdian kepada masyarakat melalui penerapan IPTEK Keperawatan
dalam penanggulangan masalah kesehatan.
4. Meningkatkan mutu SDM tenaga Pendidik Keperawatan dan Kependidikan.
5. Meningkatkan sarana dan prasarana pendidikan keperawatan terstandar secara bertahap.
6. Mengembangkan tata kelola penyelenggaraan pendidikan tinggi keperawatan yang
transparan dan akuntabel.
7. Meningkatkan kemitraan dalam berbagai sektor untuk menunjang Tri Dharma
Perguruan Tinggi.

Tujuan Prodi DIII Keperawatan

1. Melaksanakan asuhan keperawatan dan pendidikan keperawatan yang bermutu pada
individu, keluarga dan masyarakat secara bertanggung jawab dan mandiri sesuai
dengan kewenangannya melalui pelaksanaan kegiatan belajar mengajar, praktika
laboraturium maupun klinik dalam konteks rumah sakit dan komunitas.
2. Menghasilkan penelitian dibidang keperawatan maupun kegawatdaruratan bencana
sesuai pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi saat ini.
3. Mengadakan pengabdian kepada masyarakat berdasarkan hasil penelitian maupun
upaya promotif dan prefentif yang merupakan upaya pengerakan masyarakat menjadi
berbudaya sehat untuk mandiri dalam pemeliharaan masyarakat.

ii
 KATA

Alhamdulillah, puji syukur ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat
dan hidayah-Nya sehingga pada akhirnya modul praktik laboratorium Keperawatan Jiwa
ini dapat terselesaikan.
Dalam proses penyusunan modul ini, kami telah mendapatkan bantuan dari
berbagai pihak. Untuk itu diucapkan banyak terimakasih kepada semua pihak yang telah
membantu, terutama para pengelola dan staf Program Studi Diploma III Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Ternate.
Modul ini disusun sebagai panduan dalam pelaksanaan praktikum laboratorium,
khususnya untuk mata kuliah Keperawatan Jiwa. Di dalamnya terdapat topik-topik sesuai
dengan rencana pembelajaran semester yang disusun untuk mencapai target kompetensi
pada kurikulum Diploma III Keperawatan. Dengan tersususnnya modul ini, diharapkan
proses pembelajaran praktikum di laboratorium akan lebih terarah, sehingga mahasiswa
akan mampu mencapai kompetensi yang telah ditargetkan dalam kurikulum pembelajaran.
Kami menyadari bahwa modul ini masih belum sempurna, sehingga bila ada kritik
dan saran dari pembaca yang sifatnya membangun untuk memperbaiki modul ini, kami
akan terima dengan senang hati. Semoga modul ini dapat memberikan manfaat bagi para
pembacanya.

Ternate, Februari 2019

Penyusun

i
 SEKAPUR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat, rahmat
dan hidayah-Nya, modul praktikum pengkajian kesehatan Jiwa Prodi D-III Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate dapat disusun sesuai dengan kebutuhan
pembelajaran. Penyusunan modul ini tidak terlepas dari kurikulum D-III Keperawatan dan
ketentuan-ketentuan pembelajaran yang berlaku pada Kementerian Pandidikan Nasional,
Kementerian Kesehatan serta penyesuaian di Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Ternate.
Kami menyambut gembira dengan disusunnya modul ini. Diharapkan modul ini
dapat menjadi pedoman bagi peserta didik dalam mengikuti kegiatan pembelajaran di
lingkungan Prodi D-III Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate dan
pedoman kerja bagi dosen untuk melaksanakan tugas praktikum kepada mahasiswa dalam
proses pembelajaran di laboratorium.
Kepada tim penyusun dan semua pihak yang terlibat dalam penyelesaian Modul ini
kami menyampaikan penghargaan dan terima kasih, semoga dengan diterbitkan modul ini
dapat memperlancar pelaksanaan pembelajaran sesuai harapan untuk menunjang mutu
pembelajaran.

Ternate, Februari 2019

Ketua Program Studi,

Amira BSA, S.Kp., M.Kep

NIP. 197812312001122001

i
 DAFTAR

Halaman Judul......................................................................................................................i
Visi, Misi, dan Tujuan Prodi DIII Keperawatan..............................................................ii
Kata Pengantar...................................................................................................................iii
Sekapur Sirih.......................................................................................................................iv
Daftar Isi...............................................................................................................................v

MODUL PRAKTIKUM PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA

A. PENDAHULUAN............................................................................................................1
1. Deskripsi Singkat.......................................................................................................1
2. Relevansi....................................................................................................................1
3. Capaian Pembelajaran Program....................................................................................1
4. Petunjuk Belajar................................................................................................................. 2
B. KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN..........................................................2
C. PROSEDUR TINDAKAN...............................................................................................2
1. Prses Pengkajian Kesehatan Jiwa Individu Dan Keluarga
Pada Kasus Psikososial (Kecemasan, Kehilangan Dan Gangguan Citra Tubuh)...................2
2. Prosedur Pengkajian Kesehatan Jiwa Individu Dan Keluarga Pada
Kasus Gangguan Jiwa (Harga Diri Rendah, , Isolasi Sosial, Halusinasi,
Defisit Perawatan Diri, Dan Resiko Perilaku Kekerasan)................................................... 13

v
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

MODUL
PRAKTIKUM PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA
🕣 240 Menit

A. P E ND AHL U A N
1. Deskripsi Singkat
Modul ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari modul ajar mata kuliah
Keperawatan Jiwa yang terdiri dari dua kegiatan belajar. Modul ini menekankan
pada penguasaan proses pengkajian kesehatan jiwa dengan masalah psikososial dan
proses pengkajian Kesehatan jiwa dengan masalah gangguan jiwa. Modul ini
dilengkapi dengan pedoman pengisian format pengkajian serta ceklist penilaian
yang dapat digunakan mahasiswa dan dosen untuk mengukur capaian
pembelajarannya. Rencana pembelajaran dikembangkan dengan berbagai strategi
shingga memungkinkan mahasiswa dapat menyelesaikan capaian pembelajaran.

2. Relevansi
Modul ini memiliki relevansi dengan capaian pembelajaran lulusan yaitu melalui
capaian pembelajaran mata kuliah Keperawatan Jiwa dan akan berkontribusi dalam
menyiapkan mahasiswa mengikuti pembelajaran klinik pada mata kuliah praktik
klinik keperawatan jiwa.

3. Capaian Pembelajaran Program

a. Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan/praktek keperawatan
yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok (CP.P-7)
b. Mampu memberikan askep kepada individu, keluarga, dan kelompok baik sehat, sakit,
dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek bio, psiko, sosial kultural, dan
spiritual yang menjamin keselamatan klien (patient safety), sesuai standar askep dan
berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah tersedia (CP.KK-1)
c. Mampu memilih dan menggunakan peralatan dan memberikan askep sesuai dengan
standar asuhan keperawatan (CP.KK-4)
d. Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah, merencanakan,
mendokumentasikan dan menyajikan informasi asuhan keperawatan (CP.KK-
5)

1
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

4. Petunjuk Belajar
Untuk menyelesaikan capaian pembelajaran modul ini, mahasiswa hendaknya telah
memahami capaian pembelajaran yang telah diselesaikan melalui mata kuliah
Komunikasi. Selanjutnya mahasiswa dapat menggunakan strategi belajar sebagai
berikut:
1. Bacalah dan pahami capaian pembelajaran yang harus diselesaikan;
2. Bacalah uraian materi dari setiap kegiatan belajar 1, dan 2,
3. Bacalah referensi yang relevan dengan setiap kegiatan belajar 1 dan 2
4. Buatlah catatan dan pergunakan kesempatan untuk mendiskusikan dengan
dosen dan mahasiswa lainnya pada waktu yang tersedia;

B. KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN

Setelah menyelesaikan modul ini, diharapkan mahasiswa mampu:
1. Melakukan Proses pengkajian kesehatan jiwa individu dan keluarga pada kasus
psikososial (kecemasan, gangguan citra tubuh, kehilangan) dan gangguan jiwa
2. Merumuskan diagnosis keperawatan pada kasus psikososial dan gangguan jiwa
3. Membuat rencana Tindakan keperawatan pada kasus psikososial dan gangguan
jiwa
4. Melakukan Tindakan dan evaluasi keperawatan pada kasus psikososial dan
gangguan jiwa
5. Melakukan dokumentasi keperawatan pada kasus psikososial dan gangguan jiwa

C. PR OSE DU R TI N DA K AN
1. Proses Pengkajian Kesehatan Jiwa Individu Dan Keluarga Pada Kasus
Psikososial (Kecemasan, Kehilangan Dan Gangguan Citra Tubuh)

Petunjuk Praktika
a. Setelah mengikuti perkuliahan tentang Asuhan Keperawatan pada kasus
psikososial (kecemasan, kehilangan dan gangguan citra tubuh), bacalah referensi
pada praktika 1 yang relevan
b. Pelajarilah format pengkajian psikososial agar mampu memahami dan
mengaplikasikannya pada saat Latihan pengkajian
c. Bacalah petunjuk pengisian format pengkajian agar memahami bagaimana cara
melakukan pengkajian
d. Peserta praktika dibagi kedalam beberapa kelompok kecil

2
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

Kegiatan Praktika
a. Dosen memberikan penjelasan tentang format pengkajian dan cara melakukan
pengkajian
b. Praktikum dilaksanakan secara berpasangan, satu orang praktikan berperan
sebagai pasien dan satu orang sebagai perawat, hal ini dilakuan secara
bergantian
c. Dokumentasikan hasil praktikum pada lembar kerja (menggunakan kertas
bergaris)
d. Laporan hasil praktikum dikumpulkan pada dosen sehari setelah praktikum

3
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

Format pengkajian

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DENGAN MASALAH

PSIKOSOSIAL DI RUANG RS

Ruang rawat :
Tanggal dirawat :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Umur : thn No.
CM :

II. ALASAN MASUK

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-Tanda Vital
TD : mmHg N : x/mnt
S : o
C P : x/mnt
2. BB : kg TB : cm
3. Keluhan fisik: □ Ya □ Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan:
IV. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan:
Masalah Keperawatan:

2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
b. Identitas :
c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :
Masalah Keperawatan :

3. Hubungan social
a. Orang yang berarti :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Masalah Keperawatan :
4
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
□ Tidak rapi □ Penggunaan pakaian tidak sesuai
□ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
□ Cepat □ Keras □ Gagap □
Inkoherensi
□ Apatis □ Lambat □ Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaaraan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

3. Aktivitas Motorik
□ Lesu □ Tegang □ Gelisah □
Agitasi
□ Tik □ Grimasem □ Tremor □
Kompulsif
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

4. Alam perasaan
□ Sedih □ Ketakutan □ Putus asa
□ Khawatir □ Gembira berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
5. Afek
□ Datar □ Tumpul □ Labil □
Tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

□ Bermusuhan □ Tidak kooperatif □ Mudah
tersinggung
□ Kontak mata kurang □ Defensive □ Curiga
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

VI. MEKANISME KOPING

Adaptif : Maladaptif :

□ Bicara dengan orang lain □ Minum alcohol

□ Mampu mneyelesaikan masaalah □ Reaksi lambat/berlebih
□ Tekhnik relokasi □ Bekerja berlebihan
□ Aktivitas konstruktif □ Menghindar
□ Olahraga □ Mencederai diri
□ Lainnya………………. □ Lainya…………..

5
 M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

VII. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN

□ Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

□ Masalah dengan pendidikan, uraikan

□ Masalah dengan pekerjaan, uraikan

□ Masalah dengan perumahan, uraikan

□ Masalah dengan ekonomi, uraikan

□ Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

□ Masalah lainnya, uraikan

Masalah Keperawatan :

VIII. ASPEK MEDIK

Diagnosis medik:
Terapi medik :

Ternate,

Mahasiswa,

6
 M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ruangan :
No RM
:

No DATA MASALAH
DS:

DO:

POHON MASALAH

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………….
3.......................................................................................Dst

(Pada lembar tersendiri)

RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama Pasien : Ruangan :
No RM
:

Diagnosa Perencanaan
No Tgl
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

(Pada lembar tersendiri)

7
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN PSIKOSOSIAL

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien
tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan,
waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?

III.PEMERIKSAAN FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, pemapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda ✓ sesuai hasil.
4. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh
klien, bila ada beri tanda ✓ di kotak ya dan bila tidak beri tanda ✓ pada kotak tidak.
5. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang
ada.
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

IV. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga, contoh:

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan

pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Konsep diri

8
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

a. Citra tubuh : Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai dan tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang:
1) Status dan posisi klien sebelum dirawat.
2) Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
kelompok),
3) Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan.
c. Peran: Tanyakan;
1) Tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/masyarakat.
2) Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut.
d. Ideal diri: Tanyakan;
1) Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
2) Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat keija,
masyarakat)
3) Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri: Tanyakan;
1) Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c,
2) Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Hubungan sosial:
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantu an atau sokongan.
b. Tanyakan pada klen keiompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam keiompok dimasya- rakat.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

V. STATUS MENTAL
Beri tanda ✓ pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dan satu:
1. Penampilan (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang
tidak rapih. Misalnya: rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting
tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya: pakaian dalam, dipakai di luar
baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat
(waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi).
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan.
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap,
membisu, apatis dan atau lambat.
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak
ada kaitannya beri tanda ✓ pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Aktivitas motorik (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.

9
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

b. Agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan.

c. Tik : gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
klien.
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif: kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang- kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan
sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.
b. Ketakutan (objek yang ditakuti sudah jelas).
c. Khawatir (objeknya belum jelas).
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
5. Afek (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Datar (tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan).
b. Tumpul (hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat).
c. Labil (emosi yang cepat berubah-ubah).
d. Tidak sesuai (emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada).
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. Interaksi selama wawancara (data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan
observasi perawat/keluarga).
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang (tidak mau menatap lawan bicara).
c. Defensif (selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya).
d. Curiga (menunjukan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain).
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

VI. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien dan keluarganya. Beri tanda √ pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

VII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah
yang dimiliki klien diberi uraian spesifik, singkat, dan jelas.

VIII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medis klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini baik obat fisik, psikofarmaka, dan terapi lain.

Pada akhir pengkajian tuliskan tempat dan tanggal pengkajian setra tanda tangan dan
1
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

nama jelas mahasiswa yang melaksanakan pengkajian.

ANALISA DATA
Pengelompokkan data dilakuakn oleh peserta didik berdasarkan pengkajian yang
dilakukan. Semua data yang dapat menegakkan suatu diagnosa dalam pengkajian harus
dimasukkan dalam kolom analisa data dan semua data dalam analisa data harus ada dalam
pengkajian dengan ketentuan:
1. Tuliskan data subyektif dan obyektif hasil pengkajian yang mendukung masalah
(sesuai dengan batasan karakteristik) pada kolom data.
2. Tuliskan masalah keperawatan yang sesuai dengan data dukung pada kolom masalah

POHON MASALAH
Pohon masalah merupakan pola pikir terjadinya suatu masalah pada klien. Pohon masalah
menggambarkan sebab akibat berdasarkan pengkajian kebutuhan dan masalah klien.
Langkah-langkah membuat pohon masalah adalah
1. Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subyektif
(keluhan utama) dan obyektif (data-data mayor).
2. Identifikasi penyebab dari masalah utama
3. Identifikasi akibat dari masalah utama
4. Identifikasi lebih lanjut juga dapat dilakukan untuk penyebab dari penyebab masalah
utama dan seterusnya.
5. Identifikasi lebih lanjut juga dapat dilakukan untuk akibat dari akibat masalah utama
dan seterusnya

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan dapat berupa diagnosis problem focus (aktual), diagnosis risiko,
maupun diagnosis promosi kesehatan. Diagnosis didokumentasikan dengan urutan prioritas
masalah yang dapat ditetapkan dengan cara:
1. Masalah yang mengancam hidup pasien atau orang lain
2. Maslaah yang dominan
3. Masalah here and now

RENCANA PERAWATAN
1. Rencana tindakan keperawatan mengacu pada renpra baku mengenai 5 masalah
keperawatan besar (halusinasi, isolasi sosial, harga diri rendah, risiko perilaku
kekerasan, dan defisit perawatan diri)
2. Tuliskan nama pasien, nomor rekam medis, dan nama ruang perawatan klien
Contoh:

Diagnosa Perencanaan
No Tgl Tujuan (TUM/TUK) Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
Keperawatan
Gangguan TUM : 1.1 Ekspresi wajah 1.1.1 Bina hubungan saling percaya
persepsi sensori: Klien tidak mencederai bersahabat, dengan mengemukakan
halusinasi diri sendiri, orang lain, menunjukkan rasa prinsip komunikasi
dengar dan lingkungan. senang, ada kontak terapeutik
(auditori) mata, mau ber-jabat :
TUK : tangan, mau a.Sapa klien dengan ramah
K menye-butkan baik verbal ataupun non
lien dapat membina nama, mau menja-wab verbal
hubungan saling salam, klien mau du- b.Perkenalkan diri dengan
percaya duk berdampingan sopan,
dengan c.Tanyakan nama lengkap
perawat, mau klien dan nama panggilan

1
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J
mengutara-kan masalah yang disukai klien
yang dihadapinya.

1
 M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama Mahasiswa:
NIM :
Semester/Kelas :

PENILAIAN
NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
A Proses Keperawatan
1 Mengucapkan salam
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur kegiatan
3 Melakukan validasi
4 Menanyakan persetujuan klien
5 Memulai komunikasi dengan cara yang baik
6 Mengkaji identitas klien
7 Mengkaji riwayat
8 Mengkaji fisik
9 Mengkaji psikososial
10 Mengkaji status mental
11 Mengkaji mekanisme koping
12 Mengkaji masalah psikososial dan lingkungan
13 Mengkaji aspek medik
14 Berpamitan dengan cara yang baik
15 Menegakkan diagnosis keperawatan
16 Merencanakan tujuan dan rencana tindakan
B Dokumentasi Proses Keperawatan
1 Mendokumentasikan hasil pengkajian
18 Mendokumentasikan analisa data
19 Mendokumentasikan intervensi keperawatan
TOTAL

Keterangan: Ternate, 20
Ya : dilakukan dengan benar Instruktur/Penguji
Tidak : dilakukan tidak tepat atau tidak dilakukan

Batas lulus = 69 (2.77)

1
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

2. Prosedur Pengkajian Kesehatan Jiwa Individu Dan Keluarga Pada Kasus

Gangguan Jiwa (Harga Diri Rendah, Isolasi Sosial, Halusinasi, Defisit Perawatan
Diri, Dan Resiko Perilaku Kekerasan)

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan.
Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan masalah klien. Isi
pengkajian meliputi:
a. Identitas klien
b. Keluhan utama/alasan masuk
c. Faktor predisposisi
d. Aspek fisik/biologis
e. Aspek psikososial
f. Status mental
g. Kebutuhan persiapan pulang
h. Mekanisme koping
i. Masalah psikososial dan lingkungan
j. Pengetahuan
k. Aspek medik

Petunjuk Praktika
a. Setelah mengikuti perkuliahan tentang Asuhan Keperawatan pada gangguan jiwa
(harga diri rendah, isolasi sosial, halusinasi, defisit perawatan diri, dan resiko
perilaku kekerasan), bacalah referensi pada praktika 1 yang relevan
b. Pelajarilah format pengkajian gangguan kesehatan jiwa agar mampu memahami
dan mengaplikasikannya pada saat Latihan pengkajian
c. Bacalah petunjuk pengisian format pengkajian agar memahami bagaimana cara
melakukan pengkajian
d. Peserta praktika dibagi kedalam beberapa kelompok kecil

Kegiatan Praktika
a. Dosen memberikan penjelasan tentang format pengkajian dan cara melakukan
pengkajian
b. Praktikum dilaksanakan secara berpasangan, satu orang praktikan berperan sebagai
pasien dan satu orang sebagai perawat, hal ini dilakuan secara bergantian
c. Dokumentasikan hasil praktikum pada lembar kerja (menggunakan kertas bergaris)
d. Laporan hasil praktikum dikumpulkan pada dosen sehari setelah praktikum
1
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J
Format Pengkajian
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
DI RUANG RS

Ruang rawat : Tanggal dirawat:

IX. IDENTITAS KLIEN

Inisial : (L/P) Umur : thn No.
CM :

X. ALASAN MASUK

XI. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? □ Ya□
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya: □ Berhasil □ Kurang berhasil □ Tidak
berhasil
3. Trauma pelaku/usia korban/usia
saksi/usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

Jelaskan nomor 1, 2, 3:

Masalah Keperawatan:

4. Adakah anggota keluarga yang gangguan jiwa ? □ Ya □ Tidak

Hubungan Riwayat
Keluarga Gejala
Pengobatan/
Perawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan:

1
 M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

XII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-Tanda Vital
TD : mmHg N : x/mnt
S : o
C P : x/mnt
2. BB : kg TB : cm
3. Keluhan fisik: □ Ya □ Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan:
XIII. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan:
Masalah Keperawatan:

2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
b. Identitas :
c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :
Masalah Keperawatan :

3. Hubungan social
a. Orang yang berarti :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Masalah Keperawatan :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
b. Kegiatan ibadah:
Masalah Keperawatan:

XIV. STATUS MENTAL

1. Penampilan
□ Tidak rapi □ Penggunaan pakaian tidak sesuai
□ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
□ Cepat □ Keras □ Gagap □
Inkoherensi
□ Apatis □ Lambat □ Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaaraan

1
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

3. Aktivitas Motorik
□ Lesu □ Tegang □ Gelisah □
Agitasi
□ Tik □ Grimasem □ Tremor □
Kompulsif
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

4. Alam perasaan
□ Sedih □ Ketakutan □ Putus asa
□ Khawatir □ Gembira berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
5. Afek
□ Datar □ Tumpul □ Labil □
Tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

□ Bermusuhan □ Tidak kooperatif □ Mudah
tersinggung
□ Kontak mata kurang □ Defensive □ Curiga
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

7. Persepsi (Halusinasi)
□ Pendengaran □ Penglihatan □ Perabaan
□ Pengecapan □ Penghidu/penciuman
Jelaskan :
Masalah Keperawatan:

8. Proses Pikir (Arus pikir)

□ Sirkumstansial □ Tangensial □ Kehilangan asosiasi
□ Flight of idea □ Blocking □ Pengulangan
pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

9. Isi pikir
□ Obsesi □ Phobia □
Hipokondria
□ Depersonalisasi □ Ide yang terkait □ Pikiran
magis

Waham

1
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

□ Agama □ Somatik □ Kebesaran □ Curiga

□ Nihilistic □ Sisip pikir □ siar pikir □ Kontrol
pikir
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

□ Bingung □ Sedasi □ Stupor
Disorientasi
□ Disorientasi waktu □ Disorientasi orang □ Disorientasi tempat
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

11. Memori
□ Gangguan daya ingat jangka panjang□Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini □ Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

□ Mudah beralih □ Tidak mampu
berkonsentrasi
□ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

□ Gangguan ringan □ Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik diri

□ Mengingkari penyakit yang diderita □ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

XV. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Makan
□ Bantuan Minimal □ Bantuan Total
2. BAB/BAK
□ Bantuan Minimal □ Bantuan Total
3. Mandi
□ Bantuan Minimal □ Bantuan Total
4. Berpakaian/berhias
□ Bantuan Minimal □ Bantuan Total
5. Istirahat dan tidur
□ Tidur siang lama : s.d.
□ Tidur malam hari : s.d.
□ Kegiatan sebelum/sesudah tidur :

1
 M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

6. Penggunaan obat □ Bantuan Minimal □ Bantuan Total

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan □ Ya □ Tidak
Sistem pendukung □ Ya □ Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan □ Ya □ Tidak
Menjaga kerapihan rumah □ Ya □ Tidak
Mencuci pakaian □ Ya □ Tidak
Pengatur keuangan □ Ya □ Tidak
9. Kegiatan di luar ruangan
Belanja □ Ya □ Tidak
Transportasi □ Ya □ Tidak
Lain-lain □ Ya □ Tidak

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

XVI. MEKANISME KOPING

Adaptif : Maladaptif :

□ Bicara dengan orang lain □ Minum alcohol

□ Mampu mneyelesaikan masaalah □ Reaksi lambat/berlebih
□ Tekhnik relokasi □ Bekerja berlebihan
□ Aktivitas konstruktif □ Menghindar
□ Olahraga □ Mencederai diri
□ Lainnya………………. □ Lainya…………..

XVII. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN

□ Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

□ Masalah dengan pendidikan, uraikan

□ Masalah dengan pekerjaan, uraikan

□ Masalah dengan perumahan, uraikan

□ Masalah dengan ekonomi, uraikan

□ Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

□ Masalah lainnya, uraikan

Masalah Keperawatan :

XVIII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

□ Penyakit jiwa □ Sistem pendukung □ Faktor presipitasi
□ Penyakit fisik □ Koping □ Obat-obatan

1
 M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

□ Lainnya
Masalah Keperawatan :
XIX. ASPEK MEDIK
Diagnosis medik:
Terapi medik :

Ternate,
Mahasiswa,

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ruangan :

No RM :

No DATA MASALAH
DS:

DO:

POHON MASALAH

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
4. ……………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………….
6.Dst

2
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

(Pada lembar tersendiri)

RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama Pasien : Ruangan :

No RM :

Perencanaan
Diagnosa
No Tgl Tujuan
Keperawatan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
(TUM/TUK)
TUM :

TUK :

(Pada lembar tersendiri)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama Pasien : Ruangan:

No RM :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

Tanggal: S: (hasil evaluasi/respon subyektif pasien sesuai
tindakan)
Data (dapat lebih dari 1 data fokus untuk diagnosis)
DS: O: (hasil evaluasi/respon obyektif pasien sesuai
tindakan)
DO:
A: (hasil analisis pencapaian tujuan khusus,
Diagnosis Keperawatan: apakah secara mandiri, dengan bantuan, atau
1. ……………………………………………………. belum mampu)
2...................................................................................dst
(sesuai data) P: (uraikan tindakan yang harus dilakukan
pasien)
Tindakan keperawatan: (sesuai diagnosis)
1. …………………………………………………….
2...................................................................................dst
Tanda tangan
Rencana Tindak Lanjut: Nama jelas
(tindakan/SP yang akan datang dilakukan oleh perawat)

2
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
IX. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien
tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan,
waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

X. ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien/keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?

XI. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan kepada Klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu, bila ya beri tanda ✓ pada kotak ya dan bila tidak beri tanda ✓ pada
kotak tidak.
2. Apabila pada poin 1 ya maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa
maka beri tanda ✓ pada kotak berhasil apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala-gejala sisa maka beri tanda ✓ pada kotak kurang berhasil apabila tidak ada
kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda ✓ pada kotak
tidak berhasil.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda ✓ sesuai dengan penjelasan
klien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka
beri tanda 4 pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien
pernah sebagai pelaku dan korban dan (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tantang kejadian yang dialami Idien
terkait No 1,2,3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Tanyakan klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda ✓ pada kotak ya dan jika tidak beri tanda ✓ pada
kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa
maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.
Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang
pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang)
yang pernah dialami klien pada masa lalu.

2
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

XII. PEMERIKSAAN FISIK

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, pemapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda ✓ sesuai hasil.
4. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh
klien, bila ada beri tanda ✓ di kotak ya dan bila tidak beri tanda ✓ pada kotak tidak.
5. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang
ada.
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

XIII. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga, contoh:

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan

pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai dan tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang:
1) Status dan posisi klien sebelum dirawat.
2) Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
kelompok),
3) Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan.
c. Peran: Tanyakan;
1) Tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/masyarakat.
2) Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut.
d. Ideal diri: Tanyakan;
1) Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
2) Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat keija,
masyarakat)
3) Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri: Tanyakan;
1) Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c,
2) Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
2
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Hubungan sosial:
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantu an atau sokongan.
b. Tanyakan pada klen keiompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam keiompok dimasya- rakat.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan: Tanyakan tentang,
1) Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang dianut.
2) Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah: Tanyakan,
1) Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan keiompok.
2) Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

XIV. STATUS MENTAL

Beri tanda ✓ pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dan satu:
1. Penampilan (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang
tidak rapih. Misalnya: rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting
tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya: pakaian dalam, dipakai di luar
baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat
(waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi).
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan.
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap,
membisu, apatis dan atau lambat.
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak
ada kaitannya beri tanda ✓ pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Aktivitas motorik (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan.
c. Tik : gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
klien.
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif: kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang- kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan
sebagainya.

2
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.
b. Ketakutan (objek yang ditakuti sudah jelas).
c. Khawatir (objeknya belum jelas).
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
5. Afek (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Datar (tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan).
b. Tumpul (hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat).
c. Labil (emosi yang cepat berubah-ubah).
d. Tidak sesuai (emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada).
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. Interaksi selama wawancara (data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan
observasi perawat/keluarga).
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang (tidak mau menatap lawan bicara).
c. Defensif (selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya).
d. Curiga (menunjukan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain).
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
7. Persepsi.
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien ber-
halusinasi.
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
8. Proses pikir (data diperoleh dari observasi pada saat wawancara)
a. Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan.
b. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi: pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Bloking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi: pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
9. Isi pikir (data didapatkan melalui wawancara)
a. Obsesi: pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha meng-
hilangkannya.
b. Phobia: ketakutan yang phatologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu.
2
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

c. Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang

sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi: perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau
lingkungan.
e. Ide yang terkait: keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan
yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal- hal
yang mustahil/diluar kemampuannya.
g. Waham
1) Agama: keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
2) Somatik: klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
3) Kebesaran: klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan.
4) Curiga: klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
5) Nihilistik: klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal
yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham yang bizar
6) Sisip pikir: klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam
pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan.
7) Siar pikir: klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan
secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
8) Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
10. Tingkat kesadaran (data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara
dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat,
orang) diperoleh melalui wawancara).
a. Bingung: tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar.
c. Stupor: gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang diulang,
anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung yang dipertahankan
dalam waktu lama tetapi klien menyadari semua yang terjadi di lingkungan).
d. Orientasi tempat, waktu, orang jelas.
e. Jelaskan data subjektif dan objektif yang terkait hal-hal diatas.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
11. Memori data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
2
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung (data diperoleh melalui wawancara)
a. Mudah dialihkan : perhaian klien mudah berganti dari satu objek ke objek
lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang
tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapa melakukan penambahan/pengurangan
pada benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan sesuai data.
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi.
Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada
klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum
mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai data.
14. Daya tilik diri (Data diperoleh melalui wawancara) :
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit
(perubahan fisik emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/lingkungan
yang menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan
kondisi saat ini.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai data.

XV.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidak
suka/pantang), dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.
2. BAB/BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
a. Pergi ke WC, menggunakan, dan membersihkan WC.
b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi dan menyikat gigi, cuci
rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot, dan rambut).
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.

2
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

4. Berpakaian
a. Motivasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih, dan mengenakan
pakaian dan alas kaki.
b. Observasi tampilan dan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih, dan
mengenakan pakaian.
5. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang :
a. Lama dan waktu tidur siang/malam.
b. Persiapan sebelum tidur : menyikat gigi, cuci kaki, dan berdoa.
c. Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi/ mcuci muka,
dan menyikat gigi.
6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
a. Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu, dan cara pemberian.
b. Reaksi obat.
7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
a. Apa, bagaimana, kapan, dan kemana perawatan lanjut.
b. Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi, dan
lembaga pelayanan kesehatan).
8. Aktivitas di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam :
a. Merencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan.
b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
c. Mencuci pakaian sendiri.
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.
9. Aktivitas diluar rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam :
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari dalam melakukan perjalanan mandiri
dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum.
b. Aktivitas lain yang dilakukan diluar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos,
dan bank).
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai data.

XVI. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien dan keluarganya. Beri tanda √ pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

XVII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah
yang dimiliki klien diberi uraian spesifik, singkat, dan jelas.

2
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

XVIII. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah.

XIX. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medis klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini baik obat fisik, psikofarmaka, dan terapi lain.

Pada akhir pengkajian tuliskan tempat dan tanggal pengkajian setra tanda tangan dan
nama jelas mahasiswa yang melaksanakan pengkajian.

ANALISA DATA
Pengelompokkan data dilakuakn oleh peserta didik berdasarkan pengkajian yang
dilakukan. Semua data yang dapat menegakkan suatu diagnosa dalam pengkajian harus
dimasukkan dalam kolom analisa data dan semua data dalam analisa data harus ada dalam
pengkajian dengan ketentuan:
1. Tuliskan data subyektif dan obyektif hasil pengkajian yang mendukung masalah
(sesuai dengan batasan karakteristik) pada kolom data.
2. Tuliskan masalah keperawatan yang sesuai dengan data dukung pada kolom masalah

POHON MASALAH
Pohon masalah merupakan pola pikir terjadinya suatu masalah pada klien. Pohon masalah
menggambarkan sebab akibat berdasarkan pengkajian kebutuhan dan masalah klien.
Langkah-langkah membuat pohon masalah adalah
1. Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subyektif
(keluhan utama) dan obyektif (data-data mayor).
2. Identifikasi penyebab dari masalah utama
3. Identifikasi akibat dari masalah utama
4. Identifikasi lebih lanjut juga dapat dilakukan untuk penyebab dari penyebab masalah
utama dan seterusnya.
5. Identifikasi lebih lanjut juga dapat dilakukan untuk akibat dari akibat masalah utama
dan seterusnya

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan dapat berupa diagnosis problem focus (aktual), diagnosis risiko,
maupun diagnosis promosi kesehatan. Diagnosis didokumentasikan dengan urutan prioritas
masalah yang dapat ditetapkan dengan cara:
1. Masalah yang mengancam hidup pasien atau orang lain
2. Maslaah yang dominan
3. Masalah here and now

RENCANA PERAWATAN
1. Rencana tindakan keperawatan mengacu pada renpra baku mengenai 5 masalah
keperawatan besar (halusinasi, isolasi sosial, harga diri rendah, risiko perilaku
kekerasan, dan defisit perawatan diri)
2. Tuliskan nama pasien, nomor rekam medis, dan nama ruang perawatan klien

2
 M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J

Contoh:

Diagnosa Perencanaan
No Tgl Tujuan (TUM/TUK) Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
Keperawatan
Gangguan TUM : 1.2 Ekspresi wajah 1.1.2 Bina hubungan saling
persepsi sensori: Klien tidak mencederai bersahabat, percaya dengan
halusinasi diri sendiri, orang lain, menunjukkan rasa mengemukakan prinsip
dengar dan lingkungan. senang, ada kontak komunikasi terapeutik :
(auditori) mata, mau ber-jabat d.Sapa klien dengan
TUK : tangan, mau ramah baik verbal
K menye-butkan ataupun non verbal
lien dapat membina nama, mau menja-wab e. Perkenalkan diri dengan
hubungan saling salam, klien mau du- sopan,
percaya duk berdampingan f. Tanyakan nama
dengan lengkap klien dan nama
perawat, mau panggilan yang disukai
mengutara-kan masalah klien
yang dihadapinya.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama Pasien : (Tuliskan nama pasien) Ruangan : (tuliskan nama ruang rawat)
No RM : (tuliskan nomor rekam medis klien)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

Tanggal: (tuliskan tanggal pelaksanaan) S: (hasil evaluasi/respon subyektif pasien sesuai
Data (dapat lebih dari 1 data fokus untuk diagnosis) tindakan)
Diagnosis Keperawatan: O: (hasil evaluasi/respon obyektif pasien sesuai
1. ……………………………………………………. tindakan)
2...................................................................................dst A: (hasil analisis pencapaian tujuan khusus, apakah
(sesuai data) secara mandiri, dengan bantuan, atau belum
Tindakan keperawatan: (sesuai diagnosis) mampu)
1. ……………………………………………………. P: (uraikan tindakan yang harus dilakukan pasien)
2...................................................................................dst
Rencana Tindak Lanjut: Tanda tangan
(tindakan/SP yang akan datang dilakukan oleh perawat) Nama jelas

contoh:
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama Pasien : Ruangan :

No RM :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

3
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J
Tanggal:
Data : mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap
1. Pasien mengatakan masih mendengar suara yang
menyuruhnya memukul, frekuensi 5 kali sehari,
terutama pada malam hari saat menjelang tidur, yang
dilakukannya adalah menghardik, hasilnya suara
hilang.
2. Latihan menghardik dan minum obat telah dilakukan
sesuai jadwal
Diagnosis Keperawatan:
S: Pasien mengatakan senang diajarkan cara
dengan orang lain
O: Pasien mampu memeragakan cara bercakap-cakap
dengan perawat saat halusinasi muncul
A: Pasien mengenal cara mengontrol halusinasi dengan
cara bercakap-cakap dengan orang lain
P: 1. Anjurkan bercakap-cakap dengan perawat saat
3
M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J
1. Gangguan sensori persepsi halusinasi: Pendengaran halusinasi muncul dan minum obat sesuai jadwal
2. Anjurkan berlatih menghardik, dan bercakap-
Tindakan keperawatan cakap sesuai jadwal
1. Evaluasi jadwal latihan menghardik dan minum obat
2. Latih mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain Perawat
3. Bantu pasien memasukkan jadwal bercakap-cakap Rohaya
dengan orang lain ke dalam jadwal kegiatan

Rencana Tindak Lanjut:

Latih pasien mengontrol halusinasi dengan cara
melakukan kegiatan terjadwal tanggal 29 Oktober 2018
pukul 10.00 di teras ruang Mawar

3
 M o du l P r a k t i k u m M a t a K u l i a h K e p e r a w a t a n J i wa

DAFTAR PUSTAKA

1. Azizah L. M (2011). Keperawatan jiwa: Aplikasi praktik klinik. Graha Ilmu.

Yogyakarta
2. Direja A. H.S (2011). Buku ajar asuhan keperawatan jiwa. Nuha Medika. Yogyakarta
3. Keliat BA.(1998) Keperawatan Kesehatan Jiwa
4. Keliat B A, et al (2020). Asuhan keperawatan jiwa. EGC. Jakarta
5. Riyadi S & Purwanto T, (2009). Asuhan keperawatan jiwa. Graha Ilmu. Yogyakarta
6. Stuart G.W, (2013). Buku saku keperawatan jiwa. Edisi 5. EGC. Jakarta