TARGET KOMPETENSI

Stase/Unit : Keperawatan Maternitas ANC

Preseptee :
Preseptor :

No Kompetensi Target TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD

minima CI CI CI CI CI CI CI
l
1 Melaksanakan 3
pengkajian ibu hamil

2 Mengukur tinggi fundus 3

uteri dan menghitung
perkiraan berat janin

3 Menghitung usia 3
kehamilan

4 Pemeriksaan leopold 3

5 Pemeriksaan DJJ 3

6 Melakukan Pendidikan 5
Kesehatan

7 Penatalaksanaan pada 1
perdarahan antenatal
(penanganan abortus,
plasenta previa, solusio
plasenta, trauma
kehamilan, dll)

8. Penatalaksanaan 1
kegawatdaruratan
pasien dengan
Preeklampsia/
eklampsia
 DAFTAR KOMPETENSI

Stase/Unit : Keperawatan Maternitas INC

Preseptee :
Preseptor :

No Kompetensi Target TTD TTD TTD TTD TTD

minimal CI CI CI CI CI
1 Melakukan anamnesa intranatal 3

2 Melakukan pemeriksaan dalam 1

(pembukaan serviks dan penurunan
bagian terdepan janin)

3 Observasi kontraksi uterus 3

4 Melakukan observasi DJJ 3

5 Manajemen nyeri Persalinan 3

6 Mengisi partograf 1

7 Menolong persalinan normal 1

8 Penatalaksanaan pasien bersalin 1

dengan asma, anemia, hepatitis, HIV
AIDS, dll.

9 Menghitung nilai APGAR bayi 3

10 Melakukan pemeriksaan fisik bayi baru 3

lahir

11 Mencegah hipotermi 3

12 Merawat tali Pusat 3

13 Memfasilitasi bonding & attachment 3

dini

14 Memberikan antibiotic salep mata 3

15 Memberikan injeksi vitamin K di paha 3
kiri

16 Memberikan injeksi Hepatitis di paha 3

kanan

17 Penatalaksanaan bayi baru lahir 1

dengan ibu menderita hepatitis dan
HIV AIDS.

DAFTAR KOMPETENSI
Stase/Unit : Keperawatan Maternitas PNC
Preseptee :
Preseptor :

No Kompetensi Target TTD TTD TTD TTD TTD

minimal CI CI CI CI CI
1 Melakukan pemeriksaan umum nifas 3

2 Melakukan perawatan payudara 3

(pemijatan payudara di bagian
depan)

3 Melakukan masase punggung (pijat

oksitosin) untuk memperlancar ASI

4 Membantu persiapan tindakan SC 3

5 Melakukan rawat luka post 3

episiotomy dan post SC

6 Manajemen laktasi 3

7 Memandikan bayi dan merawat tali

pusat

8 Merawat ibu post partum patologis 3

9 Memberikan pendidikan kesehatan 3

10 Penatalaksanaan pasien dengan 1

HPP, infeksi post partum

DAFTAR KOMPETENSI

Stase/Unit : Keperawatan Maternitas/ GSR

Preseptee :
Preseptor :

No Kompetensi Target TTD TTD TTD TTD TTD

minimal CI CI CI CI CI
1 Melakukan anamnesa ginekologi 3

2 Membantu persiapan tindakan 3

ginekologi

3 Membantu persiapan pemberian 3

kemoterapi

4 Memberikan transfusi darah 3

5 Manajemen nyeri 3

DAFTAR DISKUSI

Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

 FORM PENILAIAN LONG CASE

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Penilaian ketrampilan Skor Skor yang
Maksimal diberikan
1 Menyusun pengkajian data dasar 15
lengkap
- Menggunakan komunikasi efektif baik dengan
pasien/keluarganya, atau tenaga kesehatan yang
lainnya.
- Membuat prioritas sesuai dengan kebutuhan/kondisi
pasien
- Menggunakan teknik atau instrument pengkajian yang
sesuai
- Memasukkan data subjektif dan objektif yang sesuai
dengan kondisi pasien (fisiologis, psikososial,
perkembangan, budaya, dan spiritual)

2 Menegakkan diagnosa 10
keperawatan
- Menyusun diagnosa keperawatan sesuai dengan hasil
pengkajian
- Melakukan validasi melalui komunikasi yang efektif
dengan pihak-pihak yang terkait (pasien/keluarganya,
dan tenaga kesehatan yang lain)
- Menyusun diagnosa keperawatan sesuai dengan
terminologi dalam NANDA

3 Menyusun prioritas keperawatan 5

- Menyusun prioritas berdasarkan kebutuhan atau kondisi
pasien yang berdasarkan pada landasan teori

4 Menyusun perencanaan 10
- Merumuskan tujuan
1. Spesifik
2. Dapat diukur
3. Dapat dicapai
4. Relevan
5. Batas waktu
- Sasaran dan tujuan diarahkan pada pencapaian
kemandirian
- Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang sesuai
5 Implementasi 20
- Memperhatikan aspek keselamatan pasien (patient
safety)
- Teliti, hati-hati dan sistematis
- Menunjukkan konsistensi dan sesuai dengan perencanaan
keperawatan beserta hasil yang diharapkan
- Mengkomunikasikan tindakan keperawatan dengan
pasien/keluarganya sebelum implementasi
- Sesuai dengan evidence-based practice
- Menunjukkan kompetensi dalam melakukan ketrampilan
keperawatan dan sesuai dengan seting praktek

6 Evaluasi 10
- Mencatat respon pasien terhadap tindakan keperawatan
yang telah diberikan
- Didasarkan pada ketercapaian outcome yang diharapkan
- Digunakan untuk memperbaiki diagnosa, perencanaan, dan
outcome sesuai kebutuhan

7 Responsi 20
- Kemampuan analisis dan critical thinking
- Penguasaan kasus
- Kemampuan argumentasi

8 Perilaku profesional sebagai ners muda 10

Total 100

......................................................

Pembimbing Akademik

(...................................................)
 FORM PENILAIAN LONG CASE

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Penilaian ketrampilan Skor Skor yang
Maksimal diberikan
1 Menyusun pengkajian data dasar 15
lengkap
- Menggunakan komunikasi efektif baik dengan
pasien/keluarganya, atau tenaga kesehatan yang lainnya.
- Membuat prioritas sesuai dengan kebutuhan/kondisi
pasien
- Menggunakan teknik atau instrument pengkajian yang
sesuai
- Memasukkan data subjektif dan objektif yang sesuai
dengan kondisi pasien (fisiologis, psikososial,
perkembangan, budaya, dan spiritual)
2 Menegakkan diagnosa 10
keperawatan
- Menyusun diagnosa keperawatan sesuai dengan hasil
pengkajian
- Melakukan validasi melalui komunikasi yang efektif
dengan pihak-pihak yang terkait (pasien/keluarganya, dan
tenaga kesehatan yang lain)
- Menyusun diagnosa keperawatan sesuai dengan
terminologi dalam NANDA
3 Menyusun prioritas keperawatan 5
- Menyusun prioritas berdasarkan kebutuhan atau kondisi
pasien yang berdasarkan pada landasan teori
4 Menyusun perencanaan 10
- Merumuskan tujuan
1. Spesifik
2. Dapat diukur
3. Dapat dicapai
4. Relevan
5. Batas waktu
- Sasaran dan tujuan diarahkan pada pencapaian kemandirian
- Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang sesuai
5 Implementasi 20
- Memperhatikan aspek keselamatan pasien (patient safety)
- Teliti, hati-hati dan sistematis
- Menunjukkan konsistensi dan sesuai dengan perencanaan
keperawatan beserta hasil yang diharapkan
- Mengkomunikasikan tindakan keperawatan dengan
pasien/keluarganya sebelum implementasi
- Sesuai dengan evidence-based practice
- Menunjukkan kompetensi dalam melakukan ketrampilan
keperawatan dan sesuai dengan seting praktek
6 Evaluasi 10
- Mencatat respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang
telah diberikan
- Didasarkan pada ketercapaian outcome yang diharapkan
- Digunakan untuk memperbaiki diagnosa, perencanaan, dan
outcome sesuai kebutuhan
7 Responsi 20
- Kemampuan analisis dan critical thinking
- Penguasaan kasus
- Kemampuan argumentasi
8 Perilaku profesional sebagai ners muda 10
Total 100

Pembimbing Klinik

(...................................................)
 SEMINAR KELOMPOK
(PRESJUR DAN PRESUS)

Stase : Preseptee :
Periode : Preseptor :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan proses seminar 20

a. Penggunaan media’
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
2 Presentasi 25
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan

3 Substansi materi/makalah 40
a. Topik menarik, sesuai dengan trend dan issue
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan

4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 10

5 Kerjasama dalam kelompok 5

Total 100

Tanda tangan preseptor

 PENILAIAN KEGIATAN PENYULUHAN

Stase : Preseptee :
Periode : Preseptor :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan proses seminar 20

a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP/SATPEL
c. Penggunaan media
2 Presentasi 30
a. Melakukan pendekatan secara tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian:
1) Penggunaan bahasa
 Tepat dan benar
 Sistematis
 Mudah dimengerti
2) Penggunaan alat peraga
3) Asertif selama penyuluhan
4) Mampu membangkitkan minat/motivasi peserta
penyuluhan
5) Tidak kaku (luwes)

3 Evaluasi 50
a. Peserta kooperatif selama penyuluhan
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk melaksanakan
d. Mengajukan pertanyaan sesuai materi penyuluhan

4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 20

Total 100

Tanda tangan preseptor

 PENILAIAN KEGIATAN PENYULUHAN

Stase : Preseptee :
Periode : Preseptor :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan proses seminar 20

a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP/SATPEL
c. Penggunaan media
2 Presentasi 30
a. Melakukan pendekatan secara tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian:
1) Penggunaan bahasa
 Tepat dan benar
 Sistematis
 Mudah dimengerti
2) Penggunaan alat peraga
3) Asertif selama penyuluhan
4) Mampu membangkitkan minat/motivasi peserta
penyuluhan
5) Tidak kaku (luwes)

3 Evaluasi 50
a. Peserta kooperatif selama penyuluhan
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk melaksanakan
d. Mengajukan pertanyaan sesuai materi penyuluhan

4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 20

Total 100

Tanda tangan preseptor

 Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Preseptee : ……………………………….Ruangan/Kamar :ANC

NIM : ……………………………….Kasus: …………………….
Judul :……………………………………………………………………

Nilai
Bobot Skore (S)
No Komponen Kegiatan (BxS)
(B)
1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1. Kelengkapan patoflodiagram dan pemeriksaan
I 2,5
penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
Perencanaan Keperawatan Dan Laporan
Perkembangan
3.Pengkajian
a. Mengumpulkan riwayat
II keperawatan 2
b. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan fisik
c. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan penunjang
4.Diagnosa Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah yang
1,5
potensial dan aktual
b. Menetapkan prioritas
5.Rencana Tindakan
a. Menetapkan tujuan yang
realistic
1,5
b. Membuat rencana
tindakan sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang dan rasional tindakan
6.Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai
1,5
dengan rencana tindakan
b. Membuat pendokumentasian secara benar
7.Evaluasi
a. Melakukan evaluasi setiap hari :
SOAP 1
b. Memodifikasi rencana sesuai
evaluasi

Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Akademik Dan Tanda Tangan

Total Nilai
 Np = ---------------- x 100
Total Score (40)

Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Preseptee : ……………………………….Ruangan/Kamar :ANC

NIM : ……………………………….Kasus: …………………….
Judul :……………………………………………………………………

Nilai
Bobot Skore (S)
No Komponen Kegiatan (BxS)
(B)
1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1. Kelengkapan patoflodiagram dan
I 2,5
pemeriksaan penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
Perencanaan Keperawatan Dan Laporan
Perkembangan
3.Pengkajian
a. Mengumpulkan riwayat keperawatan
II 2
b. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan
fisik
c. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan
penunjang
4.Diagnosa Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah yang
1,5
potensial dan actual
b. Menetapkan prioritas
5.Rencana Tindakan
a. Menetapkan tujuan yang realistic
b. Membuat rencana tindakan sesuai 1,5
dengan diagnosa keperawatan yang dan
rasional tindakan
6.Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai dengan rencana
1,5
tindakan
b. Membuat pendokumentasian secara
benar
7.Evaluasi
a. Melakukan evaluasi setiap hari : SOAP 1
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi

Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Klinik Dan Tanda Tangan
 Total Nilai
Np = ---------------- x 100
Total Score (40)

Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Preseptee : ……………………………….Ruangan/Kamar :INC

NIM : ……………………………….Kasus: …………………….
Judul : ……………………………………………………………………

Nilai
Bobot Skore (S)
No Komponen Kegiatan (BxS)
(B)
1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1. Kelengkapan patoflodiagram dan
I 2,5
pemeriksaan penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
Perencanaan Keperawatan Dan Laporan
Perkembangan
3. Pengkajian
a. Mengumpulkan riwayat
II keperawatan 2
b. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan fisik
c. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan penunjang
4.Diagnosa Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah yang
1,5
potensial dan aktual
b. Menetapkan prioritas
5.Rencana Tindakan
a. Menetapkan tujuan yang realistic
b. Membuat rencana tindakan sesuai 1,5
dengan diagnosa keperawatan yang dan
rasional tindakan
6.Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Melaksanakan tindakan keperawatan
sesuai dengan rencana tindakan 1,5
b. Membuat pendokumentasian secara
benar
7.Evaluasi
a. Melakukan evaluasi setiap hari : SOAP 1
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi

Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Akademik Dan Tanda Tangan
 Total Nilai
Np = ---------------- x 100
Total Score (40)

Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Preseptee : ……………………………….Ruangan/Kamar :INC

NIM : ……………………………….Kasus: …………………….
Judul : ……………………………………………………………………

Nilai
Bobot Skore (S)
No Komponen Kegiatan (BxS)
(B)
1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1. Kelengkapan patoflodiagram dan
I 2,5
pemeriksaan penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
Perencanaan Keperawatan Dan Laporan
Perkembangan
3. Pengkajian
a. Mengumpulkan riwayat keperawatan
II 2
b. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan
fisik
c. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan
penunjang
4.Diagnosa Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah yang
1,5
potensial dan actual
b. Menetapkan prioritas
5.Rencana Tindakan
a. Menetapkan tujuan yang realistic
b. Membuat rencana tindakan sesuai 1,5
dengan diagnosa keperawatan yang
dan rasional tindakan
6.Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Melaksanakan tindakan keperawatan
sesuai dengan rencana tindakan 1,5
b. Membuat pendokumentasian secara
benar
7.Evaluasi
a. Melakukan evaluasi setiap hari : SOAP 1
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi

Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Klinik Dan Tanda Tangan
 Total Nilai
Np = ---------------- x 100
Total Score (40)

Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Preseptee : ……………………………….Ruangan/Kamar :PNC

NIM : ……………………………….Kasus: …………………….
Judul : ……………………………………………………………………

Nilai
Bobot Skore (S)
No Komponen Kegiatan (BxS)
(B)
1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1. Kelengkapan patoflodiagram dan
I 2,5
pemeriksaan penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
Perencanaan Keperawatan Dan Laporan
Perkembangan
3. Pengkajian
a. Mengumpulkan riwayat
II keperawatan 2
b. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan fisik
c. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan penunjang
4. Diagnosa Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah yang
1,5
potensial dan aktual
b. Menetapkan prioritas
5. Rencana Tindakan
a. Menetapkan tujuan yang
realistic
b. Membuat rencana 1,5
tindakan sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang dan rasional
tindakan
6. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Melaksanakan tindakan keperawatan
sesuai dengan rencana tindakan 1,5
b. Membuat pendokumentasian secara
benar
7. Evaluasi
a. Melakukan evaluasi setiap hari :
SOAP 1
b. Memodifikasi rencana sesuai
evaluasi
10
 Total Nilai

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Akademik Dan Tanda Tangan

Total Nilai
Np = ---------------- x 100
Total Score (40)

Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Preseptee : ……………………………….Ruangan/Kamar :PNC

NIM : ……………………………….Kasus: …………………….
Judul : ……………………………………………………………………

Nilai
Bobot Skore (S)
No Komponen Kegiatan (BxS)
(B)
1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1. Kelengkapan patoflodiagram dan
I 2,5
pemeriksaan penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
Perencanaan Keperawatan Dan Laporan
Perkembangan
3. Pengkajian
a. Mengumpulkan riwayat
II keperawatan 2
b. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan fisik
c. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan penunjang
4. Diagnosa Keperawatan
a. Mengidentifikasi
1,5
masalah yang potensial dan aktual
b. Menetapkan prioritas
5. Rencana Tindakan
a. Menetapkan tujuan yang
realistic
b. Membuat rencana 1,5
tindakan sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang dan rasional
tindakan
6. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Melaksanakan tindakan keperawatan
sesuai dengan rencana tindakan 1,5
b. Membuat pendokumentasian secara
benar
 7. Evaluasi
a. Melakukan evaluasi setiap hari :
SOAP 1
b. Memodifikasi rencana sesuai
evaluasi

Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Akademik Dan Tanda Tangan

Total Nilai
Np = ---------------- x 100
Total Score (40)

Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Preseptee : ……………………………….Ruangan/Kamar :Bayi

NIM : ……………………………….Kasus: …………………….
Judul : ……………………………………………………………………

Nilai
Bobot Skore (S)
No Komponen Kegiatan (BxS)
(B)
1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1. Kelengkapan patoflodiagram dan
I 2,5
pemeriksaan penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
Perencanaan Keperawatan Dan Laporan
Perkembangan
3. Pengkajian
a. Mengumpulkan riwayat keperawatan
II 2
b. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan
fisik
c. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan
penunjang
4. Diagnosa Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah yang
1,5
potensial dan aktual
b. Menetapkan prioritas
5. Rencana Tindakan
a. Menetapkan tujuan yang realistic
b. Membuat rencana tindakan sesuai 1,5
dengan diagnosa keperawatan yang dan
rasional tindakan
6. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 1,5
a. Melaksanakan tindakan
 keperawatan sesuai dengan rencana
tindakan
b. Membuat pendokumentasian secara
benar
7. Evaluasi
a. Melakukan evaluasi setiap hari : SOAP 1
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi

Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Akademik Dan Tanda Tangan

Total Nilai
Np = ---------------- x 100
Total Score (40)

Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama : ……………………………….Ruangan/Kamar :Bayi

NIM : ……………………………….Kasus: …………………….
Judul : ……………………………………………………………………

Nilai
Bobot Skore (S)
No Komponen Kegiatan (BxS)
(B)
1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1. Kelengkapan patoflodiagram dan
I 2,5
pemeriksaan penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
Perencanaan Keperawatan Dan Laporan
Perkembangan
3. Pengkajian
a. Mengumpulkan riwayat keperawatan
II 2
b. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan
fisik
c. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan
penunjang
4. Diagnosa Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah yang
1,5
potensial dan aktual
b. Menetapkan prioritas
5. Rencana Tindakan
a. Menetapkan tujuan yang realistic
b. Membuat rencana tindakan sesuai 1,5
dengan diagnosa keperawatan yang dan
rasional tindakan
 6. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai dengan rencana
1,5
tindakan
b. Membuat pendokumentasian secara
benar
7. Evaluasi
a. Melakukan evaluasi setiap hari : SOAP 1
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi

Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Akademik Dan Tanda Tangan

Total Nilai
Np = ---------------- x 100
Total Score (40)

Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Preseptee : ……………………………….Ruangan/Kamar :ginekologi

NIM : ……………………………….Kasus: …………………….
Judul : ……………………………………………………………………

Nilai
Bobot Skore (S)
No Komponen Kegiatan (BxS)
(B)
1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
a. Kelengkapan patoflodiagram dan
I 2,5
pemeriksaan penunjang
b. Kelengkapan diagnosa keperawatan
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Mengumpulkan riwayat keperawatan
II b. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan 2
fisik
c. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan
penunjang
2. Diagnosa Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah yang potensial
1,5
dan aktual
b. Menetapkan prioritas
3. Rencana Tindakan 1,5
a. Menetapkan tujuan yang realistic
b. Membuat rencana tindakan sesuai
dengan diagnosa keperawatan yang
 dan rasional tindakan
4. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Melaksanakan tindakan keperawatan
sesuai dengan rencana tindakan 1,5
b. Membuat pendokumentasian secara
benar
5. Evaluasi
a. Melakukan evaluasi setiap hari : SOAP 1
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi

Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Akademik Dan Tanda Tangan

Total Nilai
Np = ---------------- x 100
Total Score (40)

Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Preseptee : ……………………………….Ruangan/Kamar :ginekologi

NIM : ……………………………….Kasus: …………………….
Judul : ……………………………………………………………………

Nilai
Bobot Skore (S)
No Komponen Kegiatan (BxS)
(B)
1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
a. Kelengkapan patoflodiagram dan
I 2,5
pemeriksaan penunjang
b. Kelengkapan diagnosa keperawatan
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Mengumpulkan riwayat keperawatan
II b. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan 2
fisik
c. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan
penunjang
2. Diagnosa Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah yang potensial
1,5
dan aktual
b. Menetapkan prioritas
3. Rencana Tindakan 1,5
a. Menetapkan tujuan yang realistic
b. Membuat rencana tindakan sesuai
 dengan diagnosa keperawatan yang dan
rasional tindakan
4. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Melaksanakan tindakan keperawatan
sesuai dengan rencana tindakan 1,5
b. Membuat pendokumentasian secara
benar
5. Evaluasi
a. Melakukan evaluasi setiap hari : SOAP 1
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi

Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Akademik Dan Tanda Tangan

Total Nilai
Np = ---------------- x 100
Total Score (40)

FORMAT EVALUASI SIKAP/PERILAKU

Departemen : Preseptee :
Periode : Preseptor :

No Aspek Yang Dinilai Bobo Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5

t
1 Komunikasi 30

a. Menciptakan interaksi dengan pasien /

keluarga dengan penuh percaya diri\
b. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar

2 Keterampilan Dasar 35

a. Melakukan pengkajian (wawancara,

pemeriksaan fisik) dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan terhadap
infeksi
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35

a. Menampilkan sikap baik dan sopang

b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
f. Kedisiplinan dalam memakai atribut
g. Persiapan Nursing Kit dan (Alat Perlindungan
Diri) APD mandiri
h. Tidak menggunakan make-up berlebihan
(rambut palsu, bulu mata palsu, pewarna
rambut, soft lens berwarna, pewarna kuku,
perhiasan berlebihan, bros berlebihan)

Total 100
Tanggal dan Paraf Preseptor